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Ihosvany Fernández Bello(PhD, IdiPAZ)
Unidad de Trombosis y HemostasiaServicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La Paz
ihosvanyf@yahoo.es
Papel de la tromboelastografía y el test de generación de trombina en las coagulopatías congénitas
1
Objetivos:
1. Descripción de las técnicas
ClasificaciónPrincipios en los que se basanDiferencias Interpretación
2
2. Utilidad clínica
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
3
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
• Condiciones poco fisiológicas
- Activación por vía de contacto o niveles suprafisiológicos de factor tisular
- Superficies procoagulantes poco fisiológicas (ausencia de plaquetas)
- Punto final no determina niveles totales de trombina
ni su velocidad de formación durante todo el proceso
- No permiten evaluar la formación del coágulo
(velocidad de formación, fortaleza)
• Compartimentalización del sistema hemostático
- No tienen en cuenta el componente celular
- No tienen en cuenta la influencia del sistema
fibrinolítico
Posibles
causas
Valor diagnóstico limitado en algunos casos
TTPaTP
Actividad factores....
Alteracionesde la
hemostasia
Pruebas laboratorio
4
TEST GLOBALES: TEG y TGT
Prometen dar más información que las técnicas convencionales
En algunos casos se pueden reportar resultados de forma inmediata (< 30 min)
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
• Tromboelastografía (TEG®)(Thrombelastography)
• Tromboelastometría (ROTEM®)(Rotational Thromboelastometry)
Propiedades viscoelásticas del coágulo
Generación de trombina
• Trombinografía Automática Calibrada (CAT)
(Calibrated Automated Thrombogram)
CRFL
5
- Hemker- Varadi
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEST GLOBALES: Clasificación
TEG®
ROTEM®
6
TEG®/ROTEM®
ROTEM® delta
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Resistencia al movimiento de giro
Señal eléctrica
Representación gráfica
Amplitud = Fortaleza del coágulo
TEG®/ROTEM®
7
Amplitud
mm
min
PRINCIPIOS BÁSICOS:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Velocidad de formación del coágulo
TEG®
Principios básicos de los test globales de la coagulación
ROTEM®
• Movimiento de rotación lo realiza la cubeta• Pin suspendido libremente en el interior de la cubeta
• Movimiento de rotación lo realiza el pin• Pin unido con mayor firmeza al equipo
Muy sensible a la vibración externa Poco sensible a la vibración externa
• 2 canales para las determinaciones • 4 canales para las determinaciones
• Software muchas posibilidades • Software lento, pocas posibilidades
• Pipeteo: Automático/Manual• Pipeteo: Manual
8
DIFERENCIAS
TEG®/ROTEM®
CT/R : Tiempo de coagulación = tiempo (s) desde inicio hasta amplitud de 2 mm
CFT/K : Tiempo de formación del coágulo = tiempo (s) desde CT/K hasta amplitud de 20 mm
a : Ángulo a = ángulo de la tangente a la curva en la amplitud de 20 mm
MCF/MA: Fortaleza Máxima del Coágulo / Máxima amplitud
MCF MA
CFT K
a /
/
CT R/
fibrinolisis
ML: Lisis máxima del coágulo = % reducción del MCF al final de la medición
LI30/LY30: Lisis del coágulo a los 30 min = % MCF que queda a los 30 min9
ML
LI30/LY30
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
ROTEM®/ TEG®INTERPRETACIÓN:
10
CT R/
FACTORES COAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN:
Normal Alterado
Alargamiento CT / R
ROTEM®/ TEG®
11
MCF MA
CFT K
a /
/
CT R/
FACTORES COAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES
PLAQUETAS
FIBRINÓGENO
FXIII
FACTORES COAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN:
Normal
Alterado
ROTEM®/ TEG®
12
MCF MA
CFT K
a /
/
CT R/
FACTORES COAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES
PLAQUETAS
FIBRINÓGENO
FXIII
FACTORES COAGULACIÓN
ANTICOAGULANTES
LI30 LY30/
FIBRINOLISIS
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN:
Normal Alterado
ROTEM®/ TEG®
13
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
14
Normal
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
CT (seg) CFT (seg) Ángulo alfa MCF (mm) ML (%)
EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15
INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15
FIBTEM - - - 9-25 -
Valores normales
EXTEM
INTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
15
CT (seg) CFT (seg) Ángulo alfa MCF (mm) ML (%)
EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15
INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15
FIBTEM - - - 9-25 -
Efecto heparina
Valores normales
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
EXTEM
INTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
¿Protamina?
16
CT (seg) CFT (seg) Ángulo alfa MCF (mm) ML (%)
EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15
INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15
FIBTEM - - - 9-25 -
Hiperfibrinolisis
Valores normales
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
EXTEM
INTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
17
CT (seg) CFT (seg) Ángulo alfa MCF (mm) ML (%)
EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15
INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15
FIBTEM - - - 9-25 -
Trombopenia o alteración funcional de lasplaquetas
Valores normales
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
EXTEM
INTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
18
CT (seg) CFT (seg) Ángulo alfa MCF (mm) ML (%)
EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15
INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15
FIBTEM - - - 9-25 -
Disminuciónniveles
fibrinógeno
Valores normales
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
EXTEM
INTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
ROTEM®
INTRÍNSECA
TEG®
19
INTEM CAOLÍN
EXTRÍNSECA EXTEM RapidTEG
Fg / plaquetas FIBTEM FIBRINÓGENO FUNCIONAL
FIBRINOLISIS APTEM -
HEPARINA HEPTEM HTEG
FUNCIÓN PLAQUETARIA PLATELET-MAPPING-
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l
ROTEM®
20
- Sensibilidad limitada a algunos agentes antiplaquetarios:
Ácido acetilsalicílico (detectable por platelet mapping - TEG®)
Tienopiridinas (Clopidogrel) (detectable por platelet mapping - TEG®)Antagonistas de la GPIIb/IIIa (sólo sensible a altas dosis)
- Necesidad de personal especializado
- No sensible a defectos leves de factor von Willebrand
- Dificultad para estandarizar la metodología:
Procesamiento de la muestra
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®/ROTEM® L IMITACIONES:
21
HEMOFILIA
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®/ROTEM® L IMITACIONES:
87 %46 %15 %1 %
FVIII:C
22
HEMOFILIA
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®/ROTEM® L IMITACIONES:
1 %
87 %
15 %46 %
23
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®/ROTEM® L IMITACIONES:
24
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®/ROTEM® L IMITACIONES:
TAT
G. E. Rivard et al. - 2005
25
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®/ROTEM® VENTA JA:
HEMOFILIA
FVIII: C= 0%
Alta sensibilidad para detección de bajos niveles de generación de trombina
Fenotipo hemorrágico
Individualización de la profilaxis
Respuesta a agentes baipás
TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
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¿Por qué evaluar trombina?
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Producto final más importante de la cascada de la coagulación
Reguladora principal de los mecanismos hemostáticos
Dímero
F1+2
TAT Marcadores de activación de la coagulación
Trombina
Test de generación de trombina Capacidad de generación de trombina
Riesgo
Formación de trombina
TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
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Método fluorimétrico: Trombinografía Automática CalibradaCalibrated Automated Thrombogram, CAT
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
PlasmaPPP
PRP
28
CAT
PRINCIPIOS BÁSICOS
Gráfica característica: Trombograma
-50
0
50
100
150
200
250
300
0 10 20 30 40 50 60 70
Tiempo (min)
Trombina (nM) Pico
Tiempo al pico
Potencial Endógeno de Trombina (ETP)
Tiempo de latencia
I.V.
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Cirugía cardiaca
Trasplante hepático
Hemorragia crítica
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UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
ROTEM® Hemofilia
Déficit FVII
Déficit FXIII
Trombastenia de Glanzmann
Síndrome de Bernard Soulier
Enfermedad de von Willebrand (ristocetina)
TEG®
30
UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TGTHemofilia
Déficit FVII
Trombastenia de Glanzmann
Síndrome de Bernard Soulier
Déficit FX
Déficit FXI
Déficit FII
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UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Hemofilia1- Predicción del fenotipo hemorrágico
2- Individualización de la profilaxis
3- Estudio de la respuesta a los agentes baipás.
“Kaolin” para TEG®
“in-TEM” para ROTEM®
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UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
ROTEM®/ TEG®
Hemofilia
Predicción del fenotipo hemorrágico en HG
Fenotipo leve
Fenotipo graveGhosh et al.- 2007
33
UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TGT
PPP
PRP frescoETP en fenotipo leve
Pocos resultados
y algunos contradictorios
Utilización de reactivos no estandarizados
Diferentes definiciones del fenotipo hemorrágico
ETP
Necesidad de utilizar reactivos y protocolos estándares
Hemofilia
Predicción del fenotipo hemorrágico en HG
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UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG y TGT Hemofilia:
Predicción respuesta a agentes baipás:
- Tanto ROTEM® como TEG® pueden ser útiles
. Respuesta a la terapia secuencial (rFVIIa/aPCC)
. Caolín en TEG® para evaluar respuesta a rFVIIa
. Estudio del efecto terapias combinatorias (ácido tranexámico y FVIII)
TGT parece más sensible que TEG en ausencia o bajas concentraciones de FT
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UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Hemofilia
Individualización de la profilaxis:
- Nivel valle de FVIII/FIX tiene bajo valor predictivo del riesgo de sangrado
TEG/TGT
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UTIL IDAD CL ÍNICA:
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
TEG®: Caolín
TGT: PPP con PPP-LOW
- Correlación con el fenotipo de sangrado
- Correlación entre TGT y FVIII:C
- Correlación entre R y FVIII:C
- MA en TEG® no muestra variaciones
Hemofilia
Individualización de la profilaxis:
- Nivel valle de FVIII/FIX tiene bajo valor predictivo del riesgo de sangrado
Hawaj et al.- 2013
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Considerac iones f ina les
Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
- Técnicas con potencial aplicación en coagulopatías congénitas pero se
necesitan estudios adicionales
- Los equipos son caros por lo que su disponibilidad está limitada
- Necesidad de estandarización: reactivos, metodología e interpretación
- Necesidad de estudios para establecer correlaciones entre los valores de los
parámetros y la clínica hemorrágica
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Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas
Gracias
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