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HOJA DE HOSPITALIZACION
• También llamada de egreso hospitalario u hojas largas.
• Para el llenado de este formato el medico debe consultar el expediente clínico.
• Si le faltan datos, el diagnostico o procemientos no concuerdan, será regresado con el responsable de su llenado.
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
H O J A D I A R I A D E S E R V I C I O S D E U R G E N C I A S
NOMBRE DE LA UNIDAD:
1 = ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIA
2 = MÉDICA
3 = GINECO-OBSTÉTRICA
4 = PEDIÁTRICA
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
M É D I C O S ( I N T E R C O N S U L T A S )A F E C C I O N E S T R A T A D A S
P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S
1.-
|__|__|__|__|
1.-
2.-
3.-
A F E C C I O N E S T R A T A D A S
P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S
1.-
2.-
3.-
A F E C C I O N E S T R A T A D A S
P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S
1.-
2.-
3.-
CLUES: |_O_|_C_| |_S|_S|_A| |_0|_0|_3|_7|_1|_5|
EDO INSTITUCIÓN
CONSECUTIVO
0 =
HORAS
1 = DIAS
1 = IMSS
2 = ISSSTE
3 = PEMEX
4 = SEDENA
5 = SEMAR
6 = GOB.
ESTATAL
7 = SEGURO PRIVADO
8 = SEGURO
POPULAR
9 = SE IGNORA
0 = NINGUNO
G = SEGURO
GRATUIDAD
P = OPORTUNIDADES
1 = URGENCIA CALIFICADA
2 = URGENCIA NO CALIFICADA
3 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA
GENERAL
TIPO DE CAMA:
1 = HOSPITALIZACION
2 = CONSULTA EXTERNA
3 = TRASLADO A OTRA UNIDAD
4 = DOMICILIO
5 = SALE POR DEFUNCIÓN
6 = SALE POR FUGA
7 = SALE POR VOLUNTAD PROPIA
DERECHOHABIENCIA: CLAVE DE LA
EDAD: 2 =
MESES
3 = AÑOS
ALTA POR (ENVIADO A):
1 = CAMA DE
OBSERVACIÓN
2 = CAMA DE CHOQUE
3 = SIN CAMA
TIPO DE URGENCIA:
1 =
MASCULINO
2 = FEMENINO
SEXO:
PLAN
|_A_| |_B_| |_C_|
IRA S
SINTOMÁTICO
| 1 |
ED
AS NÚMERO DE
SOBRES
|_ _|
PARA MENORES DE 5 AÑOS
CON ANTIBIÓTICO
| 2 |
PLAN
|_A_| |_B_| |_C_|
IRA S
ED
AS NÚMERO DE
SOBRES
|_ _|
PARA MENORES DE 5 AÑOS
PLAN
|_A_| |_B_| |_C_|
IRA S
ED
AS NÚMERO DE
SOBRES
|_ _|
PARA MENORES DE 5 AÑOS
SINTOMÁTICO
| 1 |
CON ANTIBIÓTICO
| 2 |
SINTOMÁTICO
| 1 |
CON ANTIBIÓTICO
| 2 |
CÓDIGO CIE-10
CÓDIGO CIE-10
CÓDIGO CIE-10
CÓDIGO CIE-9 MC
CÓDIGO CIE-9 MC
CÓDIGO CIE-9 MC
1.- |__|__|__|__|
2.- |__|__|__|__|
3.- |__|__|__|__|
1.- |__|__|__|__|
2.- |__|__|__|__|
3.- |__|__|__|__|
1.- |__|__|__|__|
2.- |__|__|__|__|
3.- |__|__|__|__|
CÓDIGO
CÓDIGO
CÓDIGO
MOTIVO DE LA ATENCIÓN:
MÉDICORESPONSABLE:__________________________________________________________________________
M É D I C O S ( I N T E R C O N S U L T A S )
M É D I C O S ( I N T E R C O N S U L T A S )
2.-
|__|__|__|__|
1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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1.-
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3.
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2.-
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2.-
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1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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2.-
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1.-
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1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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2.-
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1.-
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1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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1.-
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3.
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2.-
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RESELECCIÓN AF. P
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1.-
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3.
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2.-
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1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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1.-
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1.-
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2.-
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1.-
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3.
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2.-
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1.-
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RESELECCIÓN AF. P
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2.-
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1.-
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FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
HH MM
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE SAN PEDRO POCHUTLA
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________ NOMBRE (S)
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___|
SEXO: |___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM
HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
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