View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
HTA EN L’ANCIÀ
Dr Jordi Aligué Hospital de dia crònic Fundació Althaia 30 de maig de 2013
- HTA: FRCV més important per desenvolupar malaltia CV (cardiopatia isquèmica, IC i ictus)
- Malaltia CV: principal causa de mort (població occidental)
- Principal causa de pèrdua funcional: malaltia coronària (homes) / malaltia cerebrovascular (dona)
45% adults espanyols (70% dels >80 anys)
Concepte TA: pressió que exerceix la sang contra la paret de les artèries TA= GC x RP GC depèn de: FC, contractibilitat i volum sanguini (“volumen latido”) RP depenen de: viscositat sanguínia, elasticitat de la paret arterial i mecanismes vasorel·laxants / VC
FISIOPATOLOGIA HTA EN L’ANCIÀ
HEMODINÀMIQUES >RP <FC, <volum sanguini: <GC
HUMORALS <activitat renina plasmàtica <producció PG renals >nivell catecolamines circulants
MORFOLÒGIQUES >tamany massa VE >rigidesa artèries
AUGMENT TA SISTÒLICA: FORMA ++ D’HTA EN L’ANCIÀ!!
PRESIÓ DE POLS: PAS – PAD ALTA PAS I BAIXA PAD = PP ALTA = FRCV
AFECTACIÓ D’ORGANS DIANA
COR Disfunció diastòlica Hipertròfia ventricular esquerra
RONYÓ Nefroangioesclerosi microalbuminúria proteïnúria IRC
CERVELL MALALTIA CEREBROVASCULAR (alteració autoregulació FSC)
ARTÈRIES Disfunció endotelial / morfològica augment RP arteriopatia perifèrica
HIPOTENSIÓ ORTOSTÀTICA Caiguda TAS >20 mmHg i/o TAD >10 mmHg amb el canvi postural a bipedestació (associada a mareig / síncope) >20% en >80 anys!! És més freqüent en:
HSA
DM 2
MALALTIES QUE CAUSIN DISAUTONOMIA
FÀRMACS: diürètics, VD venosos (nitrats i alfabloquejants), alguns psicotrops
HTA COM A FRCV Augment del risc de mortalitat total i CV a l’augmentar la TA (Framingham) HTA augmenta 2-3 vegades el risc de totes les malalties arterioscleròtiques (sobretot AVC i IC)
RISC AVC RISC CARDIOPATIA ISQUÈMICA
DIAGNÒSTIC HTA: HTA: PAS > o igual a 140 i PAD major o igual a 90 HSA: PAS > o igual a 140 amb PAD <90 Mesurar també en bipedestació!! (Descartar hipotensió ortostàtica) PSEUDOHIPERTENSIÓ: TA falsament elevades. Augment de la rigidesa i pèrdua d’elasticitat de la paret de l’artèria braquial i radial. El braçal ha de ser inflat a > pressió per poder comprimir-les. Maniobra d’Osler: és positiva quan l’artèria radial / braquial poden palpar-se (com un cordó dur) distalment a on es troba completament inflat el braçal.
TA s TA d
Consulta 140 90
24 hores 130-125 80
Diürna 135-130 85
Nocturna 120 70
AMPA 135-130 85
Guia europea hipertensió 2007
VALORS RECOMANATS
INDICACIONS MAPA EN L’ANCIÀ:
Detectar HTA bata blanca (30% en ancians!!) quan no hi hagi lesions d’organs diana
Estudi de pacients amb símptomes d’hipotensió amb la medicació, HTA episòdica i disfunció autònoma (DM 2)
Aparent resistència terapèutica (no control amb 3 o més fàrmacs)
>> RISC DE COMPLICACIONS VASCULARS ELS NO DIPPERS: ELS QUE NO PRESENTEN DESCENSOS DE LA TA D’UN 10-20%
DURANT LA NIT (40% EN ANCIANS)
AMPA EN L’ANCIÀ
Útil per diagnosticar HTA bata blanca
Valorar resposta al tractament
Augmenta la responsabilitat del pacient
OBJECTIUS ESTUDI HTA EN ANCIANS
Hàbits de vida potencialment modificables
Excluir causes d’HTA secundària (la ++ en l’ancià: vasculorenal)
Presència d’altres FRCV
Presència o absència de lesions orgàniques per HTA i de malalties vasculars (TCA)
Estratificació del risc vascular (segons 2 punts anteriors)
Aval·luar malalties concominants
Valoració geriàtrica integral
TRACTAMENT INDIVIDUALITZAT
HTA VASCULORENAL EN L’ANCIÀ
Provocada per hipoperfusió renal degut a l’estenosi de l’artèria renal principal o una de les seves branques (PER ARTERIOESCLEROSI EN L’ANCIÀ!!) De fet, les estenosis ateromatoses són una complicació de l’HTA essencial Sospita:
>50 anys
Augment TA >15% en 6 mesos en ancians tractats (sense causa aparent)
Resistència al tractament o excel·lent resposta als IECA o ARAII
Deteriorament de la funció renal a l’iniciar IECA o ARAII (estenosi bilateral de l’artèria renal)
IC / EAP de repetició (on funció renal empitjora molt amb diürètics)
Buf abdominal a l’àrea renal
LESIONS ORGANS DIANA
HVE en ECG o ETT
Microalbuminúria (30-300 mg/24 hores), proteïnúria (>300 mg/24 hores)
Arterioesclerosi aòrtica, ateromatosi carotídea
Lesions cerebrovasculars subclíniques
Retinopatia I i II
MALALTIES VASCULARS (TRASTORNS CLÍNICS ASSOCIATS)
IC, cardiopatia isquèmica, revascularització coronària prèvia
Insuficiència renal (Cl <60 ml/min)
Arteriopatia perifèrica simptomàtica
Malaltia cerebrovascular: infart cerebral, hemorràgia cerebral o AIT
Retinopatia hiperetensiva III i IV
TRACTAMENT 1- Canvis en els hàbits de vida (disminució de pes, disminució de sal, exercici,…) 2- Tractament farmacològic QUIN ÉS EL VALOR DESITJAT EN ANCIANS?? EL MATEIX QUE EN JOVES?? (<140/90 mmHg i <130/80 mmHg en diabètics o nefropatia crònica??) CAL SER TANT ESTRICTES EN ANCIANS?? PODEM DIFERENCIAR ENTRE ANCIANS I MOLT ANCIANS (>80 anys)?? ÉS MILLOR TRACTAR EN FUNCIÓ DE LA FRAGILITAT?? QUINS SÓN ELS MILLORS FÀRMACS?? QUÈ DIUEN ELS ESTUDIS??
ESTUDIS EN >80 ANYS: Baixar molt és beneficiós??
n=323 >80 anys (4 anys) Menor mortalitat: 130-160
Major mortalitat: <130 >180
PER TANT, DESCENS EXCESSIU XIFRES TA AUGMENTAVA LA MORTALITAT
Badia Farré T. Relación entre PA y mortalidad a los 4 años de seguimiento en una cohorte de mayores de 80 años. Med Clin. 2011
ESTUDI INDANA (2002): <156/84 augmentava mortalitat ESTUDI VAN BEMMEL (2006): <140/70 augmentava mortalitat
HYVET 2008 n=3845 / edat mitja 83,6 anys / TA inicial 173/91
Grup 1 tractament actiu (indapamida 1,5 mg +/- perindopril 2-4 mg)
Grup 2 placebo
Objectiu: TA <150/80 (aconseguit en 48% grup 1)
ESTUDI PARAT ALS 1,8 ANYS (>mortalitat grup 2) TA aconseguida: Grup 1: 143/78 Grup 2: 158/84
21% MORTALITAT TOTAL (només HYVET i STOP) 23% MORTALITAT CV
39% ICTUS FATAL (30% ICTUS FATAL O NO FATAL) 64% IC
D’ACORD AMB HYVET: OBJECTIU EN >80 ANYS: <150/80
Limitacions HYVET Ancians “sans” (exclosos pacients amb demència / dependència) Només 12% amb malaltia CV de base (sol ser de 60% en aquesta població!!) Exclosos pacients amb hipotensió ortostàtica >30% participants: Xina Creatinina 1 (exclosos creatinines >1,7)
NICE/BHS Hypertension Guideline 2011
< 55 ANYS
55 ANYS
Raça negra
IECA / ARA 2 Antag Ca
IECA o ARA 2 + Antag Ca
IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like
HTA RESISTENT
IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like
+
Altre diürètic o Alfa o B-bloc
Consulta especialista
• Diürètics: ICCV, edemes
• B-Bloq: coronariopatia, taquiarítmia, migranya, ICCV
• IECA: ICCV, Vasculopatia perifèrica (prevenció 2ària)
• ARA II: Nefropatia DM 2 (prevenció 2ària)
• Antag Ca: ICCV, vasculopatia
• -bloq.: prostatisme
• Dinitrat de Isosorbide: TA afegit a un altre hipotensor
• Màxim efecte a les 4 setmanes
ELECCIÓ HIPOTENSORS SEGONS COMORBILITAT
VGI
DETECTAR FRCV
VALORAR DANY ORGÀNIC
DESCARTAR HT SECUNDÀRIA
AJUDAR-SE D’AMPA I MAPA SI CAL
DESCARTAR HIPOTENSIÓ ORTOSTÀTICA
CONCLUSIONS HTA EN ANCIANS
PREVENIR (SI ÉS POSSIBLE) L’EVENT CV
MANTENIR EXPECTATIVES DE VIDA LLIURE DE DISCAPACITAT
XIFRA OBJECTIU: <150/80 (HYVET), 140-145 (ACCF/AHA 2011)
OBJECTIUS (>80 anys)
EN >80a NO HI HA EVIDÈNCIES QUE TA MÉS BAIXES DE 140 SIGUIN MILLORS / DISMINUEIXIN MORBIMORTALITAT (en joves sí!!) PROCURAR QUE LA PAD NO BAIXI <60 (pot afectar hemodinàmia coronària!!)
HIPOTENSOR IDEAL EN ANCIANS - Inici de preferència amb AC (més neutres), Bloq. RAA o diürètics a dosis baixes - Control gradual TA (inici a dosis mínimes) - Si cal >1 fàrmac, es recomanen combinacions fixes - No fluxe sanguini a organs vitals - No bradicàrdia - No resistència insulina ni dislipèmia - No forçar!! (perill ortostatisme, mareigs, inestabilitat, caigudes,…)
MOLTES GRÀCIES A TOTS!!
Recommended