View
222
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Hipertensión Arterial PulmonarEn El Embarazo
Hipertensión Arterial PulmonarEn El Embarazo
13 Mayo 2015 - Santiago.
Dr. Pablo Sepúlveda VarelaCardiólogo Intervencionista
Unidad de CardiologíaHospital San Juan de Dios
XVIII Jornadas De Medicina Interna HSJDXVIII Jornadas De Medicina Interna HSJD
HSJDCardiología
Agenda
Clasificaón de HAP… y en el embarazo
Cambios HDN en embarazo que afectan HAP
Pronóstico en la era de terapias específicas
Tratamiento HAP en embarazo
11
2
3
4
HSJDCardiología
Clasificación HAP: 5º SM Niza 2013
Simoneau et al. JACC 2013, Suppl D; D34-D41.
GRUPO 1: Hipertensión Arterial PulmonarGrupo 1.1 IdiopáticaGrupo 1.4 Asociadas a..
Grupo 2: Hipertensión Pulmonar Enf. VI
HTP : PAPm >25 mm Hg
HAP: HTP + PCWP<15 + RVP >3 UW
HTP : PAPm >25 mm Hg
HAP: HTP + PCWP<15 + RVP >3 UW
HSJDCardiología
Clasificación HAP: Utilidad ECO y SD
McLaughlin et al. JACC 12 Mayo 2015; 65: 1976–1997.
HSJDCardiología
Clasificación HAP: En Embarazo
ESC Guidelines on the Management of cardiovascular diseases during pregnancy.European Heart Journal 2011; 32: 3147–3197.
Clase de Riesgo Riesgo de Embarazo por condición médica
I Sin riesgo detectable de mortalidad materna y sin/bajo riesgo demorbilidad.
II Leve aumento de mortalidad materna o moderado riesgo demorbilidad.
III
Aumento significativo del riesgo de mortalidad materna o severamorbilidad. Se requiere consejo de expertos. Si se decidecontinuar con embarazo requiere de monitoreo intensivocardiólogico y obstétrico en embarazo, parto y puerperio.
IV
Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna omorbilidad severa; embarazo contraindicado. Si ocurreembarazo se debe discutir interrupción. Si se decide continuar,manejo como clase de riesgo III.
Clasificación Modificada de la OMS
HSJDCardiología
Clasificación HAP: En Embarazo
ESC Guidelines on the Management of cardiovascular diseases during pregnancy.European Heart Journal 2011; 32: 3147–3197.
Condiciones en las que el embarazo es riesgo Clase IV OMS
• Hipertensión Arterial Pulmonar de cualquier etiología
• Disfunción VI severa (FEVI <30%, NYHA III-IV)
• Miocardiopatía periparto previa con cualquier daño residual de la funciónventricular
• Estenosis mitral severa, estenosis aórtica severa sintomática
• Sd. Marfan con aorta dilatada >45 mm• Dilatación aorta >50 mm asociada con aorta bicúspide
• Coartación aórtica severa
HSJDCardiología
Agenda
Clasificaón de HAP… y en el embarazo
Cambios HDN en embarazo que afectan HAP
Pronóstico en la era de terapias específicas
Tratamiento HAP en embarazo
11
2
3
4
HSJDCardiología
Cambios Hemodinámicos en Embarazo
-50
0
50
0 10 20 30 40
Cam
bio
(%)
Duración Embarazo (semanas)
GC VE FC Hb RVPt
En la HAP:‣ La circulación
pulmonar no seadapta a cambiosHDN por efecto deremodelación yvasoconstric.
‣ Eisenmengeraumento shuntDer-Izq
HSJDCardiología
EmbarazoEmbarazo
⬇RVS⬇RVS ⬆GC⬆GC ⬆Coagulación⬆Coagulación ⬆VO2⬆VO2 ⬆Vol.Circ.⬆Vol.Circ.
⬆Shunt D-I⬆Shunt D-I EmboliaPulmonarEmbolia
PulmonarFalla VD
Dilatación VDFalla VD
Dilatación VD
HipoxiaHipoxia HipotensiónHipotensión ⬇Llenado VI, ⬇GC⬇Llenado VI, ⬇GC
⬆RVPShock
Falla Respiratoria
⬆RVPShock
Falla Respiratoria
PartoParto
Pérdida SangreReflejos vagalesPérdida SangreReflejos vagales
Isquemia VD
Acidosis
⬆RV⬆RV
Cambios Hemodinámicos en Embarazo
Pulmonary Medicine 2012.
HSJDCardiología
Agenda
Clasificaón de HAP… y en el embarazo
Cambios HDN en embarazo que afectan HAP
Pronóstico en la era de terapias específicas
Tratamiento HAP en embarazo
11
2
3
4
HSJDCardiología
Tratamiento: Terapias Específicas
McLaughlin et al. JACC 12 Mayo 2015; 65: 1976–1997.
HSJDCardiología
Tratamiento: Terapias Específicas
Humbert et al. Eur Respir Rev 2010; 19: 115, 59–63.
HSJDCardiología
Mortalidad Materna
30
17
36
28
56
33
0
15
30
45
60
75
1978-1996 1997-2007
Porc
enta
je
HAP-iHAP-CCoHAP-otras
p=0,047(para la comparación entre períodos)
Nuevas Terapias
72% 52% 47%
HSJDCardiología
Registro Retrospectivo
- 5 centros en USA
- 1999-2009
- 9 comenzaron terapia al momento parto
- CS planificada 34 semanas
- 1 muerte hospital y 1 muerte @ 2m
- 75% pacientes con nuevas terapias
Duarte et al. Chest 2013; 143:1330-1336
HSJDCardiología
Reportes de Series
• 1997-2007 : 48 embarazos 25% mortalidad.EHJ 2009
• 2002-2009 : 9 embarazos 11% mortalidad.BJOG 2010
• 1999-2009 : 18 embarazos 11% mortalidad.CHEST 2013
• 2007-2010 : 26 embarazos 12% mortalidad.ERJ 2012
HSJDCardiología
Revisión Sistemática - MortalidadWeiss et al
(1978-1996)Bedard et al(1997-2007)
Revisión Sistemática(1998-2013)
Mortalidad Total 48/125 (38%) 18/73 (25%) 12/77 (16%)
Mortalidad HAP-i 8/27 (30%) 5/29 (17%) 3/32 (9%)
Mortalidad HAP-cong 26/73 (36%) 8/29 (28%) 7/30 (23%)
Mortalidad HAP-otra 14/25 (56%) 5/15 (33%) 2/15 (13%)
Pieter et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 579-591.
HSJDCardiología
Agenda
Clasificaón de HAP… y en el embarazo
Cambios HDN en embarazo que afectan HAP
Pronóstico en la era de terapias específicas
Tratamiento HAP en embarazo
11
2
3
4
HSJDCardiología
Tratamiento: Períodos críticos en embarazo
• 15-20 semanas gestación +
• 30-36 semanas gestación ++
• 72 horas post parto +++
• 30 días post parto ++++
HSJDCardiología
Pieter et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 579-591.
Revisión Sistemática - Tiempo sobrevida
HSJDCardiología
Tratamiento: Inicio de Terapia• Continuar si ya se ha iniciado
• Si no tiene terapia específica
- WHO III: considerar inicio inmediato
- WHO II: posterior al primer trimestre y a más tardar a las30 semanas
• Dosis máxima tolerable
• Considerar otro agente si:
- disfunción VD progresiva
- dilatación VD
HSJDCardiología
Tratamiento: Opciones
FARMACO Clase
ERABosentanAmbrisentanMacitentan
X
ProstanoidesIloprost (neb)Treprostinil (sc)Epoprostanol (iv)
B
-PDE5 / +GCSSildenafilTadalafilRiociguat
B
HSJDCardiología
Tratamiento: Parto programado
• Evaluar riesgo materno de continuar conembarazo vs riesgo neonata de partoprematuro
- Parto planificado 32-36 semanas
- CS vs Parto Vaginal?
HSJDCardiología
Conclusión• Mortalidad materna persiste alta a pesar de
mejoría en últimas décadas
• Clave: indicación de anticoncepción
• Mujer embarazada con HAP debe ser tratada yseguida por grupo multidisciplinario
• Evaluación precoz del riesgo
• Nuevas Terapias deben instituirse precozmente
Recommended