Historia Clinica Individual

HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL No HC: _____________________

FECHA_______/_______/________ DATOS GENERALES

MOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________ F/N: _____/_____/_______C.I___________________EDAD: ______ AÑOS. SEXO: M ( ). F ( ) DIRECCIÓN: __________________________________________________________ CONSULTORIO_____________________

A. P.F

HTA ( ) D. MELLITUS ( ) ASMA B ( ). A. P.P HTA ( ) D. MELLITUS ( ) ASMA B ( ).

GASTRITIS ( ) ULCERA ( ) CANCER ( ) GASTRITIS ( ) ULCERA ( ) CANCER ( )NEUMONIA ( ) BRONQUITIS ( ) EPOC ( ) NEUMONIA ( ) BRONQUITIS ( ) EPOC ( )EPILEPSIA ( ) TB. ( ) ENF RENAL

( )EPILEPSIA ( ) TB. ( ) ENF RENAL ( )

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________ H.E.A: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLÓGICAS SIN ( ), CON ( )

DIIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( ) ___________________________

EXAMEN FÍSICO

PESO: _____KG TALLA: ______CM IMC= P (KG)/TALLA (M2) I.M.C: ______%

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO ( ) ___________, HÚMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ CUTÁNEO

MUCOSAS NO ( ),SI ( )._______________________________________ TEMPERATURA ______________ ° C

A. CARDIOVASCULAR: ÁREA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) _______________________LATIDO VISIBLE______R. CARDÍACOS RITMICOS SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ______/VI, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y NORMALES SI ( ), NO ( ) ______________________________________ F.C:______L/MIN. TA: _____/______MMHG. SOPLOS CAROTÍDEOS NO ( ), SI ( ), TIROIDES VISIBLE Y PALPA_BLE NO ( ), SI ( ) _______________________________________________

EX. FONDO DE OJO_______________________________ RETINOPATIA NO ( ), SI ( ). GRADO________

A. RESPIRATORIO: TORAX NORMOCONFIGURADO SI ( ), NO ( ) ________________ DISNEA___, FR: _____/ MIN.

EXPANSIBILIDAD TORACICA NORMAL SI ( ), NO ( ) MURMULLO VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ),

_____________________ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( )._____________________________________

ABDOMEN: SIGUE LOS MOV. RESP. SI ( ), NO ( ). DISTENDIDO NO ( ), SI ( ), RHA. PRESENTES Y NORMALES.

SI ( ), NO ( ). PRESENCIA DE SOPLOS DE ARTERIA RENAL. NO ( ), SI ( ). BLANDO. SI ( ), NO ( ). DEPRESIBLE.

SI ( ), NO ( ). DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL. NO ( ), SI ( ) Y PROFUNDA. NO ( ), SI ( ). OTROS

DATOS. _________________________________________________________

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: COSCIENTE SI ( ), NO ( ). ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

SI ( ), NO ( ). LENGUAJE CLARO Y COHERENTE. SI ( ), NO ( ). SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLOGICA.

NO ( ). SI ( ). _____________________________________________ REFLEJOS: PRESENTES Y NORMALES SI ( ),

NO ( ). SENSIBILIDAD NORMAL. SI ( ), NO ( ). OTROS DATOS: _________________________________________

T.C.S: INFILTRADO. NO ( ), SI ( ). EDEMA ( ), MIXEDEMA ( )

COMPPLEMENTARIOS: GRUPO Y FACTOR RH ( ). VDRL Y HIV ( ), PARCIAL DE ORINA ( ), HEMOGRAMA

COMPLETO ( ), GLICEMIA ( ) Y HECES FECALES ( ). EKG ( ), AC ÚRICO ( ), PERFIL DE COLESTEROL ( ),

COAGULOGRAMA MÍNIMO ( ), TRANSAMINASAS ( ), UREA ( ), CREATININA ( ) RX TORAX ( ), U/S RENAL ( ).

OTROS: _________________________________________________________________________________________

I. DIAGNOSTICA: __________________________________________________ORIENTACIONES:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PRÓXIMA CONSULTA: _______/_______/_______ ______________________________________

BAJO PESO: < 18.5NORMAL: 18.5- 24.9SOBREPESO: 25 Y 29,9OBESO: 30 Y 39,9OBESIDAD MÓRBIDA: 40 O MÁS

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