Hipertensión endócrina 2

HIPERTENSIÓN ARTERIALENDÓCRINA

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA

( SRAA)

RENINA Se sintetiza principalmente en el

aparato yuxtaglomerular, (arteriolas aferentes del glomérulo)

Se encuentran “sistemas completos” en diferentes sitios: Hipófisis anterior Útero Cerebro Corteza adrenal

SECRECIÓN DE RENINA Presión de perfusión o estiramiento

(Barorreceptores en la arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular)

Presión oncótica ( hiponatremia o hiperkalemia sobre mácula densa)

SNS (α y β adrenérgicos)

Acción de NE en el ortostatismo

ANGIOTENSINAS

NH2-asp-arg-val-tir-lle-his-pro-fen-his-leu-COOH

ANGIOTENSINA I (1-10)

ANGIOTENSINA II (1-8)

ANGIOTENSINA III (2-8)

ANGIOTENSINA III (1-7)

ANGIOTENSINA IV (3-8)

AT1-AT2

AT1-AT2

AT4

receptor

ninguno

indeterminado

ANGIOTENSINÓGENO ANG. I

RENINA

ANG. II Y III

ENZIMACONVERSORAANGIOTENSINA

ALDOSTERONA

ALDOSTERONA

Principal mineralocorticoide Formado por 21 carbonos Se secretan de 50-250 µg/día Degradación hepática Elimina por riñón

Estimula Angiotensina Hiperkalemia Hiponatremia ACTH Hipovolemia Hiperestrogenemia

Inhibe Hormona auricular

natriurética

SECRECIÓN

PREGNENOLONA

COLESTEROL

ZONA GLOMERULAR ZONA FASCICULAR

ACTHANG. II

ACTH

PREGNENOLONA

PROGESTERONA

DOCA

CORTICOSTERONA

18-OH CORTICOSTE RONA

ALDOSTERONA

PREGNENOLONA

PROGESTERONA

DOCA

CORTICOSTERONA

CORTISOL

ANGIOTENSINÓGENO ANG. I

RENINA

ANG. II Y III

ENZIMACONVERSORAANGIOTENSINA

ALDOSTERONARETIENE Na+

EXPANSIÓN DEL VOLUMEN

Regula el equilibrio de Na+, K+, H+ y HCO3

-

Actúa sobre: Túbulo distal renal Colon distal Glándulas salivales y sudoríparas Endotelio vascular Hipófisis y mamas

ALDOSTERONAACCIONES

ALDOSTERONISMOPRIMARIO

Síndrome de Conn

Exceso en la producción primaria y autónoma de mineralocorticoides

Representa del 5-13% de loshipertensos

17-20% de los hipertensos resistentes al tratamiento

Más frecuente entre 3ra. y 6ta. décadas

ALDOSTERONISMOPRIMARIO

Hiperplasia bilateral (aldosteronismo idiopático

bilateral) Adenoma adrenal Hiperplasia unilateral o hiperplasia adrenal primaria

Hiperaldosteronismo familiar 1 y 2 Carcinoma adrenal secretor de aldosterona

Tumores ectópicos secretores de aldosterona

ETIOLOGÍA

HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL 60%

Hiperplasia focal o difusa y nódulos adrenales microscópicos

Etiología no clara Exceso de aldosterona menor y

mayor respuesta a A II

ADENOMA35%

Mejor respuesta a ACTH Más severos que los de hiperplasia Lesiones < 2 cm, peso < 6 gr, benignos Predominan en la adrenal izquierda Más frecuente en la mujer (30-50 años) Alteraciones clínicas más marcadas

HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA 2%

Infradiagnóstico si no hay cateterismo

Hiperplasia micro, macro o difusa de la zona glomerular involucrada

Se comporta igual al adenoma Mas común en hombres entre 40-60

años No tiene un nódulo dominante

HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO 1 (Remediable con glucocorticoides) < 1%

Autosómico dominante Recombinación de los genes que convierten la 11

deoxicortisol a cortisol y la corticoesterona a aldosterona ( 11 β hidroxilasa)

Dominio de ACTH sobre A II Hipertensión a temprana edad, severa y

resistente al manejo Antecedente familiar de hipertensión o EVC a

edad temprana El K+ es normal en el 50% de los casos

HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO 2

Más frecuente que el tipo 1 Autosómica dominante Aparición familiar de adenoma o

hiperplasia bilateral

CARCINOMA ADRENAL1%

Tumores > 3 cm Áreas de necrosis o calcificaciones

detectables por TAC o USG Características bioquímicas muy

marcadas Hipercortisolismo e hiperandrogenismo Sobrevida de 1.5 años

FISIOPATOLOGÍA

ALDOSTERONA REABSORCIÓN DE Na+

EXPANSIÓN VOLUMENSANGUÍNEO

ENVÍO Na+ A CÉLULASYUXTAGLOMERULARESY A MÁCULA DENSA

RENINA

CUADRO CLÍNICODatos de hipernatremia Hipertensión arterial “moderada”

promedio 184 /112 + 28 /16mmHg Mayor daño a órgano blanco

Retinopatía grado I-III Cardiomegalia EVC

CUADRO CLÍNICODatos de hipokalemia

Manifestaciones neuromusculares Hipotensión ortostática Alcalosis metabólica Diabetes insípida nefrogénica Alteración en el metabolismo de CHO En ECG aplanamiento de la onda T y

alargamiento del intervalo Q-T

DIAGNÓSTICO

Prueba de tamizajePruebas confirmatoriasEvaluación del subtipo o etiología

TAMIZAJE

Pacientes con hipertensión e hipokalemia Hipertensión resistente al tratamiento Hipertensión severa (> 160 mmHg sistólica

y > de 100 mmHg diastólica) Hipertensión y un incidentaloma adrenal Inicio de hipertensión a edad temprana Evaluación de hipertensión secundaria Hipokalemia espontánea o con el uso de

diuréticos a dosis bajas

TAMIZAJE

Normalización del potasio Suspender antagonistas de receptor a

aldosterona: Espironolactona y esplerenona Medición pareada de la concentración plasmática

de aldosterona (CPA) y la actividad de renina plasmática (PRA) entre las 8-10 a.m.

> 25 sugestiva > 50 diagnóstica

CPA/PRA < 10 ng/dl por ng/ml/hr (2rio) Adenoma: > 30 ng/dl por ng/ml/hr con CPA > 20

ng/dl

DIAGNÓSTICO

Aldosterona elevada Normal: Sérica 5-15 ng/dl

Orina de 24 hr 5-20 mg/24hr PRA (actividad de renina plasmática

disminuida < 1ng/ml/hr (nl 1.5-5.7) Hipokalemia 1.4 a 3.2 mEq/l (nl 3.8-4.5) Kaliuresis > 30 mEq/l

Inhibe conversión de AI – AII disminuyendo aldosterona y aumenta la renina

Previa dieta normosódica y corrección del potasio: 25 mg VO (clinostatismo) 120’ se mide aldosterona y PRA

Respuesta Persona normal: aldosterona Hiperaldosteronismo

aldosterona <15 ng/dlCPA/PRA elevada

PRUEBAS CONFIRMATORIASPrueba de captopril

PRUEBAS DINÁMICASCarga salina IV

Infusión salina (previa replesión de K+) Sol salina 0.9% IV, 500 ml/hr/4-6hrs

Respuesta:

Normales: Aldosterona disminuye a < 5 ng/dl Hiperaldosteronismo: Aldosterona >10ng/dl, entre 5-10 puede ser hiperplasia bilateral

TAC DE ADRENALESMás utilizado

Evaluación inicial Cortes finos (2-3mm) Adenoma: Nódulo uniforme, redondo e

hipodenso, menores de 2 cm Hiperplasia bilateral: Glándulas normales o

cambios nodulares, ancho rama de adrenal > 3 mm

Cáncer: Nódulo mayor de 4 cm y heterogéneos Pruebas adicionales para determinar glándula

alterada

RMN DE ADRENALES

Adenoma: Isointensos o hipointensos en T1 y ligera hiperintensidad en T2

CATETERISMO VENOSO ADRENAL

Diferencía alteración uni de la bilateral Infusión con cosyntropin desde 30´ antes Canalización de ambas venas adrenales Toma de muestra de ambas venas y de la

cava inferior Cortisol: Confirma adecuada toma Relación aldosterona vena adrenal / VCI

Relación >4:1 uni y < 3:1 bilateralAdenoma vs lado normal 18:1

GAMMAGRAMA ADRENALI131 marcado

La sensibilidad depende del tamaño del adenoma Pobre concentración en < 1.5 cm No hay interpretación de lesiones micronodulares Se administra 1 mg de dexametasona cada 6 hrs

7 días antes de la inyección del radiotrazador, y del 4-10 día de la inyección se toman los gammagramas

TRATAMIENTO Adenoma e hiperplasia adrenal unilateral

Adrenalectomía unilateral laparoscópicaPrevia normalización de la TA y del K+ (espironolactona)

Corrección inmediata de hipopotasemia (dieta alta en sodio)

Mejoría de la TA, en el 30-60% curación en meses Persistencia de hipertensión

Daño previo a órganos blanco: Tono vascular, hipertensión esencial, nefroesclerosis

Antecedente de hipertensión en más de 2 familiares Uso de más de 2 antihipertensivos en etapa pre-quirúrgica Edad avanzada y tiempo de evolución Incremento de la creatinina

TRATAMIENTO MÉDICO

Hiperplasia suprarrenal idiopática y preparación pre-quirúrgica Antihipertensivos convencionales

Bloqueadores de canales de calcio, IECAs y ARAs II Espironolactona 200-400 mg/día

Corrige rápido el k+, tarda la TA Causa ginecomastia, disfunción eréctil e irregularidades menstruales

Esplerenona 50 mg c/12 hrs

50-75% de la potencia de espironolactona No efectos secundarios Menor vida media Riesgo de hiperkalemia

Amiloride 10-30 mg/día EL 75% requiere de otro antihipertensivo Causa mareo, fatiga e impotencia

MÉDULA ADRENAL

SISTEMA CROMAFÍN

S. N. S.Neuronas y prolongacionesSinapsis neuromuscular

Médula adrenalEstructuras extra adrenales

Órgano de Zuckerkandl

BIOSÍNTESIS DE CATECOLAMINASTIROSINA FENILALANINA

DOPA

DOPAMINA

NORADRENALINA

ADRENALINA

Hidroxilasa

Dopa descarboxilasa

Dopamina β-oxidasa

N-metiltransferasa

METABOLISMO DE CATECOLAMINAS

ADRENALINA

NOR-ADRENALINA

ORINA

ORINA

METANEFRINA

NOR-METANEFRINA

AC. DIHIDROXIMANDÉLICO AC. VANILLILMANDÉLICO

COMT

COMT

MAO

MAOMAO

MAO

COMT

30%

50%

< 5%

< 5%

MECANISMO DE ACCIÓN

Depende de la cantidad del AMPc intracelular

Mediada por receptores α y β Aumento de catecolaminas α Disminución de catecolaminas β

ACCIONESInfluyen a nivel sistémico

Cardiovascular Aumento en la excitabilidad miocárdica

(A)Hipertensión sistólica, vasoconstricción

generalizada, en las resistencias periféricas (NA)

Vasoconstricción cutánea y dilatación de red vascular de músculos e hígado

ACCIONES

Sistema nerviosoExcitación, activación del edo. de alertaAnsiedad y temor (A)

Hígado y músculo-esqueléticoDegradación de glucógeno

Acción calorigénica Movilización de grasa del tejido adiposo

FEOCROMOCITOMAY

PARAGANGLIOMA

Tumor que sintetiza, almacena y secreta catecolaminas en forma exagerada

GENERALIDADES

Sumamente raro y potencialmente fatal y curable

Representa un bajo porcentaje como causa de hipertensión arterial (0.1%)

A cualquier edad (40-50 años)En adultos predomina en la mujer,

en la infancia en los niños 2:1

HISTOPATOLOGÍA

Malignidad: Metástasis a distancia o invasión de estructuras cercanas

MacroscópicamenteColor café rojizo, consistencia sólidaAltamente vascularizados y con áreas

de necrosis

MicroscópicamenteCitoplasma finamente granular y

mitosis frecuentes

LOCALIZACIÓNOrigina de tejido cromafín

Suprarrenal: 3.5kg y 10cm diámetroMédula adrenal 90%

Extra-adrenal: 20-40g,< 5cm Órgano de ZuckerkandlTórax 1% Vejiga 1%Cuello 1% (IX y X pares craneales)

FEOCROMOCITOMA FAMILIARAutosómico dominante 5%Se presenta en un 10%Asociado a adenopatía endócrina

múltiple tipo II a ó II b* (MEA)Adenoma de paratiroidesCa medular de tiroidesFeocromocitoma*Neuromas mucocutáneos,

ganglioneuromatosis de tubo digestivo

CUADRO CLÍNICOSíndrome simpático-adrenal

Manifestaciones de hiperactividad simpáticaHipertensión arterial sostenida o

paroxísticaPalpitaciones . Extremidades Taquicardia fríasHiperhidrosis . HiperglucemiaTemblor generalizado . Cefalea

CRISIS HIPERTENSIVACuadro clásico

Brote paroxístico de hipertensiónHipertensión sostenida asociada a la

crisisLa desencadenan: Ejercicio, el

fumar, defecación, micción, ingestión de alimentos, palpación de abdomen, drogas (histamina, β-bloqueadores)

Se sospecha feocromocitoma en?

Crisis paroxísticas de hipertensión más otras manifestaciones de actividad adrenérgica

Historia reciente de hipertensión (< 35 años) Retinopatía hipertensiva de rápida progresión Hipermetabolismo con h. tiroideas normales Crisis hipertensivas durante inducción de

anestesia, cirugía o procedimientos invasivos Historia familiar de feocromocitoma Evidencia radiológica de masa suprarrenal Elementos de MEA II a ó II b

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico característico Crisis paroxística a la E. física Laboratorio: Catecolaminas y sus

metabolitos Basal (sangre y orina)Pruebas dinámicas

Localización

VALORES DE CATECOLAMINAS

PLASMA ORINA

ADRENALINA 38-129 pg/ml 3-37 mg/día

NOR ADRENALINA 250-620 pg/ml 41-135 mg/día

AVM 5.3-9.4 mg/día

METANEFRINAS 1.25-6.46 nmol/l < 600 mg/día

PRUEBAS FARMACOLÓGICASEstimuladoras

Histamina, glucagon, tiraminaCanalizar con solución salina al 0.9%Se cuantifica TA c/min. hasta estabilizarInyectar 0.025-0.050 mg histaminaMide TA c/30-60” hasta normalizar

Respuesta: Brote hipertensivo a los 2 minutos si hay feocromocitoma

PRUEBAS FARMACOLÓGICASBloqueadoras

Al sospechar hipertensión sostenidaFentolamina (regitina) 3 mg IV

Tomas de TA c/30-60” hasta normalizar Disminución de la TA de 5 / 35 mmHg Falsas + o - en normotensión, técnica

defectuosa o tratados con sedantes

PRUEBAS FARMACOLÓGICASBloqueadoras

Clonidina (Inh. simpático central)Colocación de catéter30’ TA, FC y catecolaminas séricas300µg VOCada hora (3) TA,FC y catecolaminas

séricasDisminuye niveles de catecolaminas en

ausencia de feocromocitoma

LOCALIZACIÓNTAC de abdomen

Si es (-), rastreo en cadena paravertebral

RMN de abdomenImágenes brillantes en T2Gammagrafía con metayodobenzil-

guanidina marcada con 131ISensibilidad y especificidad del 99%

TRATAMIENTO

CIRUGÍA Remisión del cuadro

MANEJO PRE-QUIRÚRGICO Hipertensión arterial severa

Reposo en cama en semi-fowlerBloqueadores α (fentolamina)Nitroprusiato de Na+ en infusión IV y

reemplazo del volumen intravascularEn caso de arritmias:

β bloqueadores

MANEJO PRE-QUIRÚRGICO Infarto, cardiomiopatía o metástasis

Bloqueo α inicial (fenoxibenzamina), posteriormente β bloqueadores

Administra α metil paratirosina (inhibidor de la tirosina hidroxilasa)Mejor control trans-quirúrgico de TA Disminuye la morbilidad quirúrgica

MANEJO QUIRÚRGICOAl estabilizarse el paciente

AdrenalectomíaResección del tumor

Abordaje abdominalCirugía laparoscópica

Mayor visualización, menos dolor post-operatorio, convalecencia más corta

CUIDADOS TRANS-QUIRÚRGICOVigilancia estrecha

Monitoreo continuo de TA y de PVCElectrocardiogramaTranquilizantes: Diazepam o

secobarbitalInducción de anestesia: TiopentalRelajante muscular: SuccinilcolinaAnestésico: Óxido nitroso, halotanoEvitar morfina, fenotiazina y atropina

CUIDADOS TRANS-QUIRÚRGICOManejo de complicaciones

Manejo de volumen circulanteNitroprusiato de sodio

Crisis hipertensivasFentolamina IV

Episodios de hipotensiónExpansores de volumen y sol. salina

POST-QUIRÚRGICOSe espera:

Disminución de TA 90/60mmHg y volumen circulante satisfactorio

Si no hay hipotensión postquirúrgica se sospecha tejido residual

Persistencia de hipertensión: Tejido residual o ligadura arteria renal

Medición de catecolaminas 7-10 días