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HISTORIA CLÍNICA EN

NEUROPEDIATRÍA

Anamnesis y examen clínico

HISTORIA CLÍNICA: pilar fundamental del diagnóstico

�Motivo de consulta / enfermedad actual

�Antecedentes personales�Historia del desarrollo�Antecedentes familiares�Fuentes de información

adicionales

MOTIVO DE CONSULTA

�Núcleo de la anamnesis �Fundamento del diagnostico

y del diferencial�Se trata de un intercambio de

información entre el médico y el niño y/o sus familiares y/o entorno mediante preguntas

MOTIVO DE CONSULTA:recomendaciones

� Anotar la sintomatología con las palabras de los niños y sus familiares, no clarificar con términos médicos

� Establecer el momento de inicio � Establecer la evolución temporal

en frecuencia e intensidad.� Respuesta a tratamientos previos

MOTIVO DE CONSULTA:recomendaciones

� Si es posible, obtener la información directamente del niño puede ser más fiable

� Obtener información de ambos padres o de los familiares que convivan con el niño

� Estar atento al cansancio o al humor del niño y dejar de preguntar si hay fatiga

� No despreciar inicialmente una historia que parezca absurda o incongruente con las hipótesis diagnósticas iniciales

MOTIVO DE CONSULTA: preguntas básicas

¿Es el proceso agudo, subagudo o crónico?

�En minutos u horas: trastornos traumáticos, vasculares y tóxicos

�Máxima expresión entre uno y varios días: tipo infeccioso / inflamatorio, metabólico o tóxico

�Desarrollo progresivo a lo largo de semanas o meses: proceso neoplásico o neurodegenerativo

¿Es el proceso focal, multifocal o generalizado?

� La historia no es suficiente, puede precisar del examen

� Proceso focal , disfunción de una zona anatómica discreta del SN: vascular, traumático y neoplásico

� Proceso multifocal : vascular, desmielinizante� Proceso generalizado , afectación de zonas

amplias o a una disfunción generalizada: tóxicos, infecciones. Hipóxicas, malformativoso metabólico-degenerativas

¿Es el proceso progresivo, estático, recurrente?

� Los trastornos progresivos tienen gran trascendencia terapéuticas (por ej. : neoplasia, hidrocefalia, metabolopatía), y pronóstica(incurabilidad, implicaciones genéticas). ÚTIL DPSM. Suele haber un período inicial normal, seguido por una fase de deterioro (pérdida de funciones logradas previamente)

� Los trastornos estáticos son generalmente congénitos o adquiridos peri o postnatalmente

¿Es el proceso progresivo, estático, recurrente?

� Los trastornos recurrentes : Son muy frecuentes. Incluyen las cefaleas vasculares, trastornos paroxísticos de repetición (epilepsia y otros síndromes de disfunción episódica) y rara vez problemas tóxicos o metabólicos de repetición

ANTECEDENTES PERSONALES : embarazo

� Medicaciones� Infecciones o exposiciones� Diabetes� Enfermedad renal o cardíaca� Cirugía� Primeros movimientos fetales: cantidad,

calidad� Ecografías� Amniocentesis: motivo, resultados

ANTECEDENTES PERSONALES : parto

� Edad gestacional� Presentación� Distocias� Reanimación: APGAR

ANTECEDENTES PERSONALES : p neonatal

� Peso y perímetro cefálico� Ictericia� Convulsiones� Infección� Ventilación mecánica� Estancia en UCIN: número de días y

listado de problemas.

ANTECEDENTES PERSONALES : p lactante

� Alimentación: deficiente succión deglución

� Patrón de sueño� Comportamiento: llanto o

irritabilidad excesiva o demasiado tranquilo

ANTECEDENTES PERSONALES

� Enfermedades previas significativas, hospitalizaciones, traumatismos importantes

� Visión, audición� Rendimiento escolar (necesidad de

apoyo o educación especial)� Comportamiento (en casa, en el colegio,

relación con los padres y con otros niños.

ANTECEDENTES PERSONALES

� Historia de convulsiones: si febriles o no febriles, tio, edad de aparición y evolución, tratamientos empleados y valorar su eficacia

� Medicaciones u otros tratamientos previos para problemas neurológicos u otros trastornos médicos no banales

DSM: Postural

Mantiene la bipedestación con apoyo (11)

Mantiene una sedestación estable (9,5)

Reacciones de paracaidistas laterales (9)

Voltea de prono a supino (8,8)

Flexión cefálica en el paso a sentado (7,5)

Apoyo de los antebrazos en prono (4,8)

Mantenimiento cefálico alineado con el tronco en el

paso a sentado (4)

Enderezamiento cefálica en prono (3,5)

DSM: Postural

Camina de talones (48)

Puede transportar un vaso de agua sin verterla (48)

Se mantiene sobre un solo pie (42)

Salta con los dos pies juntos (39)

Chuta un balón cuando se le pide (26)

Baja escalera sólo (24)

Camina hacia atrás (22)

Carrera libre (20)

Se pone de pie sin soporte (16,3)

Marcha libre (16)

Da cinco pasos libremente (15,5)

Pasa a sedestación sin ayuda (13,1)

DSM: Manipulativa

Pasa páginas de un libro (21)

Señala con el índice (16,1))

Hace la pinza superior (13,5)

Hace la pinza inferior (10)

Cambia los objetos de mano (8)

Se saca el pañuelo de la cara (7,5)

Dirige la mano hacia el objeto (5,8)

Junta sus manos (4)

DSM: Manipulativa

Hace un puente de 3 cubos (44)

Hace encaje de pieza redonda, cuadrada, triangular (42)

Copia un círculo (38)

Imita un trazo vertical (38)

Hace una torre de 4 cubos (24)

Tapa un bolígrafo (24)

Espontáneamente hace garabatos (22)

Hace una torre de dos cubos (21)

DSM: Adaptativo social

Repite acciones riendose (causalidad operacional)

Busca un objeto desaparecido (10,5). Juega al escondite (12,2)

Se entretiene solo jugando con sus pies (autodescubrimieto)

Distingue extraños. Se sabe contener.

Busca un objeto caído (7,8). Come una galleta (7,9)

Persecución óptica horizontal de 180º (5,5)

Reconoce el biberón (4,8)

Se mira las manos (4,5). Persecución óptica hacia arriba (4,5)

Instauración del prelenguaje: reacciona a la voz, relación madre hijo

mediante miradas, orientaciones gestos, vocalizaciones (3-6)

Mirada alerta, facies impasible

Expresividad comunicativa al 2º mes. Sonrisa discriminativa a la madre (3)

DSM: Adaptativo social

Controla esfínteres durante el día (42)

Se pone ropa (38)

Da de comer a los muñecos o peina muñeca (30)

Mira al otro con interés. Disocia el yo del otro que llama tu (28)

Cumple dos órdenes (25). Ayuda a recoger los juguetes (26)

Come con cuchara (21)

Imita las labores domésticas (18,5)

Lleva un vaso hasta su boca (17,6)

Ayuda cuando lo visten (16)

Imita gestos sencillos, reacciona y colabora en juegos rítmicos(13)

DSM: Lenguaje. Prelingüístico 0-12 m

� Gritos y sonidos guturales que acompañan estados de necesidad (1)

� Balbuceo. Las vocalizaciones son más prolongadas. Son ejercicios fonatorios, ocurren en niños sordos (2-5)

� Distingue matices de entonación� Gritos de alegría, el balbuceo da lugar a intercambios

con la madre, imita sus fonemas (9)� Decodifica una decena de palabras y realiza las

emisiones bisílabas (bilabiales, guturales) (12)

DSM: Lenguaje. Locutoria 12-24 m

� Inicia la desgnación y luego la denominación, primero objetos y luego imágenes (12-18)

� Primeras palabras de difícil apreciación, se dan significados a sonidos que no los tiene pata el niño (12-18)

� Palabra frase (18-20)� Conecta dos palabras “papá aquí” (24)� Aparece el “no” (18-24)� Existe ecolalia o imita de frases o palabras, no +3a

DSM: Lenguaje. Delocutiva +24 m

� Gran incremento del vocabulario, 275-300 palabras

� Frases de 3 palabras: sujeto, verbo y adjetivo� Coversa con sus juguetes� Comprende términos interrogativos� Comprende frases de tres proposiciones� Adjetiva: grande-pequeño, bueno-malo� Conceptos numéricos y términos cuantitativos:

uno, más de uno, todos

DSM: Lenguaje. Delocutiva +24 m

� A los 30 meses pronombres y posesivos: tu, yo, mio

� Frases negativas e interrogantes, plurales regulares

� Coversa con sus juguetes� Reconoce colores� + 4 a: segunda expansión lingüística, pasado,

futuro, conjunciones, preposiciones, adverbios, artículos definidos e indefinidos, género

ALARMAS DSM : 3 m

� Ausencia de sonrisa afectiva y seguimiento ocular

� Pulgar aducido en mayores de 2 años� Ausencia de sostén cefálico� Irritabilidad persistente

ALARMAS DSM : 6 m

� Hipertonía de miembros e hipotonía de cuello y tronco

� Asimetrías en la motilidad� Persistencia de reflejos primarios� Ausencia de sedestación con apoyo� Ausencia de prensión voluntaria, no

alcanza objetos� Ausencia de balbuceo� No se orienta hacia la campanilla

ALARMAS DSM : 9 m

� Espasticidad de miembros inferiores� Hipotonía de tronco� Ausencia de pinza manipulativa� Ausencia de sedestación sin apoyo� Ausencia de monosílabos y bisílabos

ALARMAS DSM : 12 m

� Ausencia de bipedestación� Presencia de reflejos anormales� Presencia de movimientos

involuntarios o asimétricos� No repite los sonidos que oye

ALARMAS DSM : 18 m

� Ausencia de marcha autónoma� No construye torres con cubos� Un sube escalones gateando� No emite ninguna palabra� No nombra o señala objetos

ALARMAS DSM : 24 m

� No corre� No construye torres de 3-6 cubos� No asocia dos palabras� No pide de comer o beber� No comprende órdenes sencillas

ALARMAS DSM : Autismo

� A los 12 meses: ausencia de contacto ocular, ausencia de orientación hacia su propio nombre, no señala ni muestra

� Alos 24-36 meses: no aparece el juego simbólico (hacer como si), ausencia de imitación de contenido social, ausencia de comunicación no verbal, desarrollo del lenguaje peculiar (ecolálico, sin finalidad pragmática)

ANTECEDENTES FAMILIARES

� Anotar edades de padres y hermanos� Anotar fallecidos, abortos y sus causas� Si hay consanguinidad y grado� Existencia de trastornos del tipo RM, PCI,

sordera, ceguera, ataxia, movimientos anormales, deterioro, debilidad muscular, epilepsia, cefaleas, muertes súbitas

� Patrón de herencia del trastorno

FUENTES ADICIONALES

� Informes escolares: comportamiento, relacioes, rendimiento. Solicitarlos

� Informes de otros neuropediatras o de psicólogos

� Fotos, vídeos

CEFALEAS

� La cefalea es uno de los síntomas que más consultas demanda de los neuropediatras

� La incidencia acumulada de cefaleas durante la infancia es muy elevada, entre 31-79 % para las cefaleas en general y entre 4-14 % para las migrañas

� Es un problema que preocupa especialmente a los padres, porque lo relacionan con tumores cerebrales y con enfermedades graves.

CEFALEAS

� En el proceso diagnóstico de las cefaleas tiene una mayor relevancia la anamnesis.

� La anamnesis de la cefalea es la fundamental, y la más compleja, por la dificultad del niño para interpretar y transmitir la información y por la subjetividad de los padres cuando informan de algo que no les ocurre a ellos.

� Después de escuchar la información espontánea del niño y de los padres, se deben realizar preguntas dirigidas, concretamente 12 cuestiones, con las que se analizan minuciosamente las características de las cefaleas.

CEFALEAS

� ¿Tiene uno o varios tipos de cefaleas?En el l0% de los casos se asocian la migraña y la cefalea de tensión. Ante un niño con cefalea saber que pueden coexistir episodios de migrañas con otros de cefalea tensional. Además ambos episodios empeoran con el estrés.

CEFALEAS

� ¿Desde cuando padece cefaleas? ¿Coincidió el comienzo con algo? La cefalea de más de 3 meses de evolución raramente van a estar producidos por una tumoración intracraneal, mientras que las cefaleas más recientes pueden alertarnos de dicha posibilidad. El comienzo de las mismas coincidiendo con problemas emocionales o afectivos, con estrés, etc, puede subrayar el origen tensional de las cefaleas.

CEFALEAS

� ¿Con qué frecuencia tiene las cefaleas? Mientras que las cefaleastensionales y las condicionadas por hipertensión intracraneal son diarias, la migraña cursa con episodios paroxísticos recidivantes con periodicidad variable, desde uno al año a uno cada varios días.

CEFALEAS

� ¿Tienen un ritmo horario las cefaleas? La cefalea tensional es continua o se incrementa a lo largo del día, por lo que es más intensa por las tardes y noches. Las cefaleas orgánicas también pueden ser continuas, pero habitualmente son matutinas, al despertar y levantarse de la cama. La migraña ocurre a cualquier hora del día o de la noche, pudiendo despertar al niño durante el sueño nocturno o impedir conciliar el sueño.

CEFALEAS

� ¿Hay factores desencadenantes o agravantes de las cefaleas? Pueden identificarse ansiedad, estrés o depresión en las cefaleas tensionales, pero también en algunos niños con migrañas, que pueden ser inducidas por alguno de los múltiples factores que se refieren posteriormente. Cuando es la tos u otro fenómeno que induzca Valsalva el factor condicionante o agravante, debe valorarse la posibilidad de migraña, pero también la de un proceso expansivo intracraneal como causa de la cefalea.

CEFALEAS

� ¿Hay síntomas previos a las cefaleas? En las migrañas con aura la cefalea va precedida de otros síntomas, generalmente son de tipo visual negativos, como visión borrosa, escotomas centelleantes, hemianopsia; o de tipo visual positivos como fotopsias, micropsias o macropsias. El aura también puede ser de tipo sensitivo (parestesias) o de trastorno del lenguaje (disfasia, disartria), vértigo, tinnitus, diplopia, ataxia, disminución del nivel de conciencia, etc.

CEFALEAS

� ¿Dónde se localiza la cefalea? La localización holocraneal y occipital es sugestiva de cefalea tensional, la migrañatípica es hemicraneal (aunque, en los niños, sólo en la mitad de los casos) y la cefalea tumoral presenta una localización variable.

CEFALEAS

� ¿Cuáles son las características del dolor de cabeza? Es el dato más subjetivo de la anamnesis y el más difícil de interpretar en los niños, por sus limitaciones para expresar verbalmente sus sensaciones y molestias. Puede facilitarse esa descripción, sin sugestionarlos en exceso, ofreciéndoles diversas alternativas: “como un peso, como si le oprimieran o apretaran la cabeza, pulsátil como el corazón, descarga eléctrica, pinchazo, hormigueo” .

CEFALEAS� ¿Hay síntomas asociados al dolor de cabeza?

Orientan mucho. En la tensional existen simultáneamente otros síntomas de ansiedad, como irritabilidad, trastornos del sueño, rechazo escolar o mareos. La migraña se suele acompañar de fonofobia, fotofobia, síntomas digestivos (náuseas, vómitos y dolor abdominal), síntomas vegetativos (“mareo”, síncope, taquicardia, palidez o rubor) y vértigo. La sinusitis se acompaña de rinorrea purulenta. La cefalea orgánicapuede inducir cambios en el comportamiento, tristeza y vómitos, que son típicamente matutinos, al levantarse de la cama, sumándose otros síntomas neurológicos a medida que transcurren las semanas.

CEFALEAS

� ¿Las cefaleas interrumpen la actividad habitual? Esto traduce de manera indirecta la intensidad de las mismas, de modo que se consideran de poca intensidad las que no modifican la actividad lúdica ni la vida social del niño.

CEFALEAS

� ¿Cuánto tiempo dura la cefalea? Es un dato muy valioso. Las cefaleas tensionales se prolongan durante días, semanas e incluso meses, mientras que las cefaleas migrañosas suelen durar unas horas o, como máximo, 1 ó 2 días. Las cefaleas orgánicas, que al principio son solo matutinas, después son permanentes.

CEFALEAS

� ¿Hay circunstancias o fármacos que alivian las cefaleas? Las cefaleas tensionales y las migrañas mejoran o desaparecen con el sueño. Losanalgésicos mejoran las migrañas pero poco o nada las cefaleas tensionales y las cefaleas orgánicas.

CEFALEAS:características del dolor

o Localización: craneal (frontal, parietal, temporal, occipital, hemicraneal, difuso, mal definido), unilateral variable o fijo; periorbitario; facial; otra

o Intensidad (interrumpe actividades habituales, llanto)

o Tipo: pulsátil, opresivo, pinchazos, variableo Curso: modo de instauración, duración (sin

analgesia)o Periocidad: intermitente (frecuencia, intervalos

libres), continuo, irregularo Edad de comienzo. Evolución a lo largo del

tiempo.

CEFALEAS:Presencia de aura

� Tipo: Visual, auditiva, vértigo, parálisis/parestesias, trastornos del lenguaje o habla, inestabilidad, estado confusional. Progresión, duración yrelación temporal con la cefalea. Descripción literal del paciente.

CEFALEAS:

• Síntomas que acompañan. Vómitos, náuseas, fotofobia, sonofobia, dolor abdominal, vértigo, cambio en el aspecto físico (palidez y decaimiento), febrícula.

• Relación con el sueño, con la actividad física y maniobra de Valsalva.

CEFALEAS:

• Desencadenantes. Estrés (por ejemplo: exámenes escolares) nerviosismo, alimentos (chocolate, caramelos, frutos secos, lácteos, cítricos), sol, falta o exceso de sueño, viajes, ejercicio, menstruación, traumatismos leves, infecciones leves.

• Otros síntomas. Cambio de carácter o deterioro cognitivo con disminución del rendimiento escolar, retardo del crecimiento, síntomas depresivos.

CEFALEAS:

• Tratamiento previo. Sintomático y profiláctico, y su efectividad. Uso continuado y prolongado de analgésicos.