Hta en ap 2012(part1)

Manejo del paciente hipertenso en AP

NefrologíaHtal Dr. Molina OrosaLanzarote - 2012

CASOS CLÍNICOS

PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.

1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.

2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo22.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2

3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.

4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia 4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia periférica.periférica.

1.-¿ Que riesgo CV global tiene ?

2.-¿ Que objetivos a alcanzar según el RCV ?

3.-¿ Como alcanzarlos ?

Manejo igual

.Guia Europea HTA 2007-2009

.Guias NICE 2011 (Inglaterra)

.Programa EVA 2012

1 Confirmar diagnostico de HTA

2 Evaluación inicial de paciente con HTA

a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.

b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).

c) Signos de causa secundaria.

3 Que objetivos tenemos que alcanzar

4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos

FRCV: HTA

Diagnostico HTA

PA en clínica ≥ 140/90 al menos en 2 ocasiones separadas en el tiempo

( 3 tomas )

Si posible, confirmar con automedida de PA ( AMPA ) y en caso de duda, monitorización 24 horas ( MAPA).

Clínica PA ≥ 140/90 AMPA PA ≥ 135/85 MAPA PA ≥ 130/80

Correcto diagnostico

Condiciones del paciente (relajación física, relajación

mental, evitar tabaco-cafeína 15 m antes, tiempo espera, reacción de alerta..) Condiciones del equipo (dispositivo de mediada:

mercurio, manguito 6m, automático 1 año; características del manguito) Desarrollo de la medida

Colocación del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del

corazón, evitar enrollar las prendas) Técnica (identificar ruidos,despacio, no redondear) Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*,

2 brazos 1ª, ancianos/DM ortostatismo, jóvenes tomar PA en MMII )

*Si PA inicial < 180/110 y asintomático

Clasificación:

Categoría PAS (mmHg)

PAD(mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120–129 80–84

Normal alta 130–139 85–89

Hipertensión grado 1 140–159 90–99

Hipertensión grado 2 160–179 100–109

Hipertensión grado 3 >180 >110

Hiperten Sistólica aislada >140 <90

Maniobra de Osler (seudohipertensión)Palpación de la arteria radial rígida y dura por encima de la PAS

FRCV: HTA

b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).c) Signos de causa secundaria.

Factores de riesgo CV

Valores de PAS/PAD

Tabaquismo

Dislipidemia: Colesterol ≥ 200,LDL ≥100, Trig > 150,HDL<40V /<45M,

Diabetes Mellitus

Glucemia plasmática en ayunas anómala ( ≥100 y < 126 mg/dl)

Obesidad abdominal: ≥ 102cm V o ≥ 88cm M.

Edad: Varón>55 años, Mujer>65 añosAntecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a

Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anómala, PA≥ 130/85, HDL bajo , Triciceridos ≥ 150 )

Lesiones de órganos diana (LOD)

HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms.HVI ECO cardiograma ( IMVI ≥125g/m2 V, 110g/m2 M )

Indice de PA tobillo/brazo < 0,9Velocidad onda del pulso carótida femoral > 12 m/sEngrosamiento de la pared carotida o placas

Microalbuminuria: Cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/gFG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min : ERC 3A.

Revisiones 2009Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)

No fondo ojo

Ictus isquémicoHemorragia cerebralEpisodio isquémico transitorio

Hemorragias o exudadosPapiledema

Nefropatía diabéticaInsuficiencia renal ClCr<45 Proteinuria

Enfermedad vascular periférica

C. isquémicaIC de causa isquémica o HTA

Enfermedad cerebrovascular

Cardiopatía

Retinopatía avanzada

Enfermedad renal

Enfermedad CV establecida

Aneurisma aórtico arterotrombótico

-Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos

-Exploración física: Peso,Talla, IMC, Perímetro

abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos

, Extremidades.

-Analitica:Glucemia;Col,LDL-HDL,Tgl;Cr,Na,K,FG;

Hemograma.

-Orina: Sistemático, Cociente alb/cr aislada.

-EKG ( ECO Cardio )

-Otros: Índice tobillo/brazo

Para ello nos valemos

Tabla de Framingham.

% Probabilidad de evento cardiovascular a los 10 años.

% Riesgo medio de la población general para esa edad y sexo.

Programa EVA 2012

Framingham Clásica ( Anderson 1991 )

RCVBAJO < 10%RCVMODERADO<20%ALTO ≥20%

Programa RCV 2000 SCS

(HTA,Col,Tabaco,DM )

R.C.V MODERADO

NormalPAS 120-129PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179

PAD 100-109

Grado 3PAS 180PAD 110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo normal

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

1–2 factores de riesgo adicionales

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido muy alto

≥3 FRCV, SM, DM o LOD

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

ECV o renal establecida

Riesgo añadido

Estimación del riesgo CV: ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008

¿Signos de causa secundaria ?

>95 % Sin causa secundaria< 5 % Causa secundaria

Causas Secundarias

Fármacos, drogas: Alcohol, AINES, ACO, Corticoides.

Renovascular: PQR, GNF, estenosis arterias renales

Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,Hiperaldosteronis,Feocromocitoma

Coartación aortica Apnea obstructiva del sueño

Renovascular

PQR: AF directos, palpación masas en flancos

GNF: Proteinuria+/-Microhematuria Hematuria macroscopica con infecciones resp

Estenosis art. renales: HTA<30a, sobre todo en ♀ HTA reciente >50 años + soplos abd+ efectación otros territorios

+ ↓K + fumador Ausencia de AF de HTA Empeoramiento de FG con IECAS/ARA

Endocrina

Obesidad Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS) S.Cushing

Obesidad+cara luna llena+hirsutismo+alt. menstruales+ estrias vinosas..

Test supresión corta dexametasona, cortisol orina Hiperaldosteronismo 1ª

↓K + alcalosis metabólica ( sin diuréticos y dieta normal) Cociente Aldosterona/Renina > 20 ng/dl

Feocromocitoma Cefalea+sudoración+palpitaciones (crisis) AVM,Metanefrinas orina 24 h

Coartación Aortica Estrechamiento Ao Congénita, 50% diag neonatos Adultos jovenes

Diferencia PA MMS/I > 20mm Pulsos MMII ↓ Soplo sistólico borde esternal izq y espalda

Muescas costales en Rx torax, HVizq

Apnea Obstructiva del sueño

Obesos, mediana edad,HTA dificil control, patrón riser Somnolencia diurna, ronquidos, apneas nocturnas, cansancio

día,irritabilidad, cambios de carácter..

3 Que objetivos tenemos que alcanzar

4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos

FRCV: HTA

RCV MODERADO: Probabilidad de evento CV en 10 años 10-19 %.

OBJETIVOS:

P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)* LDL < 130 ( DM < 100 )IMC 25%-Glucemia<100

Ejercico regular- Dieta sana

Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* .Pac con comorbilidad.No PAD < 60

RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años ≥ 20 %.

OBJETIVOS:P.A < 140/90 (130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 100.

Antiagregación si > 50 años IMC 25%-Glucemia<100

Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* Si proteinuria>1g/d < 130/80

ECV: Evento cardiovascular establecido . OBJETIVOS:

P.A < 140/90 ( 130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 70.

Antiagregación IMC 25%-Glucemia<100

Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009*

.Pac con comorbilidad (ONTARGET)

.No PAD < 60

Objetivo HTA ( PA clínica)

En todos: < 140/90 mmHg DM,RCValto,ECV:130-135/80-85 mmHg Más de 80 años:< 150/90 mmHg (HYVET)

4 ¿ Que tratamiento ofertamos ?

Consejo anti-tabaco que corresponda

Control del peso

Reducción de ingesta excesiva de alcohol

Ejercicio físico

Reducción de la ingesta de sal

Aumento de ingesta de verduras y frutas

Reducción de ingesta grasas saturadas/totales

TODOS: Cambios en el estilo de vida

MODIFICACIONES ESTILO VIDA

Reducción peso Restricción calórica y ejercicio fisico

5-20 mmHg

Restringir consumo de sal

< 6 gramos /d 2-8 mmHg

Ejercicio físico Aeróbico: caminar, , bicicleta. >3 v/s. 45-60/min

4-9 mmHg

Limitar consumo de alcohol

< 30g/d V< 20 g/d M

2-4 mmHg

Consumo frutos, verduras y desnatados

Dieta mediaterránea

Tratamiento Farmacológico

¿Cuándo iniciarlo?

¿Qué tratamiento usar?

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109

RCV MODERADO

Sin intervención Sin intervención

Cambio estilo de vida meses(3-6 meses)

Si no control:tto Farmac.

*<40 a :LOD

Cambio estilo de vida

(confirmar HTA) +

después tto Farmacológic

TTO Farmacolóinmediato + Cambio estilo de

RCV ALTO.DM

Cambios estilo de

( *TToF si DM microalb )

(confirmar HTA) +

Cambio estilo de vida + Tto

Farmacológico

TTO Farmacoló inmediato y cambio estilo de

ECV Cambios estilo de

Cambios estilo vida

( *TToF si DM microalb )

Farmacológico

TTO Farmacolinmediato y cambio estilo de

Que tratamiento usarHTA < 160/100RCV moderado

Objetivo PA < 140/90

MONOTERAPIA BAJA DOSIS

Tto previo a dosis plena

Cambiootro dosis bajas

Añadir 2ª Farma

Tto pleno

Añadir 2º Fárma

Cualquiera excepto alfa

<50a: IECA/ARA≥50a: Ca, DCa,D,B,IECA,ARA

Que tratamiento usarHTA ≥160/100

RCV altoObjetivo PA ~130/80

COMBINACIÓN A BAJA DOSIS

Combinación previa a dosis plena Asociar 3º dosis bajas

IECA/ARA + Ca

Añadir 3º Fármaco

Tto plenoIECA/ARA+Ca+D

IECA/ARA + DASCOT-ACCOMPLISH 2009

¿A quién derivar a especializada?

HTA en menores de 40 años. Sospecha de HTA secundaria de causa

no farmacológica (orientada).

Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA)

HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3

fármacos a dosis tope , 1 diurético)

CASOS CLÍNICOS

PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.

1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No hab tóxicos.hab tóxicos.

2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo22.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2

3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; 3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos; Fumador desde 14 a.Fumador desde 14 a.

4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia 4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia periférica.periférica.

1.V 43a, HDL 41,Col 195,PAS 140

Puntos 11Riesgo 6%RCV BAJO

DRAGO: HTARCV MODERADO

OBJETIVOS:

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109

RCV MODERADO

(confirmar HTA) +

RCV ALTOCambios estilo de

* Cambios estilo de

vida( *TToF si DM

microalb )

(confirmar HTA) +

Farmacológico

*Cambios estilo vida

(*TToF si DM microalb )

Farmacológico

2.M 63a, HDL41,Col 195,PAS 140

Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADO

DIABETES Objetivos RCV ALTO

OBJETIVOS:

DIABETES MELLITUS ( ADA 2011) OBJETIVOS:

P.A < 130/80*Colesterol < 200, LDL < 100.

IMC 25%-Glucemia<100Ejercico regular- Dieta sana- No fumar

Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV

Revisiones 2009.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD).Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109

RCV MODERADO

(confirmar HTA) +

RCV ALTO.DM

Cambios estilo de

* Cambios estilo de

vida(*TToF si DM

microalb)

(confirmar HTA) +

Farmacológico

3.V 58a, HDL41,Col 195,PAS 140

FUMADOR

Puntos 22Riesgo 21%RCV ALTO

RCV ALTO: Probabilidad de evento CV en 10 años ≥ 20 %.

OBJETIVOS:P.A < 140/90 (130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 100.

Antiagregación si > 50 años IMC 25%-Glucemia<100

Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009* ERC + proteinuria>1g/d < 130/80

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109

RCV MODERADO

(confirmar HTA) +

RCV ALTO.DM

Cambios estilo de

* Cambios estilo de

(confirmar HTA) +

Farmacológico

4.V 64a, HDL41,Col 195,PAS 140

VASCULOPATIAPERIFERICA

ECV: Evento cardiovascular establecido . OBJETIVOS:

P.A < 140/90 (130-135/80-85)*Colesterol < 200, LDL < 70.

Antiagregación IMC 25%-Glucemia<100

Antes del 2009, PA < 130/80Posterior 2009*

Grado 2PAS 160-179PAD 100-109

RCV MODERADO

(confirmar HTA) +

RCV ALTO.DM

Cambios estilo de

* Cambios estilo de

(confirmar HTA) +

Farmacológico

. Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM,

Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC

. Seguimiento: Enfermería/Médico.

. HTA resistente.

. Crisis hipertensivas.

Muchas Gracias

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