If-P60-F08 Formato Lista de Chequeo Para Trabajos en Altura

LCA V2 2012

MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURAPROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

GENERALIDADESResponsable de la Direccin de Recursos Fsicos:Cargo:Firma:Fecha de solicitud:Solicitud de servicio No.Orden verbalSI _____ N.A _____Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal:Ubicacin especfica:Altura aproximada de trabajo:Trabajo a ejecutar (descripcin breve):Tiempo estimado (horas - minutos):Nmero de personas ejecutoras: _____

TRABAJO DE ALTO RIESGO ASOCIADO (EJECUCIN SIMULTNEA)Trabajo elctrico No _____

PELIGROS PROPIOS DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO Y ASOCIADOS A STE(clasificacin segn GTC 45)BiolgicoQumicoBiomecnicoFsicoPsicosocialFenmenos naturalesCondiciones de seguridad (incluye mecnicos, elctricos, locativos, tecnolgicos, de trnsito, pblicos, trabajo en altura , espacio confinado)

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL)Sistema de restriccinBotas de seguridadGuantes de seguridadProteccin auditivaOtros:Sistema de detencin contra cadasCasco de seguridadGafas de seguridadProteccin respiratoria

EQUIPO DE ACCESO A UTILIZAR - ASPECTOS TCNICOSSECCIN A. ESCALERA PORTTIL TIPO TIJERA - MULTIUSOS - EXTENSINSINONA1. La (s) escalera (s) cumple (n) con los criterios tcnicos requeridos y fue objeto de inspeccin preoperacional?SINONA2. La (s) escalera (s) se arriostra (n) o fija (n) en tres puntos y/o a la estructura de trabajo previa inspeccin de la misma (ej. postes)?SINONA3. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del montaje?SINONA4. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcacin)?SINONA5. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de inspeccin preoperacional?SINONANota: para la seccin A tenga en cuenta la tarjeta de seguridad para el uso de escaleras porttiles.SECCIN B. ANDAMIO DE SISTEMA - PLATAFORMASINONA1. Los trabajadores son certificados como armadores de andamio de sistema u operarios de plataforma?SINONA2. Las partes de o los equipos cumplen con los criterios tcnicos requeridos y fueron objeto de inspeccin preoperacional?SINONA3. Se estableci de manera previa el diseo y el plan de montaje del andamio o plataforma?SINONA4. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada (no mayor a 3 grados de inclinacin) y soporta el peso muerto y vivo del montaje?SINONA5. El montaje del andamio cumple con el concepto de auto estabilidad y/o se arriostra a estructura independiente cuando aplica?SINONA6. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcacin)?SINONA7. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de inspeccin preoperacional?SINONANotas: *Para la seccin B tenga en cuenta las tarjetas de seguridad para el uso de andamios y para el uso de plataformas.*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las preguntas de la seccin A o B de equipos de acceso a utilizar y/o en las preguntas de la seccin autorizacin se debe posponer el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al supervisor o coordinador encargado. OBSERVACIONES:AUTORIZACIN1. Los trabajadores cuentan con certificado de trabajo seguro en altura vigente?SINO2. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo seguro en altura vigente?SINO3. Se cuenta con plan de rescate?SINONotas: *En caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella o de haber ingerido algn medicamento que le produzca somnolencia, mareo o alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGASE de participar en la ejecucin de la actividad.*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las anteriores preguntas se debe posponer el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al supervisor o coordinador encargado.. GRUPO EJECUTOR (Nombres, Apellidos y Cdula de ciudadana) Nombres y apellidosCdula nmeroFirmaNombres y apellidosCdula nmeroFirmaNombres y apellidosCdula nmeroFirmaNombres y apellidosCdula nmeroFirmaFecha: Hora de inicio:Hora de finalizacin:Revisada por:Firma:

CIERRE DEFINITIVO POR RESPONSABLE DE LA DIRECCIN DE RECURSOS FSICOSNombres y ApellidosFirma

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURAIMPORTANTEPara el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:*El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe ser diligenciado en su totalidad. En caso de quedar espacios sobrantes, stos deben ser rayados para evitar el diligenciamiento posterior.

DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidadeso Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la ejecucin de actividad (coordinador o supervisor). o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.o Firma: rbrica del responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se aplica la lista de verificacin.o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI, N.A) con una equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio escrita. o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supervisor responsable que ordena la ejecucin del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin del trabajo.o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la cual se ejecutar la actividad.o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del trabajo (incluye tambin el requerido para dejar el rea o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realizar el trabajo.

b. Trabajos de alto riesgo asociado (ejecucin simultnea) se refiere a la presencia de otros (s) trabajo (s) de alto riesgo simultneo (s) a la ejecucin del trabajo en altura.o Trabajo elctrico No: se debe escribir el nmero del permiso especfico para el trabajo elctrico que se asocia a la actividad, si aplica.

c. Peligros propios de la ejecucin del trabajo y asociados a ste (clasificacin segn GTC 45) Se debe marcar con una equis (X) la (s) casilla (s) correspondiente (s) de acuerdo a los peligros identificados.

d. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal) Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del trabajo. En la casilla Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del (los) equipo (s) requerido (s) que no se encuentra (n) contemplado (s) en las opciones anteriores, si aplica.

e .Equipo de acceso a utilizar aspectos tcnicos o Seccin A. Escalera porttil tipo tijera multiusos- extensin: para cada uno de los tems relacionados (1-5) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA) segn corresponda.

o Seccin B. Andamio de sistema - Plataforma: para cada uno de los tems relacionados (1-7) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA) segn corresponda.o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin relacionada con las respuestas a las preguntas anteriores; de no existir se debe trazar una lnea en este espacio.

f. Autorizacin Se refiere a la confirmacin escrita del cumplimiento de los aspectos que contempla la presente lista de verificacin. Para cada uno de los tems relacionados (1-3) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO) segn corresponda.

g. Grupo ejecutorSe debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos, el nmero de cdula y la rbrica de cada uno de los trabajadores encargados de realizar la actividad.o Fecha: se refiere al da, mes y ao en el cual se lleva a cabo la actividad.o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza el trabajo.o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la ejecucin de trabajo (incluye tambin el requerido para dejar el rea o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).o Revisada por: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de la persona que revisa y verifica en sitio la aplicacin y condiciones establecida en la lista de chequeo.o Firma: rbrica de la persona que realiza la revisin.

h. Cierre definitivo por responsable de la Direccin de Recursos FsicosSe debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la ejecucin de actividad (coordinador o supervisor) y su rbrica.

Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser responsable por su custodia y conservacin en razn de que contiene informacin de carcter confidencial o privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Organizacin y Mtodos de la Pontificia Universidad Javeriana.Oficina de Organizacin y Mtodos IF-P60-F08 (Vers. 1/Julio de 2014)

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