Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

DRA AIMEE OLIVO ULLOA

INTRODUCCION

La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias médicas.

Valida el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no conozco”.

DEFINICION Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual

a través de una investigación metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobación de una hipótesis inicialmente planteada.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.

CARACTERISTICAS Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación

estomatólogo – paciente.

Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica.

Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)

CARACTERISTICAS Debe incorporar los protocolos de los

exámenes complementarios oportunamente solicitados.

Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.

Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal fin.

Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA

Papel escrito. Fotografías. Videos. Estudios

radiológicos. Modelos de

estudio. Soporte

informático.

OBJETIVOS

Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

La principal función es la asistencial.

Docencia. Investigación clínica y

epidemiología. Mejora continua de

calidad asistencial. Evaluación, planificación

de la gestión sanitaria y administración.

Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

Anamnesis. Exploración Física o

Clínica. Exámenes

Complementarios. Diagnóstico. Pronóstico Plan de Tratamiento. Evolución. Consentimiento

Informado. Datos del operador

tratante.

ANAMNESIS Datos de Filiación. Antecedentes

Familiares. 1. Historia

Antropogenética.2. Educación para la

salud. Antecedentes

personales.1. Del estado de salud

general.2. Del estado de salud

estomatológico. Enfermedad actual. Motivo de consulta.

DATOSDE FILIACION

Nombres y apellidos Edad Sexo y raza Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia/ Cambios de residencias Religión Profesión Niñez Educación Trabajo Enfermedades y accidentes Vida sexual Historia familiar (médico-estomatológica) Hábitos e intereses Actitud para con la familia Actitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARES

Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos.

1. Raciales: Estatura. Tipología.Morfología facial, maxilar, dentaria.

2. Genéticos:Hemofilia, diabetes, sífilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.

Sindrome de Turner (cariotipo XO)

ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES: De la gestación. Parto.

Lactancia. Encuesta psicoambiental

(en odontopediatría). Del sistema inmunológico. Del sistema respiratorio. Del sistema cardiovascular. Del sistema hematológico. Del sistema neurológico. Hábitos. De la salud bucal.

ANTECEDENTES PERSONALES

Historia medicamentosa Registro de la medicación que está tomando el

paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año.

Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Riesgo Quirúrgico I, II, III.

ENFERMEDAD ACTUAL

CONCEPTOConjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clínica.

MOTIVO DE CONSULTA

¿Porqué el paciente acude a una institución de salud tanto publica como privada?

EXPLORACION FISICA

Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal.

Se emplean métodos, técnicas y pruebas especificas.

EXPLORACION FISICA

La exploración deberá ser:• Sistemática.• Planeada• Ordenada.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopía. Peso. Talla. Piel y anexos. TCSC. Tejido óseo. Funciones vitales.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL

Aspecto general. Comportamiento. Actitud. Personalidad.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN EXTRAORAL

• Cabeza/Cráneo.• Cara.• Ganglios.• Articulación Temporo-

Mandibular (ATM).• Orejas.• Región hiodea o

tiroidea.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN INTRAORAL

• Labios y comisura labial.• Carrillos.• Paladar duro y blando.• Orofaringe.• Lengua.• Piso de boca.• Gingiva. • Rebordes alveolares.• Maxilares.• Dientes y oclusión.

EL ODONTOGRAMANORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA

El sistema numérico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la Organización Mundial de la Salud.

Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontológica y será inalterable.

Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolución de los tratamientos dentales.

NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA

OBJETIVOS: Estandarizar el gráfico y

la nomenclatura básica para el registro de hallazgos en el Odontograma.

Establecer los criterios de registro de datos sobre las anomalías y patologías de los dientes.

Establecer el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontológicos, pudiendo ser utilizado en aspectos clínicos, legales, forenses, estadísticos, de investigación o docencia.

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NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA

AMBITO DE APLICACIÓN:Es de aplicación obligatoria para los odontólogos de las instituciones públicas y privadas, así como de la consulta particular en todo el territorio nacional.

NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA

BASE LEGAL: Constitución Política del Perú 1993. Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones. Ley Nº 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus

artículos 3 y 39. Decreto Supremo Nº 014-2002-SA que aprobó el

Reglamento de la Ley General de Salud. Ley Nº 27604, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 023-2005-SA que aprobó el

Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado.

Ley N° 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista. Decreto Supremo N° 016-2005-SA que aprobó el

Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista. Código de Ética y Profesional y Deontológico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Diagnostico por Imágenes

1. Rx. Periapicales/Bitewing.

2. Rx.Oclusal.3. Rx. Panorámicas.4. Rx. Cefalométrica.5. Rx.Frontal, Lateral,etc. 6. TAC/TAC

tridimensional.7. Resonancia magnética.8. Gammagrafía ósea.9. Electromiograma

(EMG).10. Ecografía.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma. Análisis de orina. Examen

histopatológico. Examen

microbiológico.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Constituyen una historia clínica aparte.

Son anexadas a la historia clínica según el tratamiento especializado que requiera el paciente.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Medicina Bucal (Patología Oral y asociada).

Operatoria y Estética. Periodoncia. Rehabilitación Oral. Endodoncia. Odontopediatría. Ortopedia funcional de

los maxilares y Ortodoncia.

Desórdenes de la ATM. Cirugía bucal y

maxilofacial. Implantología.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD

A LA HISTORIA CLÍNICA

En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.

CUANTO TIEMPO SE DEBE GUARDAR ARCHIVADO EL

EXPEDIENTE MÉDICO

Prescriben, salvo otra disposición de la ley:A los diez años: la acción personal, la acción real, la que nace de una ejecutoria y la de nulidad del acto jurídico. (Artículo 2001 del Código Civil).

Sabemos que el acto médico es un contrato, por lo tanto debe regirse por la relación contractual que regula el art. 2001 del Código Civil.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico médico establece, mediante el análisis y la síntesis, a partir de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.

PRONOSTICO

Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.

Según estos factores pronóstico se establece un tipo de tratamiento.

PRONOSTICO

Se puede expresar en:

Forma cualitativa:“Buen, mal pronóstico ointermedio", o "leve, moderado o grave". El término "pronóstico reservado" es un "pronóstico incierto" o desconocido.

Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTO

Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas.

El paciente también forma parte del plan.

EVOLUCION Inicio de una condición

clínica nueva o exacerbación de una condición clínica crónica.

Tratamiento realizado en todas las citas.

Documentación de la medicación administrada al paciente.

Rechazo del paciente a alguna medicación.

Quejas del paciente. Interconsultas médicas o

estomatológicas. Derivación del paciente a

especialistas: periodoncista, endodoncista, etc…

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DefiniciónEs la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatológico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los contenidos mínimos:

Nombre y apellido del paciente y odontólogo que informa.

Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.

Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qué consiste y como se llevará a cabo.

Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.

Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta.

Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.

Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía.

Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.

Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del paciente y testigos, si la hubiere.

RECOMENDACIONESTener en cuenta:

Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa.

Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el médico jefe del servicio o equipo.

Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos.

Que los antecedentes médico odontológicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico.

Que cada paso sea redactado por el estomatólogo actuante, identificándose al final con su firma y sello aclaratorio.

RECOMENDACIONES Que se escriba con letra

clara y legible para cualquier persona no médica.

La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa.

Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen.

Cuando un colega reemplace a otro en la atención del paciente se debe dejar consignado.

RECOMENDACIONES

En caso de interconsultas, hacer constar día y hora del pedido, momento de la realización, siendo fechada y firmada por el especialista consultor.

Como examen complementario, realizar una radiografía panorámica por año.

Explorar de manera meticulosa.

Se deberá trabajar con consentimiento informado.

GRACIAS