Historia Clínica odontopediatria

CD Mg. Julio Gonzales MendozaEspecialista Odontopediatria

Historia Clínica Odontopediatrica

Historia Clínica Documento Medico Legal Registro de Información vital para DX Forma de Conocer al Paciente y Padres. Establece el plan de TratamientoTratamiento y

PlanificaciónPlanificación de citas. Permite establecer el presupuesto. Nos permite evitar trabajar al azar. Permite archivar información para uso

académicoacadémico e investigacióninvestigación.

Elementos:Datos de FiliaciónFiliación y AnamnesisAnamnesis.Examen clínicoExamen clínico.DiagnosticoDiagnostico Presuntivo.Registro de Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares.DiagnosticoDiagnostico – Pronostico.Plan de TratamientoPlan de Tratamiento.PlanificaciónPlanificación – Presupuesto.EvoluciónEvolución.Consentimiento InformadoConsentimiento Informado

Formas de Registro

Papel Escrito.Datos de Laboratorio.Videos.Fotografias.Radiografias, TAC, RM, etc.Soporte Informatico.

Formatos:

Partes:Datos de FiliaciónAnamnesis.Examen Clínico ExtraoralExamen Clínico Intraoral.Diagnóstico PresuntivoExámenes AuxiliaresDiagnóstico DefinitivoPlan de TratamientoEvolución

Datos de FiliaciónNombreEdad en años y mesesApodo o nombre usado en casa.Fecha de nacimientoDatos domiciliaresDatos de Padres (Nombres, telefonos, etc)

Anamnesis:

Emplear Cuestionario SaludAntecedentes médicos del niño y familia

(parto, vacunas, enfermedades, alergias, lactancia, alimentación, relación con pediatra, etc).

Antecedentes Dentales: Experiencias previas, dieta cariogénica, cepillado, hábitos, etc.

Resumen del cuestionario de Salud.

Un Correcto Examen se basa en identificar los signos y

síntomas, y agruparlos adecuadamente en un diagnostico adecuado

Examen ClínicoPeso y TallaTemperaturaEstado GeneralExamen Extraoral:

F. Cráneo: Ganglios:

F. Cara: Respiración:

Perfil Vertical: Deglución:

Perfil Antero – Posterior: Fonación:

Hábitos: Musculatura:

ATM:

Examen ClínicoExamen Clínico Intraoral

Labios:

Frenillos:

Paladar:

Orofaringe:

Encias:

Vestíbulo:

Piso de Boca:

Piezas Dentales:

Movilidad:

Anomalías Dentales:

Examen Clínico IntraoralOclusión: Dentición Mixta II Fase

RMD: OJ: RMI:

RCD: OB: RCI:

Arcos: Forma: Forma:

Tipo: Tipo:

Secuencia Erupción:

Examen Clínico IntraoralODONTOGRAMA

Un Correcto Examen se basa en identificar los signos y

síntomas, y agruparlos adecuadamente en un diagnostico adecuado

DiagnósticoPresuntivo: Agrupar las principales

alteraciones y proponer diagnósticos diferenciales.

Definitivo: Diagnóstico corroborado con exámenes auxiliares.

Exámenes Auxiliares mas empleadosRx Bitewin – Periapicales – Oclusales -

PanoramicasDiario DieteticoIHORiesgo de CariesPercentiles Talla –PesoI/C PediatriaI/C OrtodonciaExamen Salival y microbiológicoExamenes de Laboratorio (En caso Enf.

General)I/C AnestesiologiaI/C Genetista

DIAGNOSTICOEstado General:Paciente de sexo Femenino de 10 años y 8 meses de edad ABEG, Asmatica, Cooperadora

Condiciones Estomatologicas:

Tejidos Blandos: Gingivitis asociado a placa Celulitis Facial Hemicara derecha por absceso

dentoalveolar pza # 4.6. Frenillo Lingual corto

Tejidos Duros : Necrosis pulpar 3.6 y 4.6 x caries dental con destrucciòn coronal amplia.

- Caries dental profunda pza· 1.6 - Caries dental pzas · 2.5(o), 2.6(o), 3.7 (o), 4.7(o) - Fosas y Fisuras profundas 3.5,3.4,4.4,4.5

Oclusión : Dentición Mixta II Fase con Maloclusión Clase I con mordida cruzada posterior bilateral y mordida abierta anterior.

Riesgo de Caries: ALTO.

Objetivo del Tratamiento

1. Intentar conservar vitales molares superiores.2. Crear hábitos de higiene y control de dieta.3. Disminuir Riesgo de caries:4. Eliminar focos infecciosos.5. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparición de nuevas

lesiones.6. Tto Ortodóncico para establecer una correcta oclusión, y

relaciones intermaxilares

Plan de Tratamiento

Fase SistemicaFase Sistemica: I/C pediatria (ejemplo)

Fase EstomatologicaFase Estomatologica1. Educacion para la Salud:

Instrucción de Higiene Oral, Tecnica de cepillado, y charla sobre tipo de dieta cariogenica a los padres.

2. Fase HigieneProfilaxisExodoncias de remanentes pzas 3.6 y 4.6(ejemplo)Adecuacion Medio Bucal (AMB) + RPI Pza# 1.6.

Plan de Tratamiento

3. Fase Preventiva:Fase Preventiva:Fluorización con Barniz FluoradoSellantes en 3.5, 3.4, 4.4 , 4.5

4. Fase Correctiva:Fase Correctiva:Amalgama pzas · 2.5(o), 2.6(o), 3.7(o), 4.7(o)Corona prefabricada metálica pza 1.6Transf. Ortodoncia 5. Fase de MantenimientoFase de Mantenimiento:Controles cada 2 meses (Profilaxis y Fluorizacion)Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)Controles Radiograficos cada 6 meses.

Programacion de Tratamiento1. Cita: Eugenatización y RPI pza 1.62. Cita: Profilaxis y Fluorización Fgel Neutro.I/C

Rehabilitación y Ortodoncia.3. Cita: Amalgama 4.7 y Exodoncia pza 4.6 4. Cita: Amalgama pza 2.5 y 2.65. Cita: Amalgama pza 3.7 y Exodoncia pza 3.66. Cita: Sellantes 3.5,3.4, 4.4, 4.57. Cita: Corona Prefabricada metálica pza 1.6

8. Cita: Control y Alta.9. Cita: Control y transferencia a ortodoncia.

EvoluciónDebe registrar la data de la fecha de la

cita, tratamientos realizados al detalle, firma y sello del profesional y en algunos casos datos administrativos adicionales.

Es importante llevar asimismo un registro de la evolución del comportamiento del paciente entre citas.

En caso de falta del paciente anotarla.En caso de ocurrencias importantes de

comportamiento de los familiares se deberá registrar adecuadamente.

Consentimiento InformadoEn el caso de procedimientos que requieran la

autorización de los padres (sedación, cirugías, anestesia general, etc), se deberá preparar un formato donde consigne los datos del paciente y padres, el tipo de procedimiento a realizar especificando medicamentos o técnicas, fecha, información de las posibles complicaciones y la autorización del padre a dicho procedimiento refrendada con la firma, DNI o huella digital.

En algunas instituciones se acostumbra adicionar un anexo de exoneración de responsabilidades sin embargo queda bajo criterio del profesional.