HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA Dr. Michael Ayudant Ramos Sede Docente Hospital San José AUPSJB

HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA

Dr. Michael Ayudant RamosSede Docente Hospital San José

AUPSJB

UNIDAD HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA

Existe un enlace anatómico y funcional entre el hipotálamo y la hipófisis

Hipotálamo: Dividido por un haz de fibras llamado fórnix, en una zona medial y una

zona lateral

En la zona medial se encuentran los núcleos secretores

Los núcleos se comunican con otras áreas cerebrales (sist. Límbico, área prefrontal y sistema reticular)

Hipófisis: Localizada en la silla turca

Posee 2 áreas: Lóbulo anterior o adenohipófisis (80%) y lóbulo posterior, que incluye el tallo hipofisario (20%) es llamado neurohipófisario

Eje hipotálamo - hipofisario

Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario –

Adenohipófisis CRH: H. liberadora de corticotropina

TRH: H. liberadora de tirotropina (TSH)

GnRH: H. liberadora de gonadotrofinas

GRH: H. liberadora de somatotropina

GIF: Factor inhibidor de la GH (somatostatina)

PIF: Factor inhibidor de la prolactina (dopamina)

MIF: Factor inhibidor de la MSH

ACTH: Adrenocorticotropina

TSH: Hormona estimulante de la tiroides

FSH: Hormona folículo estimulante

LH: H. foliculoestimulante

GH: Hormona de crecimiento (somatotropina)

MSH: Hormona estimulante de los melanocitos

(-)(-) (-)

Hormonas del eje hipotálamo-hipofisario – Neurohipófisis

ADH: Hormona antidiurética o vasopresina

Oxitocina: Hormona oxitócica

Son producidas en el hipotálamo y almacenadas en la neurohipófisis

Condiciones clínicas que cursan con hiperfunción hipofisaria

Se suelen denominar secundarias o terciarias: Secundarias: Cuando el trastorno se encuentra en la hipófisis

Terciarias: Cuando el trastorno se encuentra en el hipotálamo

(Son primarios cuando el trastorno está en la glándula efectora)

Su etiología se debe generalmente a tumores (hipotalámicos o hipofisarios)

En el caso de la hiperfunción hipotalámica, puede deberse también a situaciones de estrés, fiebre, infecciones.

Hiperfunción del eje somatotropo (Hormona de crecimiento)

GH (growth hormone) o somatotropina: Función principal: Promover el crecimiento lineal (a través de las

somatomedinas)

Aumenta la síntesis proteica e inhibe el catabolismo proteico

Disminuye la grasa corporal: Moviliza depósitos de grasa

Vida media: 20-50 minutos

Niveles normales en adultos: < 5 ng/mL

Es inhibida por la somatostatina y sus análogos (octreótide)

Es estimulada por GHRH

Exceso de hormona de crecimiento

Si ocurre antes de la adultez: Gigantismo

Si ocurre después del cierre del cartílago de crecimiento: Acromegalia

Causas: Adenoma hipofisario productor de GH: 99% de los casos. Puede estar combinado

con adenomas productores de prolactina (15%)

Suelen presentarse con tamaño mayor de 1 cm (80%)

40% de los tumores productores de GH: Mutación de un gen llamado oncogen “gsp”

Otras causas:

Tumores extrahipofisarios: Páncreas, pulmón, ovario, mama

Exceso de GHRH: Hamartoma hipotalámico, tumores ectópicos (carcinoide, tumores de islotes pancreáticos, adenoma adrenal, feocromocitoma)

Cuadro clínico

Síndrome acromegálico: Suele identificarse cuando el cuadro es florido y los cambios son irreversibles

Osteogénesis y condrogénesis aumentada, a predominio de regiones distales (acrales): cabeza, manos y pies

Los huesos largos aumentan de grosor

Los cuerpos vertebrales aumentan su diámetro A-P

Los dientes se separan (diastema)

Hay prominencia de la mandíbula (prognatismo)

Engrosamiento de la piel y el cartílago a predominio de nariz, labios y orejas

Hiperhidrosis e hipergrasitud de la piel

Macroglosia y visceromegalia generalizada: Mayor riesgo de cáncer o pólipos de colon

Cardiomegalia e hipertrofia septal, así como HTA: Mayor riesgo cardiovascular

50% de pacientes con intolerancia a la glucosa

Si hay extensión extraselar del tumor: Problemas en el campo visual (hemianopsia bitemporal) en 60%, por compresión del quiasma óptico

Diagnóstico de la acromegalia

Generalmente por el cuadro clínico Importante la evaluación de campos visuales

La confirmación requiere: Pruebas laboratoriales:

Determinación de la GH sérica en un test de tolerancia a la glucosa (niveles > 10 ng/mL en más del 90% de pacientes y siempre son > 2 ng/mL a los 30-90’).

Medición de la IGF-1 (somatomedina C): Mayor al nivel máximo para la edad

Imágenes:

Resonancia magnética de silla turca con contraste de gadolinio: Identifica el tumor y las áreas circundantes.

RMN de hipófisis

Tratamiento

Objetivos: Detener el proceso y prevenir las complicaciones tardías

Eliminación o destrucción del tumor hipofisiario Cirugía: Tratamiento de elección

De preferencia resección por vía transesfenoidal

Radioterapia: Complemento a la cirugía

Reversión de la hipersecreción de GH Fármacos: Cuando está contraindicada la cirugía, persistencia del tumor tras cirugía o en

espera de radioterapia

Antiguamente: bromocriptina (eficacia limitada)

Actualmente: Análogos de somatostatina: Octreótide, a dosis de 100 ug SC cada 8 horas.

Otra opción: Lanreótide 30 mg IM cada 10-14 días

Criterios de curación: Normalización de la GH en el test de tolerancia a la glucosa

Gigantismo

Cuando el exceso de GH comienza en la infancia o la adolescencia

Trastorno raro: Unos 100 casos en el mundo

Diagnóstico: Sospecha si talla está 3 a 4 desviaciones estándar por encima de la talla para la edad

En general, una talla mayor de 225 cm se considera gigantismo

Suelen crecer hasta los 25 a 30 años, por el retraso de la pubertad

99% de casos: Por adenoma hipofisario

Un 20% asociadas al síndrome de McCune Albright

Pacientes suelen morir jóvenes: Insuficiencia cardiaca, infecciones

Hiperfunción del eje lactotropo (Prolactina)

Prolactina: Es la única hormona hipofisaria que está bajo la inhibición dopaminérgica

hipotalámica

Principal acción: Iniciar y mantener la lactancia (efecto sobre la mama)

No tiene efectos sobre el crecimiento mamario

Es secretada en 13-14 pulsos por día

Niveles aumentan fisiológicamente con el embarazo, estrés, ejercicio, cirugía, hipoglicemia, convulsiones, y el pinchazo para la extracción de sangre.

Su secreción es también estimulada por la TRH

Hiperprolactinemia patológica

2 factores principales: Disminución o

anulación del tono dopaminérgico

Estimulación de las células lactotropas

Secreción independiente por un tumor hipofisario

Cuadro clínico

Suele asociarse al síndrome amenorrea-galactorrea

Niveles elevados de Prl se encuentran en el 20% de mujeres con amenorrea secundaria

Puede ser causa de infertilidad

Galactorrea: No se da en todos los casos

Si es producido por un macroadenoma hipofisario: Trastornos del campo visual

En varones: Asociado a hipogonadismo: Disminución de libido, impotencia, ginecomastia e infertilidad

Diagnóstico

La medición de prolactina, de acuerdo al nivel, sugerirá patologías distintas a la tumoral

Valores normales: 15-25 ng/mL en mujeres

Elevación moderada: 25-150 ng/mL: Sugiere fármacos

Importante distinguir hipotiroidismo e insuficiencia renal

Tumores hipofisarios: Niveles de 50 a 100 ng/mL: 25% de incidencia

Niveles de 100 a 200 ng/mL: 50% de incidencia

Niveles > 200 ng/mL: Casi todos con tumores de hipófisis

Tumores menores de 1 cm: < 150 ng/mL

Tumores mayores de 1 cm: > 250 ng/mL, llegando a más de 10 000

Diagnóstico

Recomendable: Medición de prolactina en varias ocasiones, en días diferentes

Para establecer la existencia de un tumor: RMN con gadolinio

Tratamiento: Si no se trata de macroadenoma, puede instaurarse tratamiento médico:

Agonistas dopaminérgicos: Cabergolina, bromocriptina

Los macroadenomas con compromiso de campo visual requieren cirugía, de preferencia transesfenoidal

La cobaltoterapia puede indicarse como coadyuvante a la cirugía o cuando hay contraindicaciones para la misma

Hiperfunción del eje corticotropo

ACTH: Producción estimulada por la CRH hipotalámica

Precursor: Proopiomelanocortina (POMC), que contiene además a las betaendorfinas y metaencefalinas, lipotropina (LPH) y hormona estimulante de melanocitos (MSH).

Aumento de síntesis de ACTH: Estrés físico o psicológico (dolor, cansancio, miedo o cambios de temperatura), otras hormonas como la arginina-vasopresina (AVP), catecolaminas, angiotensina II, serotonina, oxitocina, péptido natriurético atrial (ANF), colecistoquinina, y el péptido vasoactivo intestinal (VIP), entre otros.

Retrocontrol negativo (feedback negativo): Glucocorticoides (endógenos o exógenos)

Hipersecreción de ACTH (enfermedad de Cushing)

Es la forma de síndrome de Cushing producido por un tumor hipofisario productor de ACTH.

Otra causa de aumento de ACTH: Producción extrahipofisaria (ectópica: carcinoma a células pequeñas de pulmón, carcionoide de bronquio y timo, ovario, cérvix, próstata) – 2-4% de casos

Enfermedad de Cushing: Causa del 80% de los hipercortisolismos endógenos

Se expresa clínicamente como un hipercortisolismo en respuesta a la ACTH

Cuadro clínico Es el mismo del síndrome de Cushing en general:

Obesidad abdominal, con acumulación también supraclavicular, dorsocervical (giba de búfalo) y mejillas (facies de luna llena)

Piel atrófica, con separación de fibras colágenas y elásticas, debilitamiento de la fascia muscular (estrías rojo-vinosas en abdomen, raíz de miembros), acné

Hirsutismo, aumento del receso frontal

Atrofia muscular, a predominio proximal

Supresión de velocidad de crecimiento (talla baja en niños), osteopenia y osteoporosis

Ojos: Aumento de presión intraocular y cataratas subcapsulares posteriores

Fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, depresión, pseudotumor cerebro

Disminución de la inmunidad

Hipertensión arterial

Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus secundaria

Hipokalemia y alcalosis metabólica

Diagnóstico

Primer paso: Confirmar el hipercortisolismo: Medición de cortisol libre urinario en 24 horas

Alternativa: Test de Nugent (medición de cortisol sérico a las 8 am tras la administración de 1 mg de dexametasona a las 23 h) Debe ser < 5 ug/dL

Medición de cortisol salival nocturno : Viene ganando papel por su sencillez

Segundo paso: Confirmar la producción hipofisaria excesiva de ACTH:

1. Medir la ACTH y cortisol 8 am al principio

2. Administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h

3. Medir ACTH y cortisol a las 8 am el día siguiente

Tercer paso: RMN con contraste: 90% suelen ser microadenomas

Tratamiento de la enfermedad de Cushing

Objetivo: Curar el hipercortisolismo sin causar insuficiencia hipofisaria permanente

Tratamiento de elección: Adenomectomía por cirugía transesfenoidal, con curación de 70-80%.

Fármacos inhibitorios de la esteroidogénesis (ketoconazol, aminoglutetimida): Para compensar al paciente previo a la cirugía

Adrenalectomía bilateral: Sólo en caso los tratamientos previos no dieron resultados significativos

Hiperfunción del eje tirotropo

TRH: Estimula a la TSH y la prolactina

TSH: Múltiples efectos: Estimula la producción de hormonas

tiroideas

Estimula el crecimiento tiroideo

Tiroides: Produce 3 hormonas:

Triyodotironina (T3)

Tetrayodotironina (T4)

Calcitonina

Adenomas productores de TSH

Sólo el 0.5 al 2% de los tumores hipofisarios

Clínica: Bocio difuso e hipertirodismo, pero sin exoftalmos, dermopatía y acropaquia (de la enf de Graves-Basedow), ni anticuerpos antitiroideos.

Generalmente son tumores de > 10 mm

Diagnóstico: Niveles de T4 y T3 elevados

Niveles de TSH en rango normal o elevados

RMN con gadolinio

Tratamiento: Generalmente quirúrgico, puede añadirse cobaltoterapia

Hiperfunción del eje gonadotropo

Adenomas productores de gonadotrofinas. Raros, con frecuencia del 1-10% de los tumores hipofisarios

Generalmente asintomáticos desde el punto de vista hormonal

La clínica más frecuente ocurre con los cambios visuales

Habitualmente puede cursar con déficit aislado de LH: Hipogonadismo con niveles mayores de FSH pero bajos de LH

Tratamiento: Cirugía transesfenoidal