Hr-dmic-03 a v. 02 Formulario de Solicitud de Servicios Dmic (1) - Copia

Hoja1DIRECCIN DE METROLOGA INDUSTRIAL Y CIENTFICA FORMULARIO DE SOLICITUD DE CALIBRACIN Y/O MATERIAL DE REFERENCIA CERTIFICADO

Hoja de seguimiento:Cite de Cotizacin:

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTENombre(s) y apellidos del solicitante :Telfono/Celular/Fax :Correo electrnico:

DATOS GENERALES PARA LA EMISIN DEL CERTIFICADONombre/Razn Social de la Empresa:Direccin:Ciudad:

DATOS GENERALES PARA EMISIN DE LA FACTURARazn Social de la Empresa:NIT:Fechas lmite de emisin (A/M/D):Del:Al: DATOS NECESARIOS PARA LA CALIBRACIN DE INSTRUMENTOSNOTA 1. En datos complementarios indicar: Puntos termomtricos de calibracin (TEMPERATURA), puntos de calibracin (VOLUMEN Y DIMENSIONAL). En caso que no se detallen estos datos, se asignaran los puntos de acuerdo a procedimientos internos.En las demas magnitudes los puntos de calibracin son seleccionados de acuerdo a procedimientos internos. NOTA 2. Cuando se trata de calibracin de MASAS PATRN en la casilla de divisin de escala, por favor indicar la clase de esta, por ejemplo: E2, F1, F2, M1, M2 O M3, este dato es importante para definir el costo del servicio.NOTA 3. En el caso de Flujmetro en la casilla de descripcin, por favor indicar el diametro nominal y el fluido de trabajo.

Informacin llenada por el CLIENTEFuncionario IBMETROCantidadDescripcinAlcance del instrumentoDivisin de escala/ resolucinCodigo interno/N de serieDatos Complem./ Puntos de calibracinCosto Unit. Bs.Costo total Bs.Fecha y lugar de calibracin

Paola Avri: Si requiriese mas filas puede optar por la opcin "Mostrar" las filas ocultasFirma Funcionario IBMETROFirma/Cdula de Identidad Cliente

El presente documento puede ser enviado por Fax a los siguentes nmeros: (2) 2372046; 2310037; 2147945 Por email: cotizaciones@ibmetro.gob.bo o entregado a nuestras oficinas. En La Paz: Av. Camacho casi esq. Bueno N 1488.NOTA 4. El llenado inadecuado del formulario podra generar demoras en la solicitud, si tiene alguna consulta no dude en comunicarse a los telefonos: (2) 2372046 - 2310037-2147945 interno 117 o consulte la pagina web: www.ibmetro.gob.bo (vea videos explicativos de los servicios de Metrologa Industrial y Cientfica).

&9HR-DMIC-03 a v. 02&9Anexo de: PG-DMIC-03&9Pgina 1 de &N

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