View
256
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
7/25/2019 Hernias Fisicp
1/22
INTRODUCCIN
La presin intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar
ejercicio muscular enrgico, y puede causar protrusin o hernia de una visera,
generalmente del intestino delgado, por un punto dbil de la pared abdominal. Las
hernias son ms frecuentes en la regin inguinal; se denominan inguinales cuando
estn por arriba del arco crural, y crurales si estn por debajo del mismo. Sin
embargo, puede ocurrir herniacin en otros sitios, especialmente el ombligo o el
diafragma, en el orificio esofgico o en el hiato diafragmtico.
7/25/2019 Hernias Fisicp
2/22
7/25/2019 Hernias Fisicp
3/22
-incarcelacin- en relacin con las hernias; la incarcerada no es nada ms !ue la
!ue no puede reducirse y no significa, como algunos cirujanos pretenden, !ue la
!ue no se reduce est al borde de estrangularse. Las maniobras necesarias para
reducir una visera atrapada en un saco herniario se conocen como tais.
Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en reas en !ue la aponeurosis
y la fascia estn desprovistas del apoyo protector del m+sculo estriado.
ormalmente eisten muchos de estos sitios, pero algunos pueden ad!uirirse por
atrofia muscular o cirug%a. Sin una fuer'a oponente, las reas aponeurticas
desnudas estn sujetas a los estragos de la presin intraabdominal y ceden si se
deterioran o tienen irregularidades anatmicas. )n consecuencia, cabe predecir
!ue los sitios comunes de herniacin son la ingle, el ombligo, la l%nea blanca, la
l%nea semilunar de Spiegel, el diafragma e incisiones !uir+rgicas. tros sitios
similares, pero muy raros, de herniacin son perineo, tringulo lumbar superior de
/rynfelt, tringulo lumbar inferior de 0etit, y los agujeros obturador y citico de la
pelvis.
1lgunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia hasta !ue se les
indica. Las sintomticas producen una gran variedad de molestias inespec%ficas
relacionadas con el contenido del saco y la presin !ue el mismo ejerce en el
tejido vecino. Las molestias !ue causan siempre son ms molestas al final del d%a
y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reducen. Las
inguinales no causan dolor testicular; el dolor inguinal sin una hernia demostrable
por lo general no indica ni anuncia su inicio. (asi todas las hernias se desarrollan
de manera insidiosa, pero algunas, en especial en pacientes con la posibilidad de
una compensacin se precipitan por un acontecimiento muscular for'ado aislado.
Las hernias se diagnostican con facilidad en el eamen f%sico. "e maneracaracter%stica, el saco herniario con su contenido crece y transmite un impulso
palpable cuando el paciente hace un esfuer'o o tose. 0or lo general, durante el
eamen el enfermo debe estar de pie por!ue es imposible palpar con certe'a una
hernia inguinal reducida si esta acostado. Los hidroceles pueden simular una
hernia inguinal irreducible, pero se transiluminan, situacin !ue no ocurre con las
7/25/2019 Hernias Fisicp
4/22
primeras. 1 las hernias no detectables en un eamen f%sico puede comprobarlas el
radilogo mediante sonograf%a, 2(, imgenes de resonancia magntica nuclear y
herniografia; en esta +ltima se inyecta un agente de contraste no irritante en la
cavidad peritoneal. La estrangulacin produce dolor intenso en la hernia seguido
con rapide' de hipersensibilidad, obstruccin intestinal y signos y s%ntomas de
sepsis. )n contraste con una hernia irreducible, la estrangulada no crece ni
transmite un impulso cuando tose el paciente. )st contraindicado reducir una
hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa !ue el contenido del saco es
gangrenoso.
)n general todas las hernias deben repararse a menos !ue el estado local o
sistmico del paciente impida un resultado final seguro. La posible cepcin a esta
norma es una hernia con cuello ancho y un saco superficial !ue se anticipa
crecer con lentitud. Los bragueros y cinturones !uir+rgicos son +tiles en el
tratamiento de hernias pe!ue*as cuando esta contraindicada la cirug%a. Sin
embargo los primeros no deben utili'arse en pacientes con hernias femorales.
HERNIA INGUINAL
1natom%a del conducto inguinal.
)l conducto inguinal tiene 3.45 cm de longitud,
aproimadamente, es una abertura oblicua en la
pared abdominal entre los anillos inguinales interno
y eterno, situado un poco por arriba y paralelo al
arco crural. La pared anterior est formada por la
aponeurosis del oblicuo mayor refor'ado hacia
fuera, por delante del anillo interno, por la insercin de origen del oblicuo menor. )l
techo es constituido por las fibras ar!ueadas del oblicuo menor y el transverso, y
7/25/2019 Hernias Fisicp
5/22
entre estos dos m+sculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor.
)l tendn conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto
detrs del anillo inguinal eterno, pero por delante del tendn se halla la porcin
refleja del arco crural, y por detrs la fascia transversales, !ue forma el resto de la
pared posterior. La fascia transversales limita al conducto hacia abajo al unirse al
arco crural, pero parte de la porcin interna del suelo est formada por la porcin
pect%nea del arco crural o ligamento de /imbernat. 0or el conducto pasan el
cordn espermtico o el ligamento redondo del +tero, !ue llevan consigo
envolturas !ue contin+an las de la pared abdominal; a saber, 6ascia espermtica
interna o t+nica fibrosa, procedente de la fascia transversales en el anillo interno;
fascia cremastrica o t+nica muscular, derivada del tendn conjunto, y fascia
espermtica eterna o t+nica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuo
mayor en el anillo eterno. Incluidos en la fascia cremastrica se encuentran los
fasc%culos del cremster, festoneado sobre el cordn espermtico entre el oblicuo
menor y la espina del pubis; recibe su inervacin de la rama genital del
genitocrural 7L89.
Hernias
La ingle es una de las reas dbiles naturales de la pared abdominal y el sitio ms
com+n de herniacin. 1fecta ambos seos en todas las edades, pero es :5 veces
ms probable !ue los varones pade'can una hernia inguinal; se estima !ue su
frecuencia es de 3, lo !ue determina !ue constituyen un problema econmico
mayor.
La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por
el anillo inguinal eterno, por lo cual la tumefaccin superficial est
invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la
fascia espermtica eterna; puede alcan'ar el escroto. )stas hernias difieren en
cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. La hernia inguinal oblicua
entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal eterna por fuera de los
7/25/2019 Hernias Fisicp
6/22
vasos epigstricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por
delante del cordn espermtico, comparte con este +ltimo las envolturas
aponeurticas. La hernia inguinal directa entra en el conducto por detrs del
cordn espermtico y hacia adentro de la arteria epigstrica, por las fositas
inguinales media o interna; esto es< por fuera o por dentro del cordn fibroso de la
arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas estn cubiertas por aponeurosis
derivada de la fascia transversales e independiente de la fascia espermtica
interna !ue rodea al cordn, pero, por estar hacia fuera del tendn conjunto de
manera !ue sus envolturas, profundamente a la fascia espermtica eterna, son
independientes de las del cordn espermtico.
(on frecuencia no es posible diferenciarlas cl%nicamente y tiene poca importancia
ya !ue se reparan con la misma operacin. )n varones son ms frecuentes las
indirectas por :
7/25/2019 Hernias Fisicp
7/22
)l saco de una hernia indirecta es en
realidad un proceso vaginal
persistente dilatado. 0asa a travs delanillo profundo, se encuentra dentro
del cordn espermtico y sigue el
trayecto indirecto del mismo al
escroto. )n el anillo profundo el saco
ocupa el lado antero eterno del
cordn. (on frecuencia el saco de una
hernia indirecta se acompa*a de grasa
pre peritoneal y se conoce como lipoma del cordn, aun!ue la grasa no es un
tumor. Los lipomas del cordn espermtico pueden simular con eactitud al
primero.
)l saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los test%culos y llena el
lado del escroto e incompleto cuando no sucede. Si el proceso vaginal permanece
abierto por completo, el test%culo se encontrara dentro del saco. )ste tio de hernia
se conoce como hernia congnita o hidrocele comunicante. )s com+n en lactantes
y rara en adultos.
Los rganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y urteres, pueden
desli'arse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su
pared y son susceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. )stas hernias por
desli'amiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles.
Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a travs del piso del conducto
inguinal, es decir, el tringulo de =esselbach; salen directamente y los reprime la
aponeurosis del m+sculo oblicuo mayor. Solo rara ve' crecen lo bastante para
for'ar una v%a a travs del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias
directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto inguinal; las
discretas, menos comunes, tienen orificios pe!ue*os y sacos de forma diverticular.
7/25/2019 Hernias Fisicp
8/22
Las hernias inguinales directas tambin se originan laterales a los vasos
epigstricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a
travs de desli'amientos por 'onas de atrofia musculo adiposa de los m+sculos
!ue obturan el anillo profundo. )stos tipos de hernia inguinal directa son raros y
por lo general se denominan errneamente indirecta etra funicular e indirecta
intersticial, respectivamente. o siguen el cordn espermtico y crecen
interparietalmente. Los vasos epigstricos inferiores no son un l%mite anatmico
propiamente dicho !ue diferencia en todos los casos una hernia directa de una
indirecta, como piensan algunos cirujanos. )s com+n !ue la vejiga sea un
componente por desli'amiento del saco de una hernia directa.
Las hernias inguinales pueden ser congnitas o ad!uiridas, y en ambas suele
haber un antecedente familiar positivo. )n consecuencia, la mayor parte de ellas
retransmite genticamente. 2odas las indirectas son congnitas y resultan de la
persistencia del proceso vaginal con el !ue nace el paciente. )n >? de recin
nacidos y 5? de ni*os de un a*o se encuentra persistencia del proceso vaginal.
Su cierre contin+a hasta los : a*os de edad. La frecuencia de persistencia del
proceso vaginal en adultos es del :?. )l tener la posibilidad de una hernia no
significa !ue se desarrollar. "eben eistir otros factores !ue originen la
incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio
miopect%neo. La postura erecta de hombre promueve la herniacin al estirar y
eponer la ingle y, cuando eiste una hernia, permitir !ue los intestinos caigan por
gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniacin. Las
insuficiencias congnitas o ad!uiridas de los m+sculos oblicuos internos del
abdomen en la ingle eponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a
los estragos de la presin intraabdominal. La destruccin del tejido conjuntivo !ue
resulta del esfuer'o f%sico de la presin intraabdominal, el taba!uismo, la edad,enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistmicas reducen la fuer'a de la
aponeurosis y la fascia transversales. Se han demostrado en las estructuras de
tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elsticas y
alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo de la colgena. )n
ocasiones son importantes diversos elementos. La distensin abdominal y el
7/25/2019 Hernias Fisicp
9/22
aumento constante de la presin intraabdominal por ascitis y dilisis peritoneal
pueden da*ar el orificio miopect%neo y originar la dilatacin de un proceso vaginal
persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones
sedentarios y f%sicamente activos. La actividad f%sica enrgica no es una causa por
s% misma de herniacin inguinal, aun!ue un esfuer'o intenso puede agravar
factores predisponentes y precipitarla.
Hernias crurales
Anato!a"
)l arco crural es conveo hacia abajo y tendido sobre
el psoasil%aco, el pect%neo, los vasos femorales y el
nervio crural, se contin+a con la aponeurosis del
muslo. =acia fuera, la cara superior presenta un canal
profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma
el suelo del conducto inguinal, conduce el cordn
espermtico y se epande a la cresta pect%nea del
pubis en una prolongacin triangular casi hori'ontal
llamada porcin pect%nea del arco crural o ligamento
lacunar de /imbernat; el vrtice de este tringulo es
la espina del pubis y la base, cncava, forma el borde
interno del anillo crural, prolongndose hacia la cresta pect%nea como el ligamento
pect%neo de (ooper, formacin resistente. "esde la porcin medial de la cresta
pect%nea, algunas fibras, a menudo mal desarrolladas, se etienden hacia arriba y
adentro por detrs del cordn espermtico y se entrela'an en la l%nea alba; esta
formacin se denomina porcin refleja del arco crural.
)l anillo inguinal eterno es un espacio triangular entre las inserciones del oblicuo
mayor en la s%nfisis p+bica y la espina del pubis, inserciones !ue forman
respectivamente el pilar interno o superior, delgado y aplanado, y el pilar eterno o
inferior, fuerte y curvo. "esde su base en la cresta del pubis, el tringulo se
7/25/2019 Hernias Fisicp
10/22
etiende hacia arriba y afuera en la longitud aproimada de :.5 cm; forma el
orificio eterno del conducto inguinal, por el !ue pasan el cordn espermtico en el
hombre y el ligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo estn unidos
cerca del vrtice por fibras arciformes. )l anillo inguinal eterno puede palparse en
el sujeto vivo invaginando con el dedo el escroto y siguiendo el cordn
espermtico, pero sus bordes no se identifican fcilmente por la diseccin
mientras no se liberen de la fascia espermtica eterna o t+nica celular del cordn
espermtico, hoja delgada !ue se prolonga desde los pilares y rodea al cordn
espermtico.
0or detrs del arco crural y por delante del psoasil%aco y del origen del pect%neo, la
fascia de revestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un
divert%culo llamado vaina de los vasos femorales o conducto crural. 2iene la forma
de t+nel aplanado !ue abarca una etensin de 3.45 cm, profundamente en
relacin con la fascia lata del muslo; termina unindose a las paredes de los vasos
y se divide en tres compartimientos. )l compartimiento eterno da paso a la arteri
a femoral y la rama crural del nervio genitocrural, !ue atraviesa la pared eterna;
el compartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno
cnico, llamado infund%bulo crural, est ocupado por tejido conjuntivo lao, un
ganglio linftico y abundantes vasos linfticos. La pared anterior de la vaina
femoral es atravesada por la safena interna y por vasos linfticos.
)l anillo crural, el etremo superior ovalado del conducto crural, est situado entre
la vena femoral y la base curva de la porcin pect%nea del arco crural; la porcin
no ocupada del anillo es cerrada por el septum crural, condensacin del tejido
etra peritoneal !ue contiene un ganglio linftico y es cru'ada por muchos vasos
linfticos. )l peritoneo suprayacente puede evaginarse por el anillo y formar el
saco de una hernia crural, llevando consigo una envoltura del septum crural. )sta
clase de hernia puede ser pe!ue*a y circunscrita al infund%bulo crural; en
ocasiones distiende ela pared anterior de la vaina femoral y puede presentarse por
el orificio de la safena interna o fosa oval en la fascia lata, evaginando la fosita
cruciformes !ue cierra este orificio. $na ve' !ue ha llegado al tejido subcutneo
7/25/2019 Hernias Fisicp
11/22
lao, la hernia puede etenderse hacia arriba por delante del arco crural. )n las
mujeres, el anillo crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es
ms frecuente.
Hernia Crural
)l orificio crural est limitado por arriba por la
arcada crural, abajo por el ligamento de
(ooper, por dentro por el ligamento de
/imbernat y por fuera por la cintilla
ileopectinea, si bien la 'ona de mayor
desli'amiento est limitada por la vena
femoral.
Las hernias pueden ser pre vascular,
intervascular, etravascular, pero lo ms
com+n es !ue salgan por dentro de la vena
femoral. 2ambin eisten las hernias del
ligamento de /imbernat, hernia crural
pectinea o de (loc@et, hernia de Aeclard, la
!ue sale por el orificio de Safena interna. Las
v%sceras se dirigen hacia el tringulo de
Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis !ue constituir%a el
orificio eterno.
La hernia crural tiene escasa sintomatolog%a, rara ve' produce dolor y lo hace por
fraccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un
orificio r%gido, !ue compromete la circulacin arterial. 0uede estar ocupada por
epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera !ue la tornan
irreductible.
"iagnstico diferencial< (on adenitis por criptitis, o intertrigo mictico, o papilitis,
adenopat%a neoplsica de origen ginecolgico, anal o rectal.
7/25/2019 Hernias Fisicp
12/22
0uede dar sintomatolog%a de oclusin intestinal, con dolores abdominales altos y si
el mdico no eamina la 'ona herni gena puede ser interpretado como otra
patolog%a y no hacerse el diagnstico correcto.
Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero
en realidad son una forma de herniacin inguinal directa. )n general son raras y
en varones ecepcionales. curren en ocasiones en mujeres, en especial de edad
avan'ada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. )l 8? de mujeres y
el 5? de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la
desarrollarn. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa
irreducible del tama*o aproimado de una nue' en la base interna del tringulo
femoral de Scarpa. 1l parecer no se reducen, aun!ue el saco puede estar vac%o
por la grasa y ganglios linfticos del conducto femoral !ue rodean el saco. $n
ganglio linftico crecido aislado o un !uiste sinivial pueden simular eactamente
una hernia femoral. )s posible !ue las reducibles, raras, se confundan con una
varice safena.
Las hernias femorales tipo #ichter estranguladas son relativamente frecuentes y
conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnstico siempre se
retrasa por!ue se presentan sin obstruccin intestinal y con manifestaciones
locales m%nimas hasta !ue se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado.
$n soplo sobre la vena femoral indica !ue la hernia femoral adyacente est
incarcerada o estrangulada por!ue la hernia implacable comprime la vena. Son el
doble de frecuentes en el lado derecho. )llo se atribuye al taponamiento del
conducto femoral i'!uierdo por el colon sigmoide.
1natom%a "e La =ernia
Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a travs de un
defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. )l conducto femoral
contiene uno o dos ganglios linfticos, de los cuales al mayor lo denominan de
(lo!uet los franceses y de #osenmBller los alemanes. )stas estructuras se
7/25/2019 Hernias Fisicp
13/22
epulsan del conducto femoral por una protrusin peritoneal y con frecuencia
originan una masa palpable. Las hernias femorales tambin ocurren a travs de la
vaina femoral anterior; el pre vascular son raras y se encuentran con mayor
frecuencia como recurrencias despus de una hernioplast%a inguinal en la cual se
ha utili'ado en la reparacin la vaina femoral o el fasc%culo iliop+bico.
Hernia u#ilical
1natom%a del ombligo
)s una cicatri' hundida situada
aproimadamente al nivel de la parte ms
alta de las crestas il%acas, enfrente del disco
intervertebral !ue separa la tercera y la
cuarta vrtebra lumbares. La l%nea blanca o
alba, banda media vertical y vascular
formada por las aponeurosis fusionadas de
los m+sculos rectos mayores del abdomen, tiene 8.:5 cm de ancho y tambin
presenta la cicatri', y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la
vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto
onfalomesentrico, cordn fibroso !ue va al %leon. 0ueden ocurrir estas anomal%as
Recommended