Herror en Medicina

HERROR EN MEDICINA

Doctor, puede devolverme el termómetro rectal

Usted debe Usted debe explicar explicar claramenteclaramentesu problemasu problema

¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?(Modificado de Leape)

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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Airolineas

FerrocarriesEuropeoss

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

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Ultra-seguros

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¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?(Modificado de Leape)

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Regulados

Manejar

ManufacturaQuímica

Vuelos de Charter

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Número de casos por cada víctima

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Ultra-seguros

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¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?(Modificado de Leape)

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Peligrosos

(>1/1000)

Regulados Ultra-seguros

(<1/1000)

Cuidados de salud

Jumping de puentes

Montañismo

Manejar

Manufactura

Química

Vuelos de Charter

Airolineas

FerrocarriesEuropeoss

Plantas Nucleares

Número de casos por cada víctima

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os

Equivale a la caida de tres jumbos llenos cada 2 días

THE HUMAN FACTOR

RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y LOS EVENTOS ADVERSOSLOS EVENTOS ADVERSOS

Errores MedicosErrores Medicos

EAEA

Eventos adversos Eventos adversos preveniblesprevenibles

Errores Medicos: Definición

El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta (errores

de planeamiento)

“Errar es humano”

Definiciones Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el

resultado esperado Lucian L. Leape

“Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte

James Reason

Cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos

EL ERROR EN MEDICINA

1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨

1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨

1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨

1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨

HITOS

EL ERROR EN MEDICINA

1979 ACS Patient Safety Manual1991 Harvard Medical Practice Study1994 Leape LL: Error in Medicine2000 IOM: To err is human: building a safer health

system (44000 a 98000 muertes por error médico)

2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ

2002 Gawande A: Complications in surgery

HITOS RECIENTES

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Reporting of Adverse Events

Lucian L. Leape, M.D.

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Volume 347:1633-1638     November 14, 2002     Number 20

(Activo/(Activo/Humano)Humano)

Tipos de Errores:– Errores de diagnóstico /

tratamiento– Efectos adversos

medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos

Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o

supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga

trabajo– Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERRORERROR

CAUSAS DE ERRORES EN MEDICINA

ERROR Y NEGLIGENCIA

(Activo/Humano)

Deslices

Equívocos

Omisiones

EFECTOS ADVERSOSPrevenibles

Eventos Adversos

Prevenibles

NegligenciaNegligencia

Desviación del plan previsto

PlanIncorrecto

ERROR

EL ERROR EN MEDICINA

ERROR

DAÑO

MUERTE

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

Peligros

DañosDefensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un

accidente

EL ERROR EN MEDICINA

El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos:

1) Nivel de conocimientos adquiridosInformación inadecuada o incorrecta

2) Nivel normativoInformación correcta pero se aplica metodología incorrecta

3) Nivel de destreza o habilidadInformación y metodología correcta pero ejecución es imperfecta

Reason J: Human Error (1990)

Lesiones Negligentes que no generaron reclamo

27,179 eventos adversos debidos a

negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)

415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

12,858 sin secuelas

7462 con secuelas < 6 meses

(58%)

5396 con secuelas ≥ 6 meses

(42%)

Fuente – Localio, 1991

EL ERROR EN MEDICINA

• Falta de conocimiento• Medio donde se desempeña el

profesional• La organización de las estructuras• Fatiga• Trabajo desmedido• Remuneración• Mala comunicación interpersonal• Procesos de información inadecuados• Toma de decisiones no fundadas

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Pacientes Vulnerables : Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

Otras Poblaciones Vulnerables :

• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – Gran número de procedimientos

/medicamentos– Mayor duración, intensidad del cuidado – 1.7 errores por (Donchin 1995)– 99% eficiencia

• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados• Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.

Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa

“Los errores son inaceptables, son

resultado de fallas personales”

– Dependende la naturaleza humana

(buscando a quien echarle la culpa)

– Reforzando intereses legales

(buscando a alguien para que pague)

Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)

Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs)

750

530

150

106

0 200 400 600 800

Enf.Card.

Cáncer

ACV

RAMs

CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles)

JAMA 1998; 279:1200-05

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

Definición“ Respuesta a un medicamento que es nociva

y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica”

OMS, 2001

EL ERROR EN CIRUGIA

El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo

Thorek M. (1937)

Identificando las causas de los Errores: Condiciones Latentes

Un accidente, solo se está esperando que suceda...

ErrorCausas

mas Proxima

Factores

Sistema

Identificando Causas del error: Arbol de problemas

Identificando causas del error

• Enfatizando mas en el sistema que en las personas

• Enfoque no punitivo• Determinando la naturaleza

multifactorial del error• Presumir que errores podrian cometerse• Desarrollar una “cultura de seguridad “• Enfatizar las interacciones de las

interacciones

Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).

Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de errores

• Aviación – Seguridad del reporte de las operaciones de

la aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación,

reporte, estándares)– Técnicas: redundancia, tampones,

automatización – Protocolos/ listas de cotejo

• Industria Nuclear • NASA

Señoriiiiiíta por favor ponga en el Internet el icono que dice “Que hacer en casos complicados”

Señorita por favor ponga en el Internet el icono que dice “Que hacer en casos complicados”

EL ERROR EN MEDICINA

• CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO

• CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO

• CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO

EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000)

La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el

punto de vista de su conocimiento pero

Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES

Quejas al Minsa durante 2004•

Ministerio de Salud (Minsa) recibió• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por

supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal.

• El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud.

• El 18% reclamó una presunta negligencia médica y

• El 16% lo hizo por otros motivos.

¿A quienes se afecta con los Errores?

• 42% de pacientes (NPSF, 1997)• Poblaciones Vulnerables

– Adultos mayores– Pacientes de Cuidados intensivos

• Médicos (especialistas, residentes)• Otro personal del staff• Hospitales / otras organizaciones de cuidados

de salud

Los Los eventos adversoseventos adversos como consecuencia de las como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas son considerados como un intervenciones quirúrgicas son considerados como un problema de salud pública, problema de salud pública,

Se estima que de las 234 millones de intervenciones Se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el mundo,  por lo menos mundo,  por lo menos 7 millones tienen alguna 7 millones tienen alguna complicación discapacitante y  un millón terminan complicación discapacitante y  un millón terminan en muerteen muerte (Weiser,2008). (Weiser,2008).

Las Las complicaciones más frecuentescomplicaciones más frecuentes que se que se encuentran están relacionadas con la identificación encuentran están relacionadas con la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria.de la herida operatoria.

El 20 de abril del 2010 el Ministerio de Salud emite la Resolución 308-2010/MINSA

aprobando la Lista de Verificación de la Seguridad en Cirugía

REPORTANDO ERRRORES

• Debe existir un Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte

• Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos

RECOMENDACIONES

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CASO FORTUITO Todo acontecimiento que no ha podido preverse o

que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.).Imprevisible

No pude ser advertido con la suficiente anticipación.

InevitableResulta superior a las posibilidades ordinarias

para impedirlo.Actual

No es una eventualidad.Inimputable

Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Caso fortuito o Fuerza mayorEstado de necesidad“Culpa” del pacienteCulpa concurrente del paciente y del demandadoCulpa de un tercero por el que no se debe responderLimitaciones propias de la medicinaFracaso del tratamiento Error excusable

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA

DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES Primero definir el problema. La identificación eficiente y rutinaria forma parte de

la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.PREVENCION DE LOS ERRORES

• La reducción de la confianza en la memoriaEjm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .

• Mejorar del acceso a la informaciónEjm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.

Aprendiendo a ser médico¿Que hace a un practicante hábil?

©2000 David Williamson Shaffer

Curva de aprendizaje

“Aprendiendo habilidades quirúgicas”Anals of the Royal College of Surgeons, Inglaterra, 2009

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Ensayo

Sco

re p

rom

edio

©2000 David Williamson Shaffer

Habilidadmotora

percepción

Ideas en la acción

Conocimiento

análisis

juzgamientoTutoraje

Ideas acerca de la acción

Haciendo una educación medica correcta

usando el poder de la simulación se hace mejor

Un sistema de enseñanza-aprendizaje

©2000 David Williamson Shaffer

CONCLUSIONES

• Errar es humano• Ser brillante o cuidadoso, no es

suficiente • Los errores médicos no necesariamente

producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de

la culpa a una cultura de la seguridad.