HISTORIA CLINICA CIENCIAS CLÍNICAS II DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DE MARTINEZ

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

CIENCIAS CLÍNICAS IICIENCIAS CLÍNICAS II

DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DE MARTINEZDE MARTINEZ

RELACIÓN MEDICO-PACIENTERELACIÓN MEDICO-PACIENTE

ENTREVISTAENTREVISTA¿Qué es un Clínico?¿Qué es un Clínico?

Cordialidad y EmpatíaCordialidad y Empatía

ObservaciónObservación

Juicio CriticoJuicio Critico

Capacidad de ComunicarCapacidad de Comunicar

Mejor alternativaMejor alternativa

Formacion academicaFormacion academica

OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN Sir William Osler dijo:Sir William Osler dijo:

– ¨Observa, luego razona, compara y verifica, ¨Observa, luego razona, compara y verifica, PERO primero observa.¨PERO primero observa.¨

– Convertirse en un observador. Convertirse en un observador. – Captar características del paciente sin tocarlo.Captar características del paciente sin tocarlo.

¿Qué es un Paciente?¿Qué es un Paciente?

PERSONALIDAD DEL PACIENTEPERSONALIDAD DEL PACIENTE– Paciente angustiadoPaciente angustiado

– Paciente malhumoradoPaciente malhumorado

– Paciente CriticoPaciente Critico

– Paciente DependientePaciente Dependiente

– Paciente EmotivoPaciente Emotivo

Términos utilizados en la Historia Términos utilizados en la Historia ClínicaClínica

SíntomaSíntoma

SignoSigno

Síntoma-SignoSíntoma-Signo

SíndromeSíndrome

INICIO DE LA HISTORIA CLINICAINICIO DE LA HISTORIA CLINICA

¿Cómo se hace un Interrogatorio?¿Cómo se hace un Interrogatorio?

Pregunta DirectaPregunta Directa Pregunta NeutralPregunta Neutral Pregunta GuiadaPregunta Guiada Pregunta IntencionadaPregunta Intencionada

PARTES DEL INTERROGATORIO PARTES DEL INTERROGATORIO

Datos Generales del PacienteDatos Generales del Paciente

DATOS GENERALESDATOS GENERALES NombreNombre SexoSexo EdadEdad Raza o EtniaRaza o Etnia ReligiónReligión Estado CivilEstado Civil DomicilioDomicilio Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia OcupaciónOcupación

PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIO Motivo de ConsultaMotivo de Consulta

– ¿Por que la persona esta en la clínica?¿Por que la persona esta en la clínica? ControlControl EnfermedadEnfermedad

PARTES DEL INTERROGATORIOPARTES DEL INTERROGATORIOHistoria de la Enfermedad ActualHistoria de la Enfermedad Actual

NEUMOTECNICONEUMOTECNICO– A…..parición de los síntomas o tiempo de evoluciónA…..parición de los síntomas o tiempo de evolución

– L…..ocalización o lugar del síntomaL…..ocalización o lugar del síntoma

– I…..nicio de los síntomas o evoluciónI…..nicio de los síntomas o evolución

– C…..aracteristica del síntoma o carácterC…..aracteristica del síntoma o carácter

– I…..rradiaciòn I…..rradiaciòn

– A….livio de los síntomasA….livio de los síntomas

REVISIÓN POR SISTEMASREVISIÓN POR SISTEMAS Presencia de síntomas que corresponden a otros Presencia de síntomas que corresponden a otros

aparatos o sistemasaparatos o sistemas

Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros órganosórganos

– Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinarioCirculatorio, Genital y urinario

– Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, hematopoyético y endocrino.hematopoyético y endocrino.

ANTECEDENTESANTECEDENTES– 1. Personales1. Personales

– 2. Familiares2. Familiares

– 3. Hereditarios3. Hereditarios

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales Antecedentes Personales Antecedentes Personales

FisiológicosFisiológicos– PrenatalPrenatal

– Tipo de parto, lugar.Tipo de parto, lugar.

– Post natalPost natal

– Lactancia maternaLactancia materna

– InmunizacionesInmunizaciones

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales Antecedentes Personales Antecedentes Personales

PatológicosPatológicos– MédicosMédicos

– QuirúrgicosQuirúrgicos

– TraumáticosTraumáticos

– Alérgicos Alérgicos

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes HereditariosAntecedentes Hereditarios

PERFIL SOCIALPERFIL SOCIAL Grado de escolaridadGrado de escolaridad Notas escolaresNotas escolares Practica deportePractica deporte Tiempo libreTiempo libre HobbyHobby AmigosAmigos Hogar integradoHogar integrado

PERFIL SOCIAL DEL ADULTOPERFIL SOCIAL DEL ADULTO ViviendaVivienda

– Propia o alquiladaPropia o alquilada– DondeDonde– Material de construcciónMaterial de construcción– Drenajes, luz eléctrica, agua potableDrenajes, luz eléctrica, agua potable

EscolaridadEscolaridad Ocupación Ocupación Salario Salario Deporte Deporte

FINAL DE LA ENTREVISTAFINAL DE LA ENTREVISTA Proporcione primero la información mas Proporcione primero la información mas

critica.critica. Utilice materiales educativos auxiliares que Utilice materiales educativos auxiliares que

faciliten la comprensión del padecimiento.faciliten la comprensión del padecimiento. Verifique la comprensión del enfermo de su Verifique la comprensión del enfermo de su

dolencia.dolencia. Obtenga consentimiento del individuo para Obtenga consentimiento del individuo para

el tratamiento.el tratamiento.

MÉTODO DE LAWRENCE L. WEEDMÉTODO DE LAWRENCE L. WEED

Datos básicosDatos básicos– Datos subjetivosDatos subjetivos– Datos objetivosDatos objetivos

Listado de problemasListado de problemas– ActivosActivos– Resueltos Resueltos

Plan inicialPlan inicial– Plan diagnosticoPlan diagnostico– Plan terapéuticoPlan terapéutico– Plan educacionalPlan educacional

Seguimiento de cada problemaSeguimiento de cada problema IntervenciónIntervención

GRACIAS!GRACIAS!