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HISTORIA CLINICA

MELISSA ANDREA BAUTISTA RAMIREZ ALEJANDRO BETANCOUR

JENIFER BRAVO KARLA ANDREA

NATALIA ANDREA CABAL CHILITOJOSE LUIS CHILITO

MANUEL FELIPE CACERES ACOSTACAMILA CRISTANCHO TORRES

Hora: 22:30 HC: 27449132 Edad: 78 años Origen: San Pablo, Nariño Procedencia: Popayán, Cauca Fuente de información: Hijo Motivo de consulta: Sangrado vaginal

INGRESO DE URGENCIAS DE GINECOBSTETRICIA - 03/04/09

Paciente remitida de unidad renal (HUSJ) con diagnóstico de enfermedad renal crónica, estadio V y en tratamiento con diálisis peritoneal y que presenta cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en sangrado vaginal en abundante cantidad, dolor abdominal hipogástrico tipo cólico. Además presentó hiporexia, astenia, adinamia, náuseas y vómito de 1 día de evolución. Niega desvanecimiento, mareo u otra sintomatología. La familiar refiere cuadro clínico de similares características hace 5 años con resolución espontánea.

Enfermedad actual

Médicos: Diabetes mellitus diagnosticada hace 5 años, insuficiencia renal terminal, HTA esencial, hipotiroidismo, cardiomiopatía diagnosticada hace 1 año. Diálisis peritoneal desde hace 1 año.

Quirúrgicos: Histerectomía hace 5 años por tumor? Implantación de marcapaso hace 1 año, fractura de cadera hace 6 meses.

Alérgicos: negativo. Tóxicos: negativo. Transfusiones: 3. Ginecobstétricos: G12P10M1A1, último embarazo: 35

años, no se ha realizado citología, no recuerda otros datos.

Antecedentes personales

Paciente en regulares condiciones generales, PA: 100/80, FC: 80, FR: 18, T°: afebril.

Cabeza: normocefala. Ojos: PIFR, mucosas pálidas. Cavidad oral: mucosas secas. Cuello: móvil, sin adenopatías. Tórax: normoexpansivo, pulmones ventilados

adecuadamente. Corazón: rítmico sin soplos. Abdomen: excavado, blando, depresible, dolor a la

palpación superficial en hipogastrio. Genitourinario: diuresis a drenaje. Sistema vascular: extremidades sin patología. SNC: Alerta, Glasgow: 15/15

Examen físico

1. HVDB? 2. IRC. 5 3. Diabetes mellitus 4. HTA esencial.

Impresión diagnostica

1. Hospitalizar2. Ecografía abdominopélvica3. Se solicita cuadro hemático, creatinina4. Control estricto de líquidos administrados y

eliminados5. Control de signos vitales

Plan

Reporte de paraclínicos:Cuadro hemático sin signos de infección: Leucocitos 4.360 Neutrófilos: 2.510 Anemia normocítica normocrómica, Hb: 9.6 Plaquetas 158.000 TP y TPT: normales Creatinina: 3.97 Potasio: 5.37 BUN: 37 Na: 133, Mg: 1.5

Evolución: 4/4/2009, hora: 4:05am

NEFROLOGIA: Paciente de 78 años, con historia y

diagnósticos anotados, con insuficiencia renal crónica o nefropatía diabética en terapia de diálisis peritoneal. En estudio de hemorragia uterina.

TA: 110/80 alerta, afebril, con edema de miembros inferiores.

Se continúa manejo de diálisis peritoneal y estudio de ginecología.

Evolución: 4/4/2009, hora: 8:00 am

Paciente de 78 años con diagnóstico: Insuficiencia renal crónica estadio V. Diabetes mellitus tipo II HTA Diálisis peritoneal. 

Al examen físico: TA: 138/80, FC: 78, FR: 20, Temperatura: 36.8, paciente estable hemodinámicamente, ojos: PIFR, escleras anictéricas, conjuntivas pálidas y húmedas, cardipulmonar: normal, abdomen: excavado con diálisis peritoneal en buenas condiciones, genitourinario: diuresis espontanea.

Paciente que llega a este servicio por sospecha de hemorragia uterina, se comenta con el Dr. Alvarado y se descarta posible causa ginecológica.

Plan: 1. Se da de alta con orden para ecografía abdominopélvica.2. continuar manejo por nefrología.

Evolución: 4/4/2009

VALORACIÓN INICIAL DEL PÁCIENTE NO TRAUMATIZADO

Motivo de consulta: Paciente ingresa a esta institución sin signos vitales.

Antecedentes: Paciente quien refiere que el familiar presentó síncope.

Diagnóstico ingreso: Paciente fallecido.

SERVICIO DE URGENCIAS 10/07/10

Tinción de Gram 13/07/10 Tipo de muestra: Cerebro Observaciones: No se envió placa de patología para realizar la coloración.

Se hizo cultivo para gérmenes comunes. Negativo a las 24-48 horas de incubación.

Hemocultivo 17/07/10 Se aisló E. coli. Resistente: Ampicilina sulbactam, aztreonam, cefalexina, cefazolina,

ceftriaxona, cefepime, ciprofloxacina, gentamicina, piperacilina tazobactam, trimetoprim sulfa.

Sensible: Amikacina, meropenem, imipanem. Nota: Se recomienda no suministrar cefalosporina, aztreonam y

piperacilina tazobactam; Cepa productora de Blees. Tinción Gram de líquido peritoneal 17/07/10

Se aisla E.coli Antibiograma igual.

PARACLINICOS

GLOMERULOESCLEROSIS DIABÉTICA

Glicosilación avanzada

Engrosamiento de la MBG y del aumento

de la matriz mesangial

Glomeruloesclerosis difusa

Efectos hemodinámicos

Hipertrofia glomerular

Glomeruloesclerosis nodular (Enf.

Kimmelstiel-Wilson)

Isquemia Renal Atrofia tubular y fibrosis intersticial Insuficiencia renal

PATOGENIA

Lesiones nodulares de Kimmelstiel-Wilson. Los nódulos más pequeños pueden ser más celulares y los más grandes tienden a ser acelulares en el centro y rodeados por zonas más celulares. Alrededor de estos nódulos se ven capilares, a veces adoptando un aspecto en guirnalda (como en los tres nódulos señalados con flechas).

Nódulos de Kimmelstiel-Wilson que resaltan con el PAS; los nódulos glomerulares en la amiloidosis y en la enfermedad por depósitos de cadenas ligeras tiñen más débilmente con esta coloración. (PAS, X400).

Los nódulos grandes suelen tener un aspecto laminado (flecha) que se hace más notorio con la tinción de plata (Tricrómico de Masson, X400).

El nódulo mayor en esta microfotografía resalta la prominente laminación concéntrica con la tinción de plata (flecha). Este hallazgo es muy característico de la glomeruloesclerosis nodular diabética. (Plata-metenamina, X400).

Fatiga Apariencia espumosa o espuma excesiva en la orina Hipo frecuente Sensación de malestar general Prurito generalizado Cefalea Náuseas y vómitos Pérdida del apetito Edema de M.I Inflamación, generalmente alrededor de los ojos en las

mañanas; se puede dar una inflamación corporal generalizada en las etapas avanzadas de la enfermedad

Aumento de peso involuntario (por la acumulación de líquido)

Curso clínico

Aumento de la FG.

Aparición precoz de microalbuminuria (30 a 300mg/día).

Posteriormente aparece proteinuria (puede ser leve y asintomática al principio), pero gradualmente alcanza un rango nefrótico.

Dx

Sigue una reducción progresiva de la FG, que conduce a la enfermedad renal terminal en un período de 5 años.

Puede haber un antecedente de HTA (aumenta la susceptibilidad al desarrollo de la nefropatía diabética).

Dx

Estadio I. Existe hiperfiltración glomerular y los análisis de orina y creatinina son normales. Tampoco hay alteraciones histológicas.

Estadio II. Es silente. Mantiene función renal normal y no hay perdida de albúmina .Alteraciones mínimas en el glomérulo como inicio de engrosamiento MBG o ligero aumento de la matriz mesangial.

Estadios de la nefropatía diabética

Estadio III. Presencia de microalbuminuria (más de 30 mg de albúmina en 24 horas o 20 mg/litro de orina). La creatinina en sangre es normal. La hipertensión arterial asociada puede empeorar la lesión renal. Al estadio III se le llama a veces "albuminuria clínica" o "nefropatía diabética franca".

Estadio IV. Proteinuria persistente, disminución la función renal. Creatinina sérica en límites altos de lo normal o elevados (mayor o igual de 1.3 mg/dl en la mujer o varones de menos de 65 kg de peso o mayor o igual 1.5 mg/dl en varones). Puede presentarse como síndrome nefrótico. Histología: glomeruloesclerosis parcheada. Engrosamiento de membranas basales. Expansión mesangial. Aparición después de 15 años del diagnóstico. Se asocia a retinopatía en más del 75%, coronariopatía en más del 45% y enfermedad cerebro vascular en más de 25% de los casos. Se conoce como "nefropatía clínica avanzada".

Estadio V. Proteinuria. Creatinina mayor de 200 µmol/litro o 2.2 mg/dl, Hipertensión arterial. Glomeruloesclerosis, lesiones nodulares, fibrosis intersticial, atrofia tubular. Aparición en general después de 20 años de evolución. El estadio final es la insuficiencia renal.

Control adecuado de glicemia retrasa la glomerulopatía.

Algunos pacientes reciben diálisis y otros trasplante renal (pueden aparecer lesiones posterior al trasplante).

Algunos pueden recibir trasplante de páncreas (revierte la nefropatía cuando el control glicémico se mantiene >10 años).

IECAS y ARA-II también tienen efectos beneficiosos sobre la progresión, posiblemente revierten la elevación de la presión en los capilares intraglomerulares.

 Tratamiento y Prevención:

CategoríaCriterios de Filtrado

Glomerular (FG)Criterios de Flujo Urinario (FU)

RiesgoCreatinina incrementada x1,5

o FG disminuido > 25%FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr

Alta Sensibilidad

Alta Especificidad

InjuriaCreatinina incrementada x2 o

FG disminuido > 50%FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr

FalloCreatinina incrementada x3 o

FG disminuido > 75%FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria

x 12 hrs

Loss (Pérdida)

IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas

ESKD (IRC)Insuficiencia Renal Estadio Terminal

(> 3 meses)

CRITERIOS RIFLE PARA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Estadiaje de la Enfermedad Renal Crónica

Características Estadiaje Porcentaje

Disminuye ligeramente la función renal, daño renal† con VFG >90 ml/min/1.73 m2.

Etapa 1 3,3%

Leve reducción de la VFG (60-89 ml/min/1.73 m2) con daño renal†. Etapa 2 3,0%

VFG = 30-59 ml/min/1.73 m2.θ Etapa 3 4,3%

Severa reducción de la VFG (15-29 ml/min/1.73 m2). Etapa de preparación para la terapia de reemplazo renal.

Etapa 4 0,2%

Establecida la insuficiencia renal: VFG <15 ml/min/1.73 m2. Inminente terapia de reemplazo renal.

Etapa 5 0,1%

†El daño renal se define como alteraciones patológicas o marcadores de daño, incluyendo anormalidades en la sangre, en orina o en estudios de imagen.

θLas directrices británicas distinguen entre una etapa 3A (VFG 45-59) y una etapa 3B (VFG 30-44) para fines diagnósticos y de remisión.

ESTADIAJE DE LA E.R.C

DIÁLISIS PERITONEAL

Diálisis Renal Reemplazo artificial para la función perdida

del riñón debido a una falla renal.

Soporte vital - no curativo

Eliminación de desechos (con diálisis) y eliminación de líquido (con ultrafiltración).

Principio de ósmosis.

Indicaciones

Indicaciones agudas• Hiperpotasemia • Acidosis metabólica • Sobrecarga de fluido • Pericarditis urémica• En pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dializables, como el

litio

Indicaciones crónicas

• Falla renal sintomática • Baja tasa de filtrado glomerular • Hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento médico • Anemia resistente al EPO

Diálisis Peritoneal Peritoneo Membrana vascularizada

semipermeable

Infundir líquido dializante y dejarlo un tiempo en el interior del peritoneo.

Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.

Para eliminar más volumen Añadir glucosa

Diálisis Peritoneal

Diálisis Peritoneal Objetivos

◦ Eliminar líquido del organismo

◦ Depurar toxinas endógenas y exógenas

◦ Normalizar las alteraciones electrolíticas.

Tipos de Diálisis Peritoneal Diálisis Peritoneal Intermitente o

Aguda (DPI o DPA): ◦ Realizada por enfermera en una UCI◦ La duración óptima 48-72 horas, ya que se debe

usar en procesos agudos que se esperan solucionar con esta técnica

◦ Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado

◦ Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos.

Tipos de Diálisis Peritoneal Diálisis Peritoneal Crónica

◦Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) Se utiliza con pacientes no hospitalizados La puede realizar el propio paciente. Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y

permanecerá en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad

Es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo

Tipos de Diálisis Peritoneal

◦Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos  o Automatizada (DPCC): Utiliza un aparato de ciclos o cicladora, que

funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite más tiempo libre durante el día

Existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno, etc.

Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infección

Ventajas y Desventajas de La Diálisis Peritoneal

Ventajas• Puede hacerse en casa. • Relativamente fácil de aprender. • Fácil para viajar. • El balance de fluido es normalmente más fácil que en

hemodiálisis. • No requiere tantas limitaciones dietéticas como la

hemodiálisis. • Mejor para comenzar con diálisis, debido a que la salida

nativa de la orina se mantiene por más tiempo que en hemodiálisis.

• Es más barata .

Desventajas• Requiere un grado de motivación y de atención a la limpieza mientras se realizan los intercambios.

• Hay complicaciones (infecciones localizadas o peritonitis principalmente)

Pasos DPCA

1. Conectar el catéter para diálisis peritoneal a un equipo de tubería y bolsas desechables del líquido para diálisis y una bolsa de drenaje vacía.

2. Drenar el líquido de la cavidad peritoneal hacia la bolsa de drenaje.

3. Drenar líquido nuevo hacia la cavidad peritoneal colocando una pinza en la bolsa de drenaje, abrir el flujo de la nueva bolsa del dializado y dejar que el líquido llene la cavidad peritoneal.

Pasos DPCA4. Cuando se vacía la

nueva bolsa de líquido, colocar la pinza en la bolsa y desconectar.

5. Desechar la solución utilizada y el equipo de la tubería desechable.

6. Realizar actividades con la solución en su cavidad peritoneal hasta el siguiente intercambio (aproximadamente 4 a 6 horas).

• Un cambio tarda aproximadamente 30 minutos. La mayoría de los pacientes DPCA necesitan hacer entre tres y cinco cambios al día.

Pasos DPA

1. Cuando el paciente va a la cama conecta su catéter DP a la máquina DPA, y enciende la máquina.

2. La máquina DPA realiza los intercambios en forma automática durante la noche cuando el paciente duerme. La máquina mide cuidadosamente la cantidad de líquido que entre en la cavidad peritoneal y la cantidad que sale. Esto normalmente continúa durante 8 a 10 horas con un último llenado que permanecerá a lo largo del día.

3. Por la mañana, el paciente se desconecta de la máquina.

Pasos DPA La DPA es un

procedimiento sencillo. Es fácil operar la máquina y tener dispositivos seguros. Estos tienen un tamaño aproximado de una pequeña maleta y son portátiles. Pueden utilizarse en cualquier parte donde haya electricidad.

FUENTES http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis_renal

http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis_peritoneal

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo143/capitulo143.htm

http://mexico.renalinfo.com/treatment/end_stage_kidney_failure/peritoneal_dialysis/types_of_peritoneal_dialysis.html