Historia clinica odontopediatría

UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Nº______________FECHA:____/____/____

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES:APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________RELIGION: _______________________________________________________________COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________ TELEFONO: _________________________________COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________REPRESENTANTE: _________________________________________________________REFERIDO POR: ___________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS FAMILIAR: Padres:a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:

CáncerHepatitisConvulsionesCardiopatíasHipertensiónEnf. EruptivasEnf. RenalesEnf. Venéreas

Enf. Respiratorias

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerdaMotivo: ___________________________________________________________________

TIPO DE PADRES:

CooperadorNo CooperadorDespreocupadoSobre ProtectorRegañosoDébiles

Hermanos:a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico:

_______________________________________________________________________b) Salud Bucal ____________________________________________________________c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________

NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)

AltoMedioBajo

MATRICES PERINATALES-BÁSICAS

I II III

ANAMNESIS DEL PACIENTE:a) Padece de alguna enfermedad como:

AlergiasAsmaFracturaHerniaTraumatismoAlteraciones respiratoriasAlteración neurológicaAlteración OcularAlteración AuditivaAlteración RenalAlteración dermatológicaCirugía, HospitalizaciónOtros.

Gestación:a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____b) Edad: Madre: ______ Padre: ______

c) Número de embarazos: ___________________________________________________d) Abortos:________________________________________________________________e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________

Lactancia:a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.c) Ablactación: Desde______ Meses.

ALIMENTACION Dieta Balanceada Hidrocarbonada Deficiente Especial Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Higiene Bucal:Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________Uso de enjuague bucal Si ______ No ______Uso de Hilo dental Si ______ No ______ Inmunizaciones:

BCGAnti neumococoAntiamarilicaPolioAntivaricelaAntiinfluenzaPentavalente

Triple BacterianaTrivalente ViralHepatitis AHepatitis BAntismeningitisToxoide tetánicoAntirotavirusBivalente Viral

Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Desarrollo Psicomotor:Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses.Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses.Primeras Palabras: _______ Meses.

Hábitos:Succión DigitalRespirador BucalBiberónChupónOnicofagiaQueilofagiaGeofagiaEnuresisFrecuencia de Golosinas

Observaciones: ________________________________________________________________

Visita al Odontólogo Si ______ No ______Motivo de Consulta: ______________________________________________________

CONDUCTA DEL PACIENTECooperador: ( )Con capacidad potencial de cooperar ( )Tímido ( )Agresivo ( )Miedoso ( ) Desafiante ( )Lloroso ( )Incapaz de Cooperar ( )

¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL:

Peso: ________________ Talla: _______________ Percentil Peso- Edad: _______________ Peso - Talla: ________________

Frecuencia Respiratoria: ______________ Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg. Diastólica: ________________ mm Hg.

Cabeza: ________________________________________________________________Cráneo: ________________________________________________________________Cabello: ________________________________________________________________Ojos: ___________________________________________________________________Orejas: _________________________________________________________________Cara: __________________________________________________________________Nariz: __________________________________________________________________Mejillas: ________________________________________________________________Labios: _________________________________________________________________Cuello: _________________________________________________________________Palpación de Ganglios: ____________________________________________________

Tronco:Extremidades Superiores: _________________________________________________Extremidades Inferiores: __________________________________________________Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________

ATM:Signo Si No Observación

DolorDesviación en AperturaDesviación en CierreRuidos ArticularesApertura Máxima: Cms.

Masticación:BilateralUnilateral: DerechaIzquierda

Examen Oral:Tejidos Blandos:LabiosCarillosLenguaEncíaPiso de BocaFrenillosPaladar duroPaladar blancoFaringe

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dentición:TemporalPermanenteMixta

ODONTODIAGRAMA

CPOD ________ ceo ___________C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANALISIS RADIOGRAFICO:

Radiografías:Periapical Completo ( )Coronales Interproximales ( )Oclusal ( )Panoramica ( )Cefalica Lateral ( )

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:Tipo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de Mordida:( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior

Anomalías de Posición:( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion ( ) Versión ( ) Otro

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Análisis de la Oclusión:

Dentición Temporal:

UDCaries InterproximalComunicación pulparAlteraciones periapicalesAusencias congénitasReabsorciones internasReabsorciones externasSupernumerariosLesión de furcaOtros

Normal AlteradaLínea MediaRelación Canina Der. Izq. Der. Izq.

OverjetOverbite

Derecha IzquierdaEscalón RectoEscalón MesialEscalón Distal

Dentición Permanente:

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IHOS Inicial IHOS Final

16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65

46/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75

IMA ________ IC _________ IHOS ___________

Clase I Clase II Clase III Borde a BordeDerechaIzquierda

PLAN DE TRATAMIENTO

Paciente: ________________________________________

Interconsulta: _________________________________________________________________Técnica de Adaptación: _________________________________________________________Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________

Profilaxis Superficial

Profilaxis Profunda

Flúor

UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.

18 28

17 27

16 26

15 (55) 25 (65)

14 (54) 24 (64)

13 (53) 23 (63)

12 (52) 22 (62)

11 (51) 21 (61)

UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.

48 38

47 37

46 36

45 (85) 35 (75)

44 (84) 34 (74)

43 (83) 33 (73)

42 (82) 32 (72)

41 (81) 31 (71)

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

CONDUCTUAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO GENERAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO BUCAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO

Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES REALIZADAS

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE

UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTEDIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA

Grupo Nº 3

Integrantes:

Lizcano Josmar

Mireles Desiree

Moreno Marbyla

Torres María Gabriela

Vargas Karla

Octubre 2012