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HEPATOCARCINOMA: TERAPIA

LOCOREGIONAL

Juan Manuel Pérez H

MD Radiólogo

Director de Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas

Sección Imagen Corporal - Fundación Cardio Infantil

NO HAY CONFLICTO DE INTERÉS A DECLARAR

HEPATOCARCINOMA: TERAPIA LOCOREGIONAL

OBJETIVOS

Revisar papel de TLR en HCC como puente a TX.

Revisar principios básicos de terapia locoregional en HCC.

Evaluar cómo, cuando y a quién.

HEPATOCARCINOMA

Quinto tumor más frecuente.

Segunda /Tercera causa de muerte.

Factores de riesgo.

Manejo

TERAPIA LOCOREGIONAL EN HEPATOCARCINOMA

TIPOS DE TERAPIA LOCOREGIONAL

CUAL ? COMO ? A QUIEN ?

TLR COMO TERAPIA PUENTE

TIPOS DE TERAPIA LOCOREGIONAL

Percutánea Angiográficas Combinadas

Química

Térmica

Emb Blanda

Deb TACE

ALCOHOL

Más antigua, poco empleada actualmente.

Mecanismo de acción por DHT DNT Lesión endotelio.

QUÍMICA

Percutánea Angiográfica Mixta

RADIOFRECUENCIA

Corriente alterna que agita iones y genera calor.

Depende de: Densidad del tejido.

Conductividad térmica.

Pérdida de Tº por perfusión del tejido

Ampliamente usada.

Necrosis de coagulación.

TÉRMIC

RADIOFRECUENCIA

TÉRMICA

RADIOFRECUENCIA

DESVENTAJAS VENTAJAS

Menor tasa de recidivas.

Mayor Tamaño.

Cauterización en trayecto.

Efecto sifonaje.

Quemaduras Piel.

Anestesia.

TÉRMICA

Zona de ablación irregular

MICROONDAS

Energía electromagnética > 900 MH y 2400 GH.

Interacción con protones de agua.

Necrosis de coagulación.

Cambia carga eléctrica H+ y O- rapidamente por seg.

TÉRMICA

Source: http://www.themarysue.com/how-microwave-oven-works/

TÉRMICA

MICROONDAS ÚLTIMA GENERACIÓN

HCCMETÁSTASIS

TÉRMICA

DESVENTAJAS VENTAJAS

> Tamaño hasta 7 cms.

No hay efecto sifonaje.> Complicaciones.

Anestesia.

MICROONDAS

Menor tiempo.

Costos?.

Tamaño predecible.

CRIOABLACIÓN

La más antigua

Emplea Argón :Temp hasta - 35 Cº.

Lesión membrana celular

Poco usada en hígado.

HCCMETÁSTASIS

TÉRMICA

ELECTROPORACIÓN IRREVERSIBLE

Más novedosa

Altera potenciales eléctricos de la membrana celular

Lesión membrana celular

Pocos resultados en hígado.

HCCMETÁSTASIS

RADIOCIRUGÍA ESTEROTÁXICA CORPORAL

Inicialmente para cerebro

Lesión ADN

Pocos resultados en hígado.

HCCMETÁSTASIS

Múltiples haces de radiación focalizados en un tejido.

EMBOLIZACIÓN BLANDA

NO USA QUIMIOTERAPIA

Oclusión de la ramas terminales de la A Hepática.

Diferentes materiales.

Poco empleada.

QUIMOEMBOLIZACIÓN CONVENCIONAL

T.A.C.E

QUIMIOTERAPIA

Doxorubicina

Mezclar con Lipiodol.

Aumentar la concentración local de Qtx.

EMBOLIZACIÓN

Bloqueo vascular evitar el lavado de Qtx.

Hipoxia.

Preservar tejido hepático no comprometido.

Microesferas cargadas con Doxorubicina 2 en 1

QUIMOEMBOLIZACIÓN MICROESFERAS

CARGADAS QMT DebT.A.C.E

NO emplea Lipiodol

Menos efectos sistémicos con la Qmt

QUIMOEMBOLIZACIÓN MICROESFERAS

CARGADAS QMT DebT.A.C.E

ABSOLUTAS RELATIVAS

Deterioro función Hepática

Encefalopatía

Extensa enfermedad intra hepàtica

Función Hepática limitrofe

Bilirubina >3

Creatinina > 2

Trombosis portal

Obstrucciónón biliar

Coagulopatia

Reacción alérgica

Infección

Society of InterventionalRadiology Standards of Practice Committee.. Quality Improvement Guidelines for Tra

nsarterial Chemoembolization andEmbolization of Hepatic Malignancy. J Vasc Interv Radiol. 2017

RADIO EMBOLIZACIÓN

Radioisotopo.

Dosis hasta de 150Gy.

2 Radioesferas disponibles.

Esferas de vidrio para HCC

Esferas de resina para METS

Requiere angio previo, med nuclear y dispositivo de liberación

COMBINADA

Angiográfica ( T.A.E ó

T.A.C.E óT.A.R.E)

Percutánea (P.E.I ó RFA)

CUAL ? CUANDO ? EN QUIEN?

Alcohol VS RFA

Barcelona Clinic Liver Cancer

Cancer of the Liver Italian Program

Japan Integrated Staging

Chinese University Prognostic Index

Hong Kong Liver Cancer

BARCELONA CLINIC LIVER CANCER

Terminal

Stage D

Advanced

Stage C

Intermediate

Stage B

Stage A

Very Early

Stage 0

Marrero JA et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice

Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018

ABLACIÓN RFA VS CIRUGÍA

CHILD PUGH A. T1 ó T2

Resección más que TLR

Heimbach et al. AASLD Guidelines for the Treatment

of Hepatocellular Carcinoma . Hepatology 2018.

Lesiones menores de 3 cms….. mejor respuesta

Decisión depende de varios factores.

Umer Salati et al. State of the ablation nation: a review of ablative therapies for

cure in the treatment of hepatocellular carcinoma . Fut Oncology 2017.

Pendiente estudios comparando nuevas técnicas.

Microondas

Radiociocirugía estereotaxica corporal

Alcohol PEI VS RFA

iZheng Li et al . Radiofrequency ablation combined with percutaneous ethanol injection for hepatocellular

carcinoma: a systematic review and meta-analysis. International journal of hyperthermia, 2017

Eficacia y Seguridad

Radiofrecuencia VS Microondas

HCCMETÁSTASIS

Progresión Local de Tumor

Respuesta completa

Recurrencia Local

Sobrevida 3 a

Radiofrecuencia Microondas

TASA DE ABLACIÓN

COMPLETA93% 95%

RECURRENCIA LOCAL 5.2 - 20% 3.9- 19%

COMPLICACIONES 2.2% 2.9%

SOBREVIDA68-100% 1 A

24- 78% 4A

70-100% 1 A

24- 78% 4A

Society of abdominal Radiology SAR. Cheang, HIrshboein, Bijan 2016

Complicaciones

Hematomas

Lesión via biliar

Abscesos

Fiebre. Microondas

Dolor Microondas

NO CURATIVAS

QUIMIOEMBOLIZACIÓN

ESTADIO BCLC

Asintomático , T Multinodular sin Invasión vascular ó Mets

Terapia puente a Tx

Downstaging

NO DIFERENCIA entre TACE / deb TACE

COMBINADA

Angiográfica ( T.A.E ó

T.A.C.E óT.A.R.E) +

Percutánea (P.E.I ó RFA)

ABLACIÓN EN TUMORES PRIMARIOS HEPÁTICOS

ABLACIÓN + QUIMIOEMBOLIZACIÓN

Manejo de HCC > 3 cms.

deb TACE y posteriormente RFA.

Estadio hasta tumores de 7 cms.

Terapia puente a Tx

Downstaging

Ablación + Quimioembolización

Wang X(1),et al . Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation Combined with Transcatheter

Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinomas Compared with Radiofrequency Ablation

Alone: A Time-to-Event Meta-Analysis. Korean J Radiol. 2016.

Ablación + Quimioembolización

Wang X(1),et al . Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation Combined with Transcatheter

Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinomas Compared with Radiofrequency Ablation

Alone: A Time-to-Event Meta-Analysis. Korean J Radiol. 2016.

• 100W x 6 mins

• 2 cycles

Quimioembolización + MWA

Cortesía Dr Valenti

MGH Mc Gill University

TERAPIA PUENTE A TRASPLANTE

AASLD recomienda terapia puente en OPTN 2 = CM

Razones

Listas de espera prologadas.

Evitar retiro de lista TX.

Mantener puntos de excepción en MELD.

25 - 38 % en 6 M

Prolonga los tiempos de la lista en espera sin aumentar tasa de exclusión o sobrevida en general post TX

Peiman Habibollahi et al . The Impact of Bridging LRT on Survival in Patients Listed for

Liver Transplantation . Clinical vascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol 2018

Mejor sobrevida en general post Tx T >30 mm

Mejor sobrevida en ptes TLR NO trasplantados

RFA , TACE, Combinada, RE

Sobrevida HCC sin Tx con y sin TRL Sobrevida HCC post Tx y sin Tx

SIN TRASPLANTE

Sobrevida 6.5 años post Tx con y sin TRL

T > 30mm

RFA VS TACE VS RESECCIÓN VS N TTO

TERAPIA LOCO REGIONAL

Feb 2018

SEGUIMIENTO

1 Mes post TRL con RM con medio de contraste

Cada 3 Meses CT / MR con contraste x 1 año

Cada 6 Meses CT / MR con contraste en adelante

Yopp AC, Mansour JC, Beg MS, Arenas J, Trimmer C, Reddick M,

et al.

PARA LLEVARSE A

Existen varias técnicas de TLR disponibles.

Indicación requiere evaluación integral del pte.

Técnica a usar depende de condiciones paciente y preferencia

del operador.

Requiere de un seguimiento juicioso.

Debe ser realizado por personal entrenado.

PARA PENSAR EN ELLO

………….

TLR juega papel pronóstico en la sobrevida HCC.

Se debe cambiar los criterios de inclusión ????

TRL información de la biología del tumor

Debemos de acuerdo a respuesta considerar

o descartar para Trasplante ??

ARTICULO DRA BROWN

ARTICULOS VER

DINAMARCA

NO MEJORRIAEN SOBREVIDOA MEJORIA EN CALIDAD

DE VIDA

GRACIAS !!!!

jmperez@cardioinfantil.org

• INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

• COMPLICACIONES

ALCOHOL

INDICACIÓN

Contra indicación de otras modalidades.

Lesiones menores de 2 cms.

QUÍMICA

INDICACIONES RFA

RADIOFRECUENCIA

INDICACIONES

CHILD A o B.

Estadio Muy Temprano (0) ó Temprano (A).

Estudios de extensión negativos.

Terapia puente a trasplante.

CONTRAINDICAICNOES

RADIOFRECUENCIA

CONTRA INDICACIONES

Lesiones mayores a 3 cms R.

Lesiones centrales A.

Organos cercanos R.

Marcapasos R.

Ascitis R.Coaugulopatía A

HCCMETÁSTASIS

TÉRMICA

HCCMETÁSTASIS

RADIOFRECUENCIA

COMPLICACIONES

Lesión via biliar.

Lesión órgano adyacente

Siembra en trayecto.

HCCMETÁSTASIS

TÉRMICA

Lesión diafragmática.

RADIOFRECUENCIA

COMPLICACIONES

Lesión via biliar.

Lesión órgano adyacente

Siembra en trayecto.

HCCMETÁSTASIS

TÉRMICA

Lesión diafragmática.

TERAPIA LOCO REGIONALHCC

METÁSTASIS

TÉRMICA

1 mes despúes

Cortesía Dr Valenti

MGH Mc Gill University

MICROONDAS

CONTRA INDICACIONES

Lesiones mayores a 3 cms R.

Lesiones centrales A.

Organos cercanos R.

Ascitis R.Coaugulopatía A

HCCMETÁSTASIS

TÉRMICA

COMBINADA

Mejor sobre vida.

Menos recurrencia local.

Tumores de más de 3.5 cms hasta 7 cms.

ABLACIÓN EN TUMORES METASTÁSICOS HEPÁTICOS

HCCMETÁSTASIS

COLORECTAL METS

Cirugía es la prueba de oro para Mets CR

Sobrevida a 5 A. …………….25 - 35%

OS DFS

Mejor. Qx que RFATumores > 3 cms

Tumores < 3 cms Mejor ? Qx que RFA

Weng M et alRadiofrequency ablation versus resection for

colorectal cancer liver metastases: a meta-analysis. PLoS One.

Generalmente compromete solo Hígado.

HCCMETÁSTASIS

COLORECTAL METS < 3CMS

Kim KH et al .Comparative analysis of radiofrequency ablation and surgical resection for

colorectal liver metastases. J Korean Surg Soc. 2011

+- 50% +- 30%

Única

HCCMETÁSTASIS

COLORECTAL METS > 3 CMS

HCCMETÁSTASIS

COLORECTAL METS MÚLTIPLES

HCCMETÁSTASIS

Covey AM, Sofocleous. Radiofrequency ablation as a treatment

strategy for liver metastases from breast cancer. CTSemin Intervent

Radiol. 2008.

Enfermedad avanzada + órganos.

Pobre pronóstico.

Opción cuando no es Qx

HCCMETÁSTASIS

HONG KONG LIVER CANCER

RESPUESTA

COMPLETA

< 3cms >3<5cms >5cms

Livraghi, T et al Hepatocellular Carcinoma: Radio-frequency Ablation of

Medium and Large Lesions, Radiology March 2000 214:3 761-768

COMPLICACIONESMortalidad 0.5%

Morbilidad 0.5 - 7 %

Hematoma subcapsular.

Lesión biliar.

Quemaduras.

Lesión de otros órganos.

Lesión vascular.

Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De Wever I, Michel L.

Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg. 2002

MICROONDAS

Ondas electromagnéticas frecuencias 900kHz.

Rotación de moléculas de agua -------genera calor.

NO hay efecto de sifonaje.

Diferentes equipos - antenas.

PERCUTANEAS ANGIOGRÁFICAS

EVIDENCIA CLÍNICA

Resultados aislados son buenos.

Solo un estudio RC

ARF vs AMO

Faltan nuevos estudios RC.

CRIOABLACION

La más antiguas de las técnicas térmicas.

Poner una aguja y trasmitir frio hasta alcanzar -35ºC .

Disrupción de membrana celular.

Muerte celular.

POCOS estudios validados en humanos.

Equipo sofisticado Nitrógeno líquido y Argón.

Guía ecográfica o CT.

Anestesia general.

ARF VS

CRIOABLACIONRetrospectivo.

41 Pacientes HCC.

Tasa de sobrevida IGUAL.

Tasa de recurrencia local MAYOR.

Complicaciones MAYOR.

Adam R, Hagopian EJet al A comparison of percutaneous cryosurgery and percutaneous

radiofrequency for unresectable hepatic malignancies Arch Surg. 2002

Ventaja Desventaja

Mayor tamaño Mayor morbi - mortalidad

Crioshock

Costos

ELECTROPORACIÓN

IRREVERSIBLE

Novedosa.

Técnica percutanea.

Pulsos muy cortos de alta corriente.

Alteración del potencial électrico de membrana.

Lencioni R, Crocetti L. Local-regional treatment of

hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012

MOdelo experimental cerdo

Lencioni R, Crocetti L. Local-regional treatment of

hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012

DESVENTAJAS

Anestesia General

Arritmias cardiaca

Muy poca experiencia

ANGIOGRÁFICAS

EMBOLIZACIÓN BLANDA T.A.E

QUIMIO - EMBOLIZACIÓN T.A.C.E deb T.A.C.E

RADIO - EMBOLIZACIÓN

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