hipertension arterial sistemica

CONGRESO DE FARMACOLOGIAESCUELA NACIONAL DE

MEDICINA Y HOMEOPATIA IPN

DR. JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ FERNANDEZ

NOVIEMBRE 11 DE 2009

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

DEFINICION ACTUALIZACION EN

HIIPERTENSION Y METAS DE ACUERDO A NUEVOS LINEAMIENTOS

MEDICION CORRECTA ERRORES COMUNES EN

LA MEDICION EVALUACION CLASES DE

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

¿Qué es la presión arterial?

Se define como la fuerza

ejercida por la sangre

contra cualquier área de

la pared arterial

Se expresa a través de las

diferentes técnicas de

medición como PA

sistólica, PA diastólica y

PA media, en mm Hg.

Concepto: aumento de la presión arterial sistólica por encima de 139 mmHg y/o aumento de la presión diastólica por encima de 89 mmHg.

Hipertensión arterial sistémica (HTA)

normalHTA sistólica HTA sistólica y diastólica

50

100

150

DEFINICIÓN A PRINCIPIOS DEL SIGLO XX

“No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”.

Sir George Pickering. (1939)

EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN Hasta la década de los 60: >

100 + edad en años (mmHg).

Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.

Década de los 80: cifras según grupo de edad.

Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg.

En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio < o = a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg!!!

Siempre tenemos la misma presión?

Siempre tenemos la misma presión?

La presión arterial (PA) varía pulso a pulso. La curva de PA normal, evidencia un “ritmo circadiano” durante las 24 hs del día. La PA desciende durante el sueño, y se eleva al despertar, variando con la actividad y estados de ánimo.

Monitoreo ambulatorio, curva de PA

vigilia

sueño PA sistólica

PA diastólica

CLASIFICACIÓN JNC 7 (7 th Joint National Comitee on the evaluation and treatment of high blood pressure).

Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg)

Normal < 120 < 80

Prehipertensión 120 – 139 80- 89

HTA- estadio.1 140 – 159 90-99

HTA- estadio. 2 160 y más 100 y más

www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7esp.pdf

9

Prevalencia de HTA, ENSANUT 2006

ENSANUT 2006

Prevalencia de hipertensión arterial, según entidad federativa. Mexico, ENSANUT 2006.

www.insp.mx/ensanut/

10

Pacientes hipertensos tratados Vs. tratados

25 26 26 27 3223

Inglaterra Suecia Alemania España Italia México2

100

80

60

40

20

0

Edad 35–64 años

No tratados Tratados

Porc

en

taje

1. Adapted from Wolf-Maier et al. 20032. Rosas, ENSA, 2004

11

Pacientes tratados que llegan a la meta terapéutica (<140/90 mmHg)

40

2129

1929

14

100

80

60

40

20

0

Control Sin control

Porc

en

taje

Adapted from Wolf-Maier et al. 2004Rosas, ENSA, 2004

Inglaterra Suecia Alemania España Italia México

< 5

-8%

12

La Mortalidad Cardiovascular se duplica

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Riesgo relativo de mortalidad CV

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

PA Sistólica/Diastólica (mmHg)*Personas de 40–69 años de edad

2X riesgo

4X riesgo

8X riesgo

1X riesgo

13

· Meta-análisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales

· 1 millón de adultos

- 2 mmHg en la PA disminuye en 7–10% el RCV

reducción de 2 mmHg

en el promedio de la PAS

10% de reducción en riesgo de mortalidad por EVC

7% de reducción en riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

REDUCCION DE 5-6 mm Hg

REDUCCION DE EVC =40%

REDUCCION DE MUERTE DE CAUSAS VASCULARES = 21 %

< MORTALIDAD

POR CARDIOPATI

A ISQUEMICA

=14%

SAM HAS libro 6, pp 276, INTERSISTEMAS 2009

15

La Hipertensión Arterial Continúa Siendo Uno de los Más Importantes Multiplicadores para el Riesgo CV

PA > 140/90 mm Hg se asocia con:

- 69% del primer IM

- 74% de los casos de IC

- 77% del primer ECV

277,000 muertes en 2008Los costos directos e indirectos estimados

de la HTA para el 2010 son $66.4 billones

MI = Infarto de Miocardio; FC = Falla Cardiaca

HTA = Hipertensión arterial; ECV = Evento cerebrovascular

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/

16

¿ Cuánto es lo óptimo ?

Neutel reportó que en pacientes con HTA grado 1 y 2, se llegaba a las metas terapéuticas con monoterapia en el 80% y 42% respectivamente

Alexander, Desirable therapeutic characteristics of an Optimal antihypertensive agent, Drugs 2006, 66(9): 1239-1252

AASKPAM <92

PA objetivo(mm Hg)

UKPDSPAD <85

ABCDPAD <75

MDRD PAM <92

HOT PAD <80

Estudio

Promedio de antihipertensivos para lograr la meta

1 2 3 4

EL PROBLEMA DE LA HAS NO SON SOLO LAS CIFRAS,

HAY QUE VERLA COMO:

Un signo clínico. Una enfermedad.

Un factor de riesgo.

COMO DEBE MEDIRSE LA PRESION ARTERIAL

MEDICION CORRECTA DE LA PRESION ARTERIAL

Así como la verdad se produce por la medida, así la medida se produce por la verdad.San Agustín (354-439) Obispo y filósofo.

ESFIGMOMANOMETROESFIGMOMANOMETROSe mide en mmHg con un aparato

llamado ESFIGMOMANOMETRO

De mercurio

Aneroide

Semiautomático

Automático

ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO

Instrumento estándarrecomendado por la

OMS

ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO

BRAZALETEMANOMETRO

PERA DE GOMA DE

INSUFLACION

TUBOS DE GOMA DE CONEXION

BRAZALETEBOLSA DE TELA

RESISTENTE

CÁMARA DE GOMA INFLABLE

PERA DE GOMA DE INSUFLACION Y VALVULAS

VAVULA POSTERIOR

Sirve para bombear aire a la cámara

Válvula de regulación del paso de aire

MANOMETRO

Señala la cantidad de

presión ejercida por la

cámara de goma sobre

el brazo y por ende sobre

la arteria que esta

debajo

Mediante el

desplazamiento del

mercurio por un tubo de

mercurio limpio

Los números deben estar

bien

marcados

MANOMETRO

DEPOSITO DELMERCURIO

COMENZAR= ON

ESCALA DEL MANOMETRO

2 mm de Hg

FUNCIONAMIENTO DEL MANOMETRO

El nivel del mercurio debe

estar

en 0

El tubo debe estar limpio

El mercurio debe caer con

facilidad

La columna debe caer en

forma

vertical a nivel de los

ojos

REVISAR:

ESTETOSCOPIO

Utilizado para

auscultar los ruidos de

la presión arterial

Constituido por:

• Una cápsula de

resonancia

• Dos auriculares

• Tubos de conexión

Los tubos no tienen

que tener más de 30

cm de largo

AURICULARES

OLIVAS

TUBO DECONEXIÓN

DIAFRAGMA

CÁPSULA DE RESONANCIA

ESTETOSCOPIO

CAMPANA

PLANO

CORRECTO

PRECAUCIONES ESPECIALES

Posición de la capsula de resonancia

INCORRECTO

ESTETOSCOPIO

Posición correcta: BINAURALES hacia POSICION ANTERIOR

ESTETOSCOPIO

ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE

No se

recomienda su

uso ya que se

descalibra con

facilidad

TIPOS DE BRAZALETES

Una persona obesa generalmente tiene un perímetro de brazo

mayor a 33 cm

SELECCION DEL BRAZALETE ADECUADO

33 cm

Si no cuenta con un manguito adecuado para personas

obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo

SELECCION DEL BRAZALETE ADECUADO

Que la persona se

siente con el brazo a

la altura del

corazón, apoyado

en una mesa

Coloque el manómetro a

nivel de los ojos del

examinador y de la

aurícula derecha del

examinado

TECNICA DE MEDICION

Ubique la arteria braquial por palpación en el lado interno del pliegue del codo

TECNICA DE MEDICION

Envuelva el brazalete alrededor del brazo, ajustado y firme

Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el pliegue del codo

TECNICA DE MEDICION

Ubique la arteria radial por

palpación

Determine el nivel máximo de

insuflación

Constate el nivel de presión en

que deja de palparse el pulso

radial y súmele 30 mm de Hg

Espere 30 segundos antes de

reinflar

PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA

TECNICA DE MEDICION

Coloque el

estetoscopio sobre

arteria braquial

Aplicar el estetoscopio

con una presión

suave, asegurando

que contacte la piel

en todo momento

Una presión excesiva

puede distorsionar los

sonidos

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA

Infle el manguito en

forma rápida y

continua

Hasta el máximo

de insuflación

determinado por la

presión palpatoria

TECNICA DE MEDICION

PRESIÓN AUSCULTATORIA

Libere la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por segundo

PRESIÓN AUSCULTATORIA

TECNICA DE MEDICION

La hipotensión

ortostática es

definida por el

descenso de la

presión arterial

cuando el paciente

cambia de posición

supina a la

bidespedación

Disminución en 20

mm de Hg. en presión

sistólica y diastólica.

CAMBIOS POSTURALES

TECNICA DE MEDICION

RUIDOS DE KOROTKOFF 5 FASES:

FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltarla válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima

FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresióndel manguito

FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad

FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido

FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece

Silencio

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Fase 5

Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA

PRESION SISTOLICA

PRESION DIASTOLICA

LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos

consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en

adultos como niños.

LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido

(Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas

embarazadas y por la cesación de ruidos

(Fase 5 de Korotkoff) en adultos

RUIDOS DE KOROTKOFF

• DEL AMBIENTE

• DEL EXAMINADOR

• DEL EXAMINADO

• DEL INSTRUMENTO

• DE LA TECNICA

VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION

DE LA PRESION ARTERIAL

DEL AMBIENTE Lugar tranquilo Libre de ruidos Examinado debe estar sentado por lo menos 5 Min T° ambiental ideal 23 ° (vasocontricción, vasodilatación)

DEL EXAMINADOR

La perdida de la audición

La perdida de la visión

DEL EXAMINADO

FACTORES QUE ELEVAN P/A:

Ejercicio intenso Haber fumado o alcohol (1/2 hora antes)

DEL EXAMINADO

dolor

STRESS DEL EXAMINADO… y del examinador

DEL EXAMINADO

MEDICAMENTOS

Inhaladores Antigripales Antiinflamatorios

DEL INSTRUMENTO DE MEDICION

APARATOS DEFECTUOSOS MAL CALIBRADOS SUCIOS

ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIAL

Ubicar mal el fonendoscopio

ERRORES MAS FRECUENTES

Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial

ERRORES MAS FRECUENTES

Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica

ERRORES MAS FRECUENTES

Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos

ERRORES MAS FRECUENTES

EVALUACION DE LA HIPERTENSIÓN

68

Evaluación Integral

ESH/ESC, 2007

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Muy

Alto

Riesgo Agregado Muy Alto

Enfermedad CV o renal establecida

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado

Alto

Riesgo Agregado

Alto

Riesgo Agregado Alto

Riesgo Agregado Moderado

3 o más factores de riesgo, SM,

DOB o Diabetes

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Moderado

Riesgo Agregado Moderado

Riesgo Agregado Bajo

Riesgo Agregado

Bajo

1 - 2 factores de

riesgo

Riesgo Agregado

Alto

Riesgo Agregado Moderado

Riesgo Agregado

Bajo

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Sin otros factores de

riesgo

Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110

Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109

Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99

Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89

Normal PAS 120 - 129 ó PAD

80 - 84

Otros factores de riesgo, DOB o Patología

asociada

Presión ArterialESC / ESH

69

Estratificación del riesgo

ESH/ESC, 2007

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Muy

Alto

Riesgo Agregado Muy Alto

Enfermedad CV o renal establecida

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado

Alto

Riesgo Agregado

Alto

Riesgo Agregado Alto

Riesgo Agregado Moderado

3 o más factores de riesgo, SM,

DOB o Diabetes

Riesgo Agregado Muy Alto

Riesgo Agregado Moderado

Riesgo Agregado Moderado

Riesgo Agregado Bajo

Riesgo Agregado

Bajo

1 - 2 factores de

riesgo

Riesgo Agregado

Alto

Riesgo Agregado Moderado

Riesgo Agregado

Bajo

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Sin otros factores de

riesgo

Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110

Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109

Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99

Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89

Normal PAS 120 - 129 ó PAD

80 - 84

Otros factores de riesgo, DOB o Patología

asociada

Presión ArterialESC / ESH

2% 10%

88%

J Hyperten 2003 21:1011-53

70

ESH / ESC 2007

Combinaciones a dosis bajas

Escoja entre:

Monoterapia a dosis bajas

Si no se logra la presión objetivo

Agentes previosa dosis plenas

Cambie a otroagente a dosis

bajas

Combinaciónprevia a dosis

plenas

Agregue un tercer agente a

dosis bajas

Si no se logra la presión objetivo

2–3 fármacosa dosis plenas

Combinación de3 fármacos a dosis

plenas

ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007

Monoterapia adosis plenas

• Elevación leve de la PA• Bajo o moderado riesgo CV• Metas terapéuticas

convencionales

• Elevación importante de la PA• Alto o muy alto riesgo CV• Metas terapéuticas bajas

CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

DIURETICOS DE ASA: FUROSEMIDA, TORASEMIDA, BUMETANIDA TIAZIDICOS: CLORTALIDONA,

HIDROCLOROTOAZIDA, INDAPAMIDA AHORRADORES DE POTASIO: TRIAMTERENO,

AMILORIDA, ESPIRONOLACTONA BETABLOQUEADORES (TERMINACIÓN “…LOL”

NO SELECTIVOS (B-1 Y B2): PROPRANO BETA-1 SELECTIVOS: ATENO, METOPRO EFECTO SIMPATICOMIMETICO INTRINSECO (ISA):

PINDO, NADO MIXTOS (ALFA Y BETABLOQUEADORES), CARVEDI

CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDINICOS O TERMINACION “PINO”(NIFEDI,

AMLODI, NITRENDI, NISOLDI, LECARNIDI, FELODI, ETC.) BENZOTIAZEPINICOS : DILTIAZEM FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA TERMINACION “PRIL”: CAPTO, ENALA, LISINO, TRANDOLA,

PERINDO, CILAZA, FOSINO, MOEXI, ETC.

BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA 2 TERMINACION “SARTAN”: LO, VAL, EPRO, TELMI, CANDE,

IRBE, ETC.

CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

ALFABLOQUEADORES ALFA 1 : PRAZOSIN, TERAZOSIN DOXAZOSIN ALFA 1 Y 2 FENTOLAMINA Y

FENOXIBENZAMINA

BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA ESPIRONOLACTONA EPLERENONA

BLOQUEADORES GANGLIONARES Metildopa Clonidina/guanfacina

CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Sildenafil, vardenafil, tadalafil

INHIBIDORES DE RENINA ALISKIREN

INHIBIDORES DE VASOPEPTIDASA omapatrilat

INHIBIDORES DE ENDOTELINA Bosentan Tezosentan

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO DEBERA SER SIEMPRE INDIVIDUALIZADO

CASI SIEMPRE COMBINACIONES BASADAS EN LAS CARACTERISTICAS Y ESTAPA DE LA ENFERMEDAD

TRATAR OTROS FACTORES DE RIESGO

A MAYOR REDUCCION DE CIFRAS, MAYOR REDUCCION DE RIESGO.

Gracias

jairocordis@hotmail.com