Historia Clinica

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA(HCE)

1. DATOS DE INGRESO:1.1. Nombre y Apellido:1.2. Procedencia: 1.3 Servicio: 1.4 Edad: 1.5. No Expediente Clínico:1.6. Genero: M_________ F:_____________1.7. Diagnostico Médico:___________________________________________________

2. ANTECEDENTES 2.1 Familiares: Línea

Materna / Paterna2.2 Personales: Patologicos,

Quirúrgicos, Obstétricos. Alergias y otros

2.3 Hábitos Psicosociales

2.4. Inmunidad (Vacunas aplicadas):3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA 3.1 Estado Civil 3.2 Religión 3.3 Ocupación 3.4. nivel Educativo 3.5. Grupo de Convivencia 3.6 Tipo de Vivienda

3.7. Servicios Básicos: Completos:________Incompletos_________Especifique_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.8 Ingresos: 4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Razón por la cual fue a la consulta. Lo que el individuo refiere)

5.Ruta (Lugar) (Naturaleza, Procedencia y Proveniencia)

6. Enfermedad Actual (Aparición, Localización, Intervención, Traslado (So lo hay), Interconsulta (Si la hay)

7. Dat 7. Datos Subjetivos (Patrones Funcionales de salud)

8. Datos Objetivos

8. Exploración Física Descripción / Hallazgos

8.1 Signos Vitales

8.2 Estado de Conciencia

83. Cabeza

8.4 Cara

8.5 Cuello

8.6. Tórax

8.7. Mamas

8.8 Abdomen

8.9. Genitales

8.10 Extremidades

8.11 Fuerza Muscular

8.12 Piel

8.13 Exámenes de Laboratorio

IV PARTE. 10. Evolución de Enfermería

NOMBRE: HISTORIA CLINICA: SERVICIO: CAMA

ORDEN DE LAS ANOTACIONES

1. Fecha y hora

2. Ruta

3. Hallazgos subjetivos / objetivos

4. Hallazgos exámenes de laboratorios.

5. Actividad realizada y/o indicada por el medico tratante

6. Dx. Enfermo

7. Intervención enfermero.

8. Resultado de le intervención.

9. Pendiente

10.Nombre del

enfermero (Letra de Imprenta)

11.Firma del enfermero

11. FICHA FARMACOLÓGICA

(Componente Nombre Genérico)

Vía de Administració

n

Vida media

Dosis Distribución Acción y Metabolismo

12. DIETA (Nomenclatura, Características, Justificacion)

1. PLAN DE CIUDADANOSDIAGNOSTICO ENFERMERO:

HALLAZGOS SUBJETIVOS-OBJETIVOS

ObjetivoResultado esperado

INTERVENCION DE ENFERMERIA / ¿Por qué?

EVALUACION / ¿Por qué?R: Resuelto / EP: En Proceso /

RP: Replantear