Hemorragia Digestiva Baja

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HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJADIGESTIVA BAJA

PACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, México

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de Treitz ( ángulo duodenoyeyunal).

Gastroenterology Clinics of North Am 2001

• Se define como el sangrado intraluminal producido por una lesión situada distalmente al ligamento de Treitz.

Ligamento de Treitz

• Su etiología incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean suceptibles de producir una hemorragia.

AnatomAnatomíía y Fisiologa y Fisiologííaa

INTESTINO DELGADO

• Organo Absortivo y Secretor

• Area de superficie de absorción de 2 000 000 cm2.

• Función inmunologíca: IgA e IgG

• MotilidadArch Intern Med 1999

INTESTINO DELGADOINTESTINO DELGADO

Irrigación:

Arteria mesentérica superior

Arch Intern Med 1999

INTESTINO GRUESOINTESTINO GRUESO

• Absorción: – área de 900 cm2, – 2.7 ml / min

• Secreción de moco

• Motilidad

•Transporte

•Defecación

•Continencia

INTESTINO GRUESOINTESTINO GRUESO

Irrigación:

•Arteria mesentérica superior

•Arteria mesentérica inferior

CANAL ANALCANAL ANAL

VALVULAS DE VALVULAS DE HOUSTONHOUSTON

COLUMNAS DE COLUMNAS DE MORGAGNIMORGAGNI

HEMORROIDES HEMORROIDES INTERNASINTERNAS

HEMORROIDES HEMORROIDES EXTERNASEXTERNAS

IrrigaciIrrigacióón n

• Arterias hemorroidales media e inferior

IrrigaciIrrigacióónn

Sistema Venoso hemorroidal

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 casos por 100 000 habitantes adultos

• Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años

• La mortalidad varia del 2 al 4%.

ETIOLOGIA EN RELACION CON ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDADLA EDAD

• LACTANTES Y NIÑOS :

– Divertículo de Meckel– Pólipos– Cólitis ulcerosa– Duplicaciones intestinales

ADOLESCENTES Y ADULTOS :ADOLESCENTES Y ADULTOS :

– Divertículo de Meckel– Enfermedad inflamatoria intestinal– Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso– Telangiectasia hereditaria– Cólitis de origen infeccioso– Hemorroides– Ulcera rectal solitaria y fisura anal

HASTA 60 AHASTA 60 AÑÑOSOS

– Enfermedad diverticular

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Pólipos

– Malformaciones arteriovenosas congénitas

MAYORES DE 60 AMAYORES DE 60 AÑÑOS:OS:

– Displasias vasculares

– Diverticulosis

– Carcinoma

– Proctitis radiogena

ORIGEN DE LA HDBORIGEN DE LA HDB

• Causas Mecánicas:– Enfermedad Diverticular

• Causas Sistémicas:– Discrasias sanguíneas– Colagenopatías– Sindrome urémico

• Anomalia congénita:– Diverticulo de Meckel

Causas InflamatoriasCausas Inflamatorias

• Cólitis ulcerosa• Diverticulitis• Enfermedad de Crohn• Tuberculosis intestinal• Enterocolitis por radiación• Enterocolitis infecciosa• Enterocolitis tóxica

Causas NeoplCausas Neopláásicassicas

– Carcinoma– Pólipos:

*Adenomatoso y velloso*Poliposis familiar*Peutz-Jeghers

– Leiomioma– Sarcoma– Lipoma– Metástasis ( melanoma )

Causas VascularesCausas Vasculares

• Hemorroides• Angiodisplasias• Trombosis mesentérica• Telangiectasia hemorrágica• Hemangioma• Fístula aortoduodenal• Aneurisma aórtico

• La hemorragía digestiva baja puede hacerse patente como:

– Rectorragia

– Hematoquecia

– Melena Arch Intern Med 1999

• RECTORRAGIA:

– Emisión de sangre roja brillante por el recto y ano.

Arch Intern Med 1999Gastroenterology Clinics of North Am 2001

• HEMATOQUECIA:

– Emisión de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso.

• MELENA :

– Emisión de sangre en las heces, de color negro alquitranado, pastosa y maloliente.

Arch Intern Med 1999Gastroenterology Clinics of North Am 2001

• Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :

– Velocidad del tránsito intestinal

– Volumen de extravasación sanguínea

– Acción de las bacterias mediante sus sistemas enzimáticos

Postgraduate Medicine 2000

• Formas de presentación :

– Sangrado oculto

– Sangrado lento

– Sangrado rápido

DiagnDiagnóósticostico

• Adecuado interrogatorio

• Exploración física

• Estimación de la perdida sanguínea

• Exámenes de laboratorio

• Interrogatorio :– Historia clínica detallada :

• Episodios anteriores de hemorragía• Caracteristicas macroscópicas de la perdida

sanguínea• Antecedentes de enfermedad grave• Ingesta de AAS y AINE´s

SSííntomas acompantomas acompaññantesantes

– Dolor Abdominal :

• Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.

– Hemorragía sin dolor :

• Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.

SSííntomas acompantomas acompaññantesantes

–Diarrea :–Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.

–Dolor rectal :–Fisuras anales, hemorroides

–Estreñimiento :–Neoplasias

• Exploración física :

– Exploración general completa.

– Sígnos vitales.

– Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.

• Exámenes de laboratorio :

– Biometría hemática completa.– Química sanguínea.– Pruebas de coagulación completas– Pruebas de tipo de sangre y pruebas

cruzadasPostgraduate Medicine 2000

ExExáámenes Instrumentales y de menes Instrumentales y de GabineteGabinete

• ANOSCOPIA :

– Permite la visualización completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas.

Rectosigmoidoscopia rRectosigmoidoscopia ríígida y gida y fibrosigmoidoscopiafibrosigmoidoscopia

• Permite la exploración del recto, la unión rectosigmoidea y colon izquierdo.

Rectosigmoidoscopia rRectosigmoidoscopia ríígida y gida y fibrosigmoidoscopiafibrosigmoidoscopia

Estudios de colon con barioEstudios de colon con bario

• Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluación de un enfermo con hemorragía activa y han pasado a segundo plano.

Estudios de colon con barioEstudios de colon con bario

Ann of Surgery 2000

ColonoscopiaColonoscopia

• La fibrocolonoscopia revolucionó el diagnóstico de las enfermedades del colon, y ahora es el procedimiento de elección en los enfermos con HDB.

• Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragía no sea masiva

ColonoscopiaColonoscopia

• También es una medida terapéutica, mediante el uso de inyección de agentes esclerosantes, electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía, que permite además la toma de biopsias.

Ann of Surgery 2000

AngiografAngiografííaa

• Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado.

• Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.

AngiografAngiografííaa

• Se requiere una pérdida de sangre de 0.5ml/min para localizar el sitio de la hemorragía.

Estudios con radionEstudios con radionúúclidosclidos

• La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración de radiofármacos en hemorragías activas menores.

• Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía, ya que detecta hemorragía de 0.05 ml / min.

Estudios con radionEstudios con radionúúclidosclidos

Eritrocitos marcados con tecnecio-99

• Las dos causas más frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia.

• Las principales causas de hemorragía crónica son hemorroides y neoplasias colónicas.

• La enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel son más comunes en pacientes jovenes.

• En aproximadamente 5 a 10% de todos los enfermos no se encuentra la causa.

Ann of Surgery 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001

DIVERTICULOSISDIVERTICULOSIS

• Los divertículos del colon están formados por protrusiones de la mucosa que atraviesan las paredes musculares del colon.

• El recto no se afecta.• Sigmoides afectado en más del 90%• Colon descendente afectado en casi 50%• Colon transverso en menos del 25%• Colon ascendente aproximadamente en

10%, sin embargo presenta hemorragía más frecuentemente.

HemorragHemorragíía por Diverticulosisa por Diverticulosis

• Clinicamente el paciente refiere :

– Dolor abdominal en cuadrantes bajos– Urgencia para defecar – Expulsión de una gran cantidad de sangre de

color rojo brillante con o sin coágulos o hematoquecia

• En el 60% de los casos la hemorragía cede y no recidiva.

• En un 20% cede y regresa durante la hospitalización.

• Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa, requiriendose angiografía para localizar el sitio de sangrado.

HemorragHemorragíía por Diverticulosisa por Diverticulosis

ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS

• Son un proceso degenerativo vascular también denominado “ectasia vascular“ del colon.

• Se presenta en enfermos de edad avanzada.

Postgraduate Medicine 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001

• Se desconoce el mecánismo de formación.

• Suele localizarse en el colon derecho ( ciego y colon ascendente).

• Son múltiples.Ann of Surgery 2000

• Representan alrededor del 75% de todas las anomalias vasculares en el tubo digestivo.

• Histologicamente se observan lesiones angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatación de venas submucosas, venúlas o capilares y tienen la caracteristica de ser tortuosas.

• El sangrado es de origen venoso, y en ocaciones recurrente.

• Hasta en un 15% de los pacientes la hemorragía es masiva.

• Se puede presentar en forma de hematoquecia, melena o sangre oculta en heces.

POLIPOSPOLIPOS

• Cualquier proyección de tejido desde la superficie de la mucosa en la luz recibe la denominación patológica de POLIPO, independientemente de la forma, tamaño o composición de tejido.

Tipos de PTipos de Póóliposlipos

• Adenomatoso• Hiperplásico• Harmartomatosos• Inflamatorios

Constituyen el 90%

Ann of Surgery 2000

POLIPOSPOLIPOS

• Son poco frecuentes en edades inferiores a los 40 años a excepción de los Sindromes familiares.

• La mayoría se encuentra en la parte izquierda del colon :

» Recto 5 a 10%» Colon descendente y sigmoides 50 al 70%» Colon transverso 10%» Colon ascendente de 10 al 30%

Ann of Surgery 2000

• La hemorragía rectal es el signo más frecuente.

• La gran mayoría de las veces el sangrado es escaso.

• El Dx se establece por procedimientos endoscópicos y la confirmación anatomopatológica se hace mediante la toma de biopsia.

POLIPOSPOLIPOS

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HEMORROIDESHEMORROIDES

• Las hemorroides son la dilatación de todos o parte de los plexos venosos de los rodetes anales y la mucosa subyacente.

• Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o simplemente dar lugar a una hemorragía recurrente.

• Las hemorroides pueden ser externas o internas.

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Hemorroides ExternasHemorroides Externas

• La complicación más frecuente es la TROMBOSIS INTRAVASCULAR.

• La hemorroide trombosada es palpable y produce un dolor intenso.

Hemorroides InternasHemorroides Internas

• La forma más común de presentación es la hemorragía rectal de sangre roja brillante, no suelen ser dolorosas.

• En ocaciones se produce prolapso, estrangulamiento o incluso hacerse irreductibles.

ClasificaciClasificacióón de Hemorroides Internasn de Hemorroides InternasGRADOGRADO DESCRIPCIONDESCRIPCION SINTOMASSINTOMAS

11 SIN PROLAPSO HEMORRAGIA MINIMA

22 PROLAPSO CON REDUCCION ESPONTANEA

HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO

33 PROLAPSO Y REQUIERE REDUCCION MANUAL

44 NO PUEDE SER REDUCIDA

Hemorroides InternasHemorroides Internas

• En la mayoría de los casos la hemorragía es intermitente y autolimitada.

• El tratamiento es conservador :– Dieta con residuo– Laxantes de volumen– Sediluvios– Supositorios lubricantes– Analgésicos

• Métodos de tratamiento alternativo :

– Escleroterapia– Fotocoagulación, electrocoagulación y

criocirugía– Ligadura con ligas de goma– Hemorroidectomía

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DivertDivertíículo de Meckelculo de Meckel

• Es una lesión del intestino delgado distal en la que puede producirse hemorragía, la sangre caracteristicamente roja.

• Resultado de ulceración de la mucosa ileal adyacente a mucosa gástrica ectópica.

• A menudo indolora y usualmente en niños menores de dos años de edad

DivertDivertíículo de Meckelculo de Meckel

• El Dx suele establecerse por arteriografía selectiva o mediante gamagrafía con tecnecio e incluso ocacionalmente sólo mediante laparotomía.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Aproximadamente el 80% de los casos de

HDB ceden espontáneamente, el 25% de estos son recidivantes.

• Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente.

• Determinar si el sangrado está activo o no.

Postgraduate Medicine 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001

• Manejo del estado de choque.

• Monitoreo de :

– PVC– Diuresis– Signos Vitales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Una vez lograda la estabilidad hemodinámica,

se continúa con la terapia específica o incluso cirugía.

• Se valorara la utilización de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un catéter mesentérico.

Ann of Surgery 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001

DR. PETER SAFARDR. PETER SAFAR

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Hemorragia Digestiva Baja

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