Historia Clinica Geriatrica

Reyes Huerta Eliot Misael201121069 RM1 geriatra primavera 2015historia geritrica Nombre: Isabel Mendoza Marn Edad: 80 aos Estado civil: soltero Sexo: M Grado de instruccin: Primaria Nacionalidad: MexicanaDomicilio: Acilo Tel: ---- Responsable del paciente: Religiosa y enfermeros Tipo de interrogatorio: Directo Fecha de ingreso: ----- Fecha de elaboracin de historia geritrica: 25/04/2015____________________________________________________________

Paciente masculino de 80 aos de edad cronolgica, que concuerda con la edad aparente, la cual es interrogada para chequeo general de rutina.A. PNiega haber padecido traumatismos y fracturas, as como no haber recibido transfusiones, le han realizado procedimientos quirrgicos (colecistectoma) y niega padecer alergias. No presenta discapacidad motriz.

A. FarmacolgicosNegados, no refiere el consumo de medicamentos.

A. NutricionalesLa paciente refiere realizar 3 comidas, desayuno, comida y merienda aproximadamente desayuna a las 8 a.m. Come a las 2 p.m, y toman la merienda 7 p,m,No refiere problemas para la deglucin o masticacin, no presenta temblores aparentes ni xerostoma.

A. Psiquitricos Refiere padecer de insomnio, su hora de dormir es aproximadamente a las 9 de la noche. Se niega el consumo de alcohol, ideas delirantes, alucinaciones, asistencia psiquitrica, uso de frmacos antidepresivos. No existe aparentemente presencia de tristeza, desesperanza, depresin o duelo. Al momento del interrogatorio no presenta ni refiere llanto. Se presenta bastante cooperativo al interrogarlo.

A. FamiliaresPreguntados y negados.Refiere padres fallecidos por enfermedad desconocida.

A. SocialesRefiere dormir con otro compaero. Ventilacin adecuada as como la iluminacin, Servicios pblicos y de primera necesidad adecuados. Higiene adecuada.Niega toxicomanas.Refiere ayudar a los dems compaeros con tareas diarias. Niega pareja, por lo cual se deduce vida sexual activa.

Interrogatorio por Aparatos.Sentidos: Refiere visin deficiente del ojo derecho. Audicin buena, Sensaciones de tacto y temperatura presentes. Percepciones olfatorias y gustativas no se pudieron evaluar.Cardiovascular: Paciente niega la presencia de mareos, palpitaciones, dolor u opresin precordial, sincopes, parestesias y disnea. Su piel se mantiene en buena temperatura, no se presenta frialdad y edema.Gastrointestinales: Niega la presencia de disfagia, atragantamientos, dolor epigstrico, pirosis, regurgitaciones. Genitourinarios: Inspeccin no valorada. Musculoesqueletico: Refiere haber sufrido una caida de la cama con una semana de anterioridad.Neurolgico: Paciente consiente, ubicada en espacio, en tiempo se encuentra alteracin. No presenta temblores o mareos. Memoria a largo y corto plazo funcional. Endocrinologa: No valoradas en base a historias clnicas previas.

E.FDatos generales: Peso, estatura, temperatura, T.A No fueron valoradas por deficiencia de instrumentos.Inspeccin General: Paciente del sexo masculino, raza blanca, edad aparente 80 aos, integridad anatmica normal, constitucin dbil, actitud activa, marcha levemente disminuida, consiente, medio ambiente adecuado para el paciente.1.- CabezaCrneo: Normo ceflico.

SNC: Movilidad voluntaria, Presencia de sensibilidad superficial y profunda, tonicidad disminuida.

Frente: Forma y volumen normales, presencia de arrugas.Ojos: Pocas pestaas, conjuntivas hidratadas, esclertica, iris y pupilas sin alteraciones. Nariz: Tabique aparentemente alineado, mucosa permeable normal. Sin secreciones al momento de la valoracin.Odos: Disminucin de la audicin.Boca: Labios sin lesiones, con presencia de arrugas a su alrededor, mucosa hidratada. Encas, paladar, faringe, pilares amigdalares, vula y amgdalas no valoradas.2.- CuelloTegumentos flcidos, movimientos delicados y limitados.Tiroides: No valoradaNo existe presencia de masas.

3.-Torax.No valorado

4.- AbdomenNo valorado.

5.- Pelvis.No valorada.

6.- ExtremidadesIntegras, sin lesiones, tonicidad disminuida, flacidez en piel, sin lesin en articulaciones aparentes. Movilidad limitada y lenta.7.- PielNo hay presencia de lesiones (maculas, ppulas, pstulas, escoriaciones, ulceraciones, costra, cicatrices) DiagnosticoEstado general saludable (aparentemente).Capacidad funcional: No limitadaSalud mental y cognitiva: Se recomienda la aplicacin de ms pruebas.Situacin socio-ambiental: Adecuada, tiene acceso a todas las reas de la casa, espacios amplios para su deambulacin, no hay presencia de escalones u objetos que le pudieran propiciar lesionesEstado nutricional: aparentemente adecuado pero se necesita la revision del peso y talla para encontrar una correlacin adecuada.