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HOJA DE VERIFICACIÓN
Recuerde que todo lo solicitado es indispensable para autorizar prestaciones Nombre y Apellido: __________________________________________________________ DNI: ______________________________________________________________________ DOCUMENTACIÓN Fotocopia certificado de discapacidad vigente PERSONAL En caso de ser monotributista fotocopia de los últimos 6 pagos
Cronograma OSFE Formulario Conformidad modificación o nueva prestación CUE de la Escuela (Código Único de Establecimiento) Certificado de Alumno regular
DEL MÉDICO Resumen de Historia Clínica
Prescripción médica Formulario F.I.M.
DEL PRESTADOR Presupuesto firmado, indicando el período de la prestación
Consentimiento informado Evaluación inicial Plan de tratamiento firmado Constancia de inscripción ante AFIP Constancia de CBU Título habilitante Copia de la categorización vigente - Inscripción en el SNR
- Si se solicita Acta acuerdo Maestro de apoyo/ Adecuaciones curriculares Módulo de apoyo a la Integración Escolar
TRANSPORTISTA Constancia de inscripción ante AFIP
Habilitación actualizada de la empresa y el vehículo Presupuesto VTV Seguro Mapa recorrido transporte Constancia de CBU
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INSTRUCTIVO PARA LA COBERTURA DE PRESTACIONES
BÁSICAS DE DISCAPACIDAD 2021
La Obra Social Ferroviaria (OSFE) cuenta con un sector de auditoría y orientación para personas con
discapacidad y un equipo interdisciplinario para tal fin.
El objetivo principal de este sector es poder acompañar, orientar y evaluar las prestaciones que los
beneficiarios soliciten.
Las prestaciones que se brindan a las personas con discapacidad se encuentran reguladas en la Ley
24.901 y establecidas en el Marco Básico de organización y funcionamiento de prestaciones y
establecimientos de atención a personas, Res. 1328/06 MSal y sus modificatorias. En dichas normas
se desprenden las diferentes modalidades de abordaje que deben ser cubiertas, como así también
las características de los profesionales y prestadores que realizan el correspondiente abordaje.
Toda la documentación requerida por el sector de Discapacidad está sujeta a modificaciones según
eventuales disposiciones de la Superintendencia de Servicios de Salud.
IMPORTANTE:
Se recuerda que el ingreso de la documentación no implica su autorización, ya que se encuentra
sujeta al análisis de la evaluación que realice el sector de auditoría de discapacidad. No podrán
facturar meses anteriores a la autorización de la Obra Social.
REQUISITOS INELUDIBLES PARA LA AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES.
Los siguientes ítems son de cumplimiento OBLIGATORIO:
1. Las prestaciones SÓLO podrán ser brindadas por Instituciones categorizadas a tal fin o
prestadores inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores y/o Agencia Nacional de
Discapacidad.
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2. En caso de Módulo Integral Intensivo o Simple, la prescripción del médico deberá detallar las
prestaciones que componen el módulo. El mismo deberá coincidir con el presupuesto y
deberá especificar periodo prestacional.
3. En caso de solicitar Maestra de Apoyo (Títulos habilitantes: psicopedagoga, profesora de
educación especial).
4. Estimulación temprana se autorizará solamente en un centro categorizado a tal fin para
niños/as entre 1 y 3 años.
5. Las autorizaciones caducarán cada 31 de diciembre del año en que fueron solicitadas,
debiendo presentar nuevamente documentación para su renovación a partir del nuevo año.
6. No corresponde cobertura simultánea de escuela especial o CET y apoyo a la integración
escolar – no se autorizará.
7. En caso de CET jornada doble, sólo se autorizará una prestación de apoyo al mismo
(kinesiología, terapia ocupacional, etc.).
8. En caso de solicitar transporte deberá estar justificado por el médico tratante en la
indicación.
IMPORTANTE
No podrá comenzar con las prestaciones hasta NO contar con la AUTORIZACIÓN correspondiente.
PARA EL BENEFICIARIO O RESPONSABLE
Fotocopia del Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente.
Si se ha vencido en el transcurso del 2020 se informa que por Resolución 209/20,
excepcionalmente, se prorrogó por el término de UN (1) año, contado desde la fecha de su
vencimiento, los Certificados Únicos de Discapacidad.
Resolución 155/2020 AND" RESUELVE: que a partir del 24 de mayo de 2021, y a los efectos de acreditar la discapacidad en el orden nacional …sólo será válido el Certificado Único de Discapacidad (CUD) debidamente inscripto en el Registro Único de Personas con Discapacidad de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD…”
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Constancia del PADRÓN DE BENEFICIARIOS (del afiliado que recibe el tratamiento) de la
Superintendencia de Servicios de Salud. El mismo se podrá extraer de la siguiente página
web: www.argentina.gob.ar/sssalud accediendo a:
Consultas web/ Padrón de beneficiarios/ Acceso público e ingresando los datos del
beneficiario.
Constancia de Alumno Regular, ORIGINAL 2021, indicando turno y grado al que asiste el
beneficiario, firmado y sellado por autoridades de la escuela. Deberá indicar el Código Único
de Establecimientos (CUE), que consta de 9 (nueve) dígitos - o concurrencia del Centro
Educativo correspondiente.
Conformidad de Prestación, en caso de continuar con los mismos prestadores.,
firmado por el Titular y Prestador
Consentimiento Informado (Anexo I: Discapacidad Institución Consentimiento / Anexo II:
Discapacidad Especialidad Consentimiento / Anexo III: Discapacidad transporte).
PARA EL MÉDICO
Indicación del Médico: cada una de las indicaciones deberá estar firmada y sellada por
médico tratante y contener:
o Nombre y Apellido
o Nº de afiliado
o Cantidad de sesiones por semana o jornada (Simple, Doble, Internación, etc.).
o Período prestacional, detalle del tratamiento indicado (Modelos Pág. 13 a última).
La fecha de la indicación deberá ser anterior al inicio del período prestacional.
Toda enmienda, tachadura o agregado deberá estar salvado con firma y sello del médico.
Resumen de Historia Clínica con diagnóstico, deberá estar firmada y sellada por médico
tratante con fecha anterior al inicio del tratamiento.
o Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de Beneficiarios, DNI, Edad, Sexo).
o Donde conste diagnóstico.
o Antecedentes personales y de la enfermedad actual.
o Estado actual detallando el estado funcional.
o Complicaciones y/o comorbilidades.
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o Estudios Complementarios que avalen el diagnóstico.
IMPORTANTE: El resumen de historia clínica e indicación de tratamientos deberán ser presentados
por separado.
Toda enmienda, tachadura o agregado deberá estar salvado con firma y sello del médico.
DEPENDENCIA: en caso de solicitar la misma, deberá ser aclarado en la prescripción y fundamentada
conforme al índice de independencia funcional FIM.
PARA EL PRESTADOR
Presupuesto de cada una de las prestaciones indicadas, con período prestacional y según
valores vigentes.
Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de
Salud para los casos de Rehabilitación, Estimulación Temprana y otros vigentes de atención
sanitaria. Se solicitará fotocopia de la Disposición de Inscripción (completa) y del Certificado
de Inscripción para profesionales.
Título, ambas carillas.
Para el resto de las prestaciones de Discapacidad, fotocopia de la Constancia de Inclusión en
el Registro Nacional de Prestadores de Discapacidad de la AGENCIA NACIONAL DE
DISCAPACIDADA (EX SNR), con indicación de razón social, domicilio del establecimiento,
prestación y categoría.
Fotocopia de Constancia de AFIP.
Evaluación Inicial ORIGINAL.
Plan de Abordaje período ASPO 2021. Deberá especificar la modalidad de intervención,
presencial, teleasistencia o ambas, con objetivos generales y específicos, detallando el
período, y firmado por el director de la institución y/o profesional tratante.
Firma de Consentimiento Informado adjunto de acuerdo a las prestaciones solicitadas (tal
documento deberá estar firmado tanto por prestador como por afiliado o responsable del
mismo) - (Anexo I-Discapacidad Institución Consentimiento y Anexo II- Discapacidad
Especialidad Consentimiento).
Módulo de Rehabilitación (Intensivo/simple) y prestación de Apoyo se deberá presentar
Informe semestral del profesional responsable del tratamiento de rehabilitación donde
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detalle las terapias realizadas, objetivo de tratamiento, días y carga horaria, así como
evolución y resumen del avance de cada profesional interviniente.
Nota bancaria o manuscrita donde detalle CUIT y CBU asociado.
En caso de Dependencia, se deberá contar con informe del profesional basado en la
determinación del índice de Independencia Funcional (FIM). El FIM debe ser presentado y
firmado por profesional competente (Terapista ocupacional -Fisiatra).
REQUISITOS QUE SE ADICIONAN AL SOLICITAR LOS MÓDULOS ENUNCIADOS A CONTINUACION:
PARA SOLICITAR ESCOLARIDAD ESPECIAL
En la INDICACIÓN MÉDICA debe especificarse si corresponde a:
ESCOLARIDAD ESPECIAL / PRE-PRIMARIA / PRIMARIA o FORMACIÓN LABORAL.
Si es Jornada Simple o Jornada Completa como así también constar el período
prestacional.
PARA SOLICITAR INTEGRACIÓN ESCOLAR O MAESTRO DE APOYO
En la INDICACIÓN MÉDICA (ORIGINAL) deberá quedar claro el módulo solicitado: si es
MÓDULO MAESTRO DE APOYO O MÓDULO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR.
Plan de Adecuación Curricular (ORIGINAL) detallando áreas programáticas. Para la
prestación de Apoyo a la Inclusión Educativa, plan de Abordaje individual, deberá detallar la
adaptación curricular en caso de corresponder.
Acta de Acuerdo a la Integración Escolar (ORIGINAL) por los profesionales intervinientes.
Deberá estar firmada por el familiar responsable/tutor, directivo de la escuela y prestador.
Deberá presentar Título habilitante (LIC. EN PSICOPEDAGOGÍA, PSICOPEDAGOGO O
MAESTRO DE EDUCACION ESPECIAL).
Constancia de Alumno Regular 2021.
PARA SOLICITAR HOGAR
Informe Social ORIGINAL, emitido por Licenciado en Trabajo Social que no pertenezca a la
Institución que brinda el tratamiento / Evaluación del equipo interdisciplinario.
Fotocopia de Curatela/Insania en caso de que se encuentre tramitada.
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CONFORMIDAD MODIFICACIÓN NUEVA PRESTACIÓN – PERÍODO ASPO/DISPO 2021 Fecha: ____/____/____ Apellido y nombre del beneficiario: ____________________________________________________ Número de Afiliado: _________________________________________________________________ Yo_____________________________________________________________________________con Documento Tipo (______) Nº____________________, doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es, por el período del aislamiento social, preventivo y obligatorio o distanciamiento social preventivo y obligatorio del año 2021. Dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados y he comprendido las alternativas disponibles para la continuidad de la/s prestación/es detalladas a continuación:
Tipo de prestación: _________________________________________________________________
Prestador: ________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _______________________________________________________
Tipo de prestación: _________________________________________________________________
Prestador: ________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _______________________________________________________
Tipo de prestación: _________________________________________________________________
Prestador: ________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _______________________________________________________
Firma: _____________________ Aclaración: _____________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________________________ SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR: Por la presente dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de: _____________________________________________________________________ Manifiesto ser el familiar responsable / figura de apoyo y autorizo/amos la/s prestación/es dentro de las pautas detalladas precedentemente. Firma: ______________________ Aclaración: ____________________________________________ Documento: _________________ Parentesco: ___________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________________________
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ANEXO I DISCAPACIDAD – INSTITUCIONES CONSENTIMIENTO
Lugar y fecha de emisión: _____________________________________________________________ Razón Social del prestador: ___________________________________________________________ Domicilio de atención: _______________________________________________________________
Localidad / Provincia: ________________________________________________________________
Teléfono: ______________________ E-mail:______________________________________________
Nombre del Beneficiario: _____________________________________________________________
DNI: __________________________
Prestaciones a brindar (según mecanismo INTEGRACIÓN):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tipo de jornada (simple o doble): _________________________ Dependencia (s/n): _____________
Matrícula ($):_______________ Monto mensual ($):_______________ Categoría: ______________
Período Ciclo Lectivo: _________________ desde: __________________ hasta: _________________
Cronograma de asistencia: ____________________________________________________________
DÍAS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
HORARIO
De:
A:
De:
A:
De:
A:
De:
A:
De:
A:
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Firma responsable de Institución: __________________ Aclaración: __________________________
CONSENTIMIENTO Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto
precedentemente al Beneficiario: _____________________________________________________
DNI: ______________________________ Nº de Beneficiario: ________________________________
Mail Responsable del beneficiario: _____________________________________________________
Firma beneficiario o representante: __________________ Aclaración: ________________________
DNI firmante: ___________________________________
Lugar y fecha de consentimiento: ______________________________________________________
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ANEXO II DISCAPACIDAD – ESPECIALIDADES / CONSENTIMIENTO
Lugar y fecha de emisión: _____________________________________________________________ Razón Social del prestador: ___________________________________________________________ Domicilio de atención: _______________________________________________________________
Localidad / Provincia: ________________________________________________________________
Teléfono: ______________________ E-mail:______________________________________________
Nombre del Beneficiario: _____________________________________________________________
DNI: __________________________
Prestación/Especialidad (según mecanismo INTEGRACIÓN)
Cantidad sesiones
Monto sesión ($)
Monto mensual ($)
Período Ciclo Lectivo: _________________ desde: __________________ hasta: _________________
Cronograma de asistencia: ____________________________________________________________
DÍAS HORARIO LUNES De / A
MARTES De / A
MIERCOLES De / A
JUEVES De / A
VIERNES De / A
Esp
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Firma responsable de Institución: __________________ Aclaración: __________________________
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto
precedentemente al Beneficiario: _____________________________________________________
DNI: ______________________________ Nº de Beneficiario: ________________________________
Mail Responsable del beneficiario: _____________________________________________________
Firma beneficiario o representante: __________________ Aclaración: ________________________
DNI firmante: ___________________________________
Lugar y fecha de consentimiento: ______________________________________________________
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ANEXO III DISCAPACIDAD – TRANSPORTE / CONSENTIMIENTO
Lugar y fecha de emisión: _____________________________________________________________ Razón Social del prestador: ___________________________________________________________ Domicilio de atención: _______________________________________________________________
Localidad / Provincia: ________________________________________________________________
Teléfono: ______________________ E-mail:______________________________________________
Nombre del Beneficiario: _____________________________________________________________
DNI: __________________________
PARTIDA DESTINO VIAJES/DÍA KM/VIAJE VALOR ($)/KM VALOR ($) DIARIO
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Período Ciclo Lectivo: _________________ desde: __________________ hasta: _________________
Cronograma de asistencia: ____________________________________________________________
DÍAS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Firma responsable de Institución: __________________ Aclaración: __________________________
CONSENTIMIENTO Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto
precedentemente al Beneficiario: _____________________________________________________
DNI: ______________________________ Nº de Beneficiario: ________________________________
Mail Responsable del beneficiario: _____________________________________________________
Firma beneficiario o representante: __________________ Aclaración: ________________________
DNI firmante: ___________________________________
Lugar y fecha de consentimiento: ______________________________________________________
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REQUISITOS DE RENOVACIÓN TRANSPORTE 2021
1. Indicación Médica ORIGINAL. Deberá constar diagnóstico, período prestacional
DOMICILIO DE PARTIDA y DOMICILIO DE ARRIBO.
2. La prestación deberá estar justificada en el RHC.
3. En caso de solicitar DEPENDENCIA se requiere FIM que lo justifique.
4. Deberá completarse el Formulario de Solicitud de Transporte en ORIGINAL (sólo la
información personal).
5. Constancia de Alumno Regular ORIGINAL o Constancia de concurrencia al
establecimiento para el cual se solicita.
6. Consentimiento informado ORIGINAL de Transporte.
7. Transportista Presupuesto ORIGINAL, deberá constar:
*Desde-Hasta (ambas direcciones)
*Frecuencia semanal de viajes
*Km/día
*Km/mes
*Valor por Km según resolución
*Período Prestacional
*Valor total mensual
8. Documentación del transporte:
*Fotocopia de la Habilitación Municipal
* Fotocopia del Seguro
* Fotocopia de la Constancia de AFIP
* Nota bancaria informando CUIT Y CBU asociado
* Carnet de conducir
* Verificación Técnica Vehicular (VTV)
* Cédula verde
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SOLICITUD DE TRANSPORTE PARA DISCAPACIDAD
NOMBRE Y APELLIDO: ________________________________________________________________
DNI-LE-CI-LC: _______________________________________________________________________
ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PADRES: ___________________________________________________
TURNO HORARIO: ___________________________________________________________________
HERMANOS: ____________________________ ACTIVIDAD: ________________________________
TURNO HORARIO: ___________________________________________________________________
Desde acá es obligatorio que lo complete el médico tratante
DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________
DSM-CIE X: ________________________________________________________________________
DEFICIENCIA: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
JUSTIFICACIÓN MÉDICA DE LA SOLICITUD DE TRANSPORTE:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
MÉDICO AUDITOR AGENTE DEL SEGURO: ________________________________________________
_______________________ Firma del MÉDICO tratante
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Sector de Prestaciones especiales
El que suscribe: _________________________________________________________________
Por medio de la presente, informo bajo declaración jurada, que NO poseo vehículo registrado a
mi nombre, obtenido con la franquicia que se otorga a personas con certificado de discapacidad.
Firma: _________________________________________________________________________
Aclaración: _____________________________________________________________________
DNI: __________________________________________________________________________
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ANEXO IV
Cronograma de horario semanal del beneficiario
ESPECIALIDAD LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
Nombre y Apellido: __________________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Firma: _________________ Aclaración: __________________________________
Tel: _________________________ Cel: __________________________________
Mail: ______________________________________________________________
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Para solicitar Escolaridad – aclarar x concepto Matrícula mes Febrero- de corresponder
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito escolaridad a:
___________________________________________________________________
Jornada: _________________________________________________________
Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: ________________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
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Para solicitar prestaciones de apoyo (completar 1 por prestación).
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito: ________________________________ sesiones semanales
Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: ________________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
17
Para solicitar CET.
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito Centro Educativo Terapéutico
Jornada: _________________________________________________________
Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: ________________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
18
Para solicitar MAESTRO de apoyo.
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito Módulo de Maestro de Apoyo
___________________________________ Horas Semanales
Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: _______________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
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Para solicitar Módulo de Apoyo a la Integración (EQUIPO).
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito Módulo de Apoyo a la Integración escolar (equipo
interdisciplinario)
___________________________________ Horas Semanales
Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: _______________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
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Para solicitar Módulo de Rehabilitación Integral.
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito Módulo de Rehabilitación Integral
__________________________________ (Simple o Intensivo)
Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: _______________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
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Para solicitar Transporte (1 pedido por traslado).
Nombre del Afiliado: _________________________________________________
Nº de Afiliado: ______________________________________________________
DNI: _______________________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________________
Solicito traslado en transporte especial a:
___________________________________________________________________
El/los día/s: ________________________________________________________
Desde: ____________________________________________________________
Hasta: _____________________________________________________________ Por el período de: _______________ a _______________ de 2021.
Diagnóstico: ________________________________________________________
__________________________
Firma y sello del médico tratante
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