Historia clinica pediatría

UNIVERSIDAD “SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

CURSO : PEDIATRÍA I

ANAMNESIS

FECHA: .......................

HORA : ............................

1. FILIACIÓN :

NOMBRE Y APELLIDOS: .......................................................................................................

EDAD: .............................................

SEXO :…………………………………………….

LUGAR DE NACIMIENTO:…………………….

FECHA DE NACIMIENTO: ..........................

NOMBRE DEL PADRE: .............................................................................................

NOMBRE DE LA MADRE: ..............................................................................................

DIRECCIÓN: ..................................................................................................................

PROCEDENCIA: ............................................................................................................

TELEFONOS: .............................

2.- INFORMANTE :

NOMBRE Y APELLIDOS: .......................................................................................................

PARENTESCO: ..................................................

EDAD: ...................................................

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ..................................................................................

3. ENFERMEDAD ACTUAL :

3.1. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: (Colocar los síntomas o signos en orden de importancia y aparición)

...................................................................

3.2. RELATO CRONOLÓGICO: (El relato debe representar un corte longitudinal del síntoma o signo principal desde el inicio hasta la fecha del interrogatorio, insertando en el tiempo y de manera longitudinal los otros síntomas o signos que han ido apareciendo desde su inicio hasta la fecha del interrogatorio. No colocar nombres de medicamentos sino solo tipo de medicamentos a fin de no perder la secuencia del relato)

........................................................................................................................................

MEDICACIÓN RECIBIDA : (Colocar nombre genérico o comercial con dosis recibidas y tiempo)

..................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: ......................................................................

SED: .................................................

ORINA: .............................................................

DEPOSICIONES: .........................................

SUEÑO.................................................

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

4.1.1. PRENATALES:

EDAD GESTACIONAL: ..................sem. CPN: Si ( ) No ( ) ............. veces

VACUNAS: ..................................................................................................................

ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: ....................................................................

.....................................................................

FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: ...........................................................................................................................

TABACO, ALCOHOL O DROGAS: ............................................................................

4.1.2. NATALES:

TIPO DE PARTO: ............................................................................

LUGAR: ............................... ATENDIDO POR: ............................

FÁRMACOS USADOS: ...................................................................

PESO: ................Kg. TALLA:..............cm PC: ...............cm

PT:...........cm APGAR: 1’ ( ) 5’ ( )

LLANTO: .........................................OTROS: .........................................................................................

4.1.3. POST NATALES:Investigar y describir detalladamente:

CIANOSIS ICTERICIA CONVULSIONES TEMBLORESVOMITOS ANOMALIAS CONGENITAS OTROS......................CAIDA DEL CORDÓN: ...................................días.

DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad de logro:

Motor grueso: sostiene la cabeza ( ) se voltea ( ) se sienta con apoyo ( )se sienta solo ( ) se incorpora ( ) gatea ( )se para ( ) camina ( )

sube escaleras ( ) patea pelota ( ) salta ( )

Motor fino: agarra el objeto con toda la mano ( ) se pasa el objeto de una mano a otra ( ) coge un objeto en cada mano ( )coge el objeto con pulgar e índice( )

Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve ( ) sigue objetos con lamirada ( ) dirige mirada a un objeto lejano ( ) voltea hacia un sonido ()reconoce a distancia la voz de la madre ( ) se alegra con al música ( ) coge ytoma su biberón ( )

Personal social: sonríe ( ) bebe de una taza ( ) usa cuchara ( ) se desviste ( )ayuda a vestirse ( ) se viste solo ( )controla esfínter vesical ( )controla esfínter anal ( )

Lenguaje: gorjeo ( ) balbuceo ( ) repite silabas ( ) primeras palabras ( ) Dice 2 o 3 palabras ( ) junta dos palabras ( ) dice oraciones simples ( )Utiliza el “tu” y el “yo” ( )

ALIMENTACIÓN:

Lactancia materna: .....................................................................................................

Alimentación complementaria: ..................................................................................

Alimentación actual: ...................................................................................................

....................................................................................................................................

INMUNIZACIONES: ( PAI )

POLIO : 1D................ 2D............... 3D.....................

PENTAVELENTE : 1D................ 2D.................. 3D.....................

NEUMOCOCO: 1D................ 2D.................. 3D.....................

INFLUENZA : 1D................ 2D.................. 3D.....................

4D................ 5D.................. 6D..................... 7D................

8D……………… 9D………………………

ROTAVIRUS : 1D................ 2D..................

SPR: 1D................ R……………

AMA: 1D................

DPT: 1D................ 2D.................. 3D..................... 4D................

HPV: 1D................

dT: 1D................

OTRAS VACUNAS: ...........................................................................

...........................................................................................................

............................................................................................................

Mostró tarjeta de inmunizaciones: Si ( ) No ( )

4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :(Colocar todas las enfermedades que ha padecido el niño, especialmente las más severas o prolongadas o que pudieran tener alguna relación con la enfermedad actual)

..................................................................................................................................................

......................................................

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Padres, hermanos, abuelos y todos los miembros de la familia u otras personas que vivan con el niño y que pudieran padecer enfermedades de carácter hereditario o infectocontagioso)

..........................................................................................................................................

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS:

Vivienda: Material: ................................. Nº habitaciones (Dormitorios):..............................

Nº de personas que la habitan: .........................................

Servicios básicos: Luz eléctrica: Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................

Agua potable: Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................

Desagüe: Si ( ) No ( ) Otro: ....................................................

Crianza de animales domésticos o mascotas: ..........................................................................

Ocupación del padre: .............................................................................................................

Ocupación de la madre: ...........................................................................................................

Ingreso familiar aproximado o promedio: ..............................................................................

II.-EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES:

FR: .............. FC: ............. PA: ................ Tº axilar: .................

2. SOMATOMETRIA:

PESO: ..............gr. TALLA: ..................cm. PC:................ cmPT:............... cm PA: .....................cm. SC: …………m2

P/E:.......................% T/E: ......................% P/T:......................%

3. APRECIACIÓN GENERAL:

Estado general: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) agudo ( ) crónico ( )

Facies: .............................Actitud: ...........................Tipo constitucional: .................Estado de conciencia: ....................................................................Estado de nutrición: ....................................................................Estado de hidratación: ......................................................................

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS:.................................................................................................................. ..........................................................................................................................................TCSC:........................................................................................................................................................................................................................................................................... SISTEMA GANGLIONAR:.................................................................................................. ..........................................................................................................................................CABEZA:

Craneo:.............................................................................................................................Fontanela: anterior: ............................................. posterior:.........................................

Cara:..................................................................................................................................Ojos:.................................................................................................................................

Oídos:................................................................................................................................

Nariz:.................................................................................................................................

Boca:.................................................................................................................................

Faringe:.............................................................................................................................

CUELLO:.......................................................................................................................................................................................................................................................................

TORAX:

Aparato respiratorio:

Inspección:........................................................................................................................

Palpación:..........................................................................................................................Percusión:..........................................................................................................................Auscultación:.....................................................................................................................

Aparato cardiovascular:

Pulsos periféricos:..............................................................................................................

Corazón:

Inspección:........................................................................................................................

Palpación:..........................................................................................................................

Percusión:..........................................................................................................................

Auscultación:.....................................................................................................................

ABDOMEN:

Inspección:........................................................................................................................

Palpación:..........................................................................................................................

Percusión:..........................................................................................................................

Auscultación:.....................................................................................................................

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: .................................................................

Inspección...................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO : ..............................................................................

Inspección...................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación.....................................................................................................................................................................................................................................................................

SISTEMA NERVIOSO:

Función sensitiva............................................................................................................

Función motora..............................................................................................................

Reflejos osteo tendinosos...............................................................................................

Pares craneales..............................................................................................................

Funciones nerviosas superiores………………........................................................................

Otros...........................................................................................................................................................................................................................................................................

III. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD E HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS PROBLEMAS DE SALUD

.........................................................................................................................................

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

.........................................................................................................................................

III. PLAN DE TRABAJOA. PLAN DIAGNÓSTICO:

.........................................................................................................................................

B. PLAN TERAPÉUTICO

.........................................................................................................................................

IV.-ANÁLISIS Y COMENTARIO DEL CASO CLÍNICO

.........................................................................................................................................

......

.........................................................................................................................................

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