II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES · Presión arterial Presión arterial Gasto cardíaco...

Shock séptico en el recién nacido

Dra. Carolina Méndez B. Neonatóloga

Hospital San Juan de Dios Clínica Alemana

II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES

Sepsis neonatal

• Sospecha de sepsis es uno de los diagnósticos más frecuentes en las UCI neonatales.

• Diagnóstico clínico es difícil.

• Pruebas diagnósticas ??

PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Sepsis neonatal

• Es una infección sistémica ocurrida dentro de los primeros 28 días de vida.

Clinical Microbiology Reviews, 2014, p. 21–47

Precoz Tardía

< 72 horas

< 7 días

> 72 horas

> 7 días

UCI

Sepsis neonatal precoz

• Incidencia 1 -2 por cada 1000 RN vivos

• Mortalidad 3% RNT y 16% en los RNMBPN

• 4 millones de RN mueren cada año y de estos un 35% (1,6 mill) mueren por sepsis

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

International Journal of Epidemiology 2006;35:706–718

Etiología

Sepsis precoz

• SGB

• E. coli

• Listeria

Sepsis tardía

• SCN – 68% de los gram (+)

– 48% de todas las infecciones

• S. aureus (8%)

• Enterococcus sp (3%)

• SGB (2%)

• Gram (-) 18%

• Candida (12%)

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

70%

Factores de riesgo

Sepsis precoz

• Factores maternos – RPM > 18 horas

– RN < 37 sem

– Infecciones peri parto

– Bajo nivel socioeconómico

• Factores neonatales – Prematurez

– Sexo masculino, APGAR

– SFA, anemia, HIV

– Hipotermia

Sepsis tardía

• Relación inversamente proporcional con EG y PN

• Días de CVC

• Días de VM

• Hospitalización prolongada

• Procedimientos invasivos

• Bloqueadores H2, IBP

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

La mayoría de las sepsis por SGB ocurren en RN con cultivos negativos (era de la profilaxis)

NeoReviews 2008;9;e571-e579

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Shock

• Estado de falla celular causada por una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos para satisfacer las demandas de oxígeno tisular

Early Human Development (2005) 81, 399—404

Shock séptico

• Es una condición donde se aprecia una perfusión tisular inadecuada secundaria a una disfunción cardiovascular que ocurre en el curso de una infección sistémica, que requiere apoyo con fluidos o soporte inotrópico.

Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46

Fases del shock

• PA rango “normal” (mecanismos compensatorios neuroendocrinos)

• Aporte de O2 a órganos vitales (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales)

Fase compensada

• Hipotensión

• Hipoperfusión tisular

Fase descompensada

• Falla multiorgánica

• Muerte Fase irreversible

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245

Sin tratamiento

Falla tratamiento

Hipotensión

Presión arterial

Presión arterial Gasto cardíaco Resistencia vascular sistémica

50% Doble PA estable

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245

Valor calculado Valores medibles

Clínica

Fiebre es rara Letargia

Fiebre materna

Síntomas respiratorios

Anuria/acidosis

Rechazo alimentario

Hipotermia

Clinical Microbiology Reviews, 2014, p. 21–47

Cianosis, Bradicardia

Retracción

Apneas

Quejido

Mala perfusión Llene capilar lento

Hipotensión

RNPT

RNT

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

Clínica según etiología

• Estudios animales con infección por SGB – Shock frío ( GC ↓y vasocontricción), marcada

alteración en la función cardíaca (exotoxinas)

– PA se mantiene inicialmente por profundamente por vasoconstricción y luego hipotensión.

• Sepsis gram (-) E. coli – Shock caliente (GC ↑ y vasodilatació), hipotensión

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245

Caso clínico

• RNT 37 sem hijo de madre primigesta, con antecedente de embarazo gemelar bicorial – biamniótico.

• Nace por Forceps. LA claro. Cultivo SGB (-). APGAR 6-8 Gases de cordón pH 7,16 pCO2 50 Bic 18 EB -10.

• PN 2,830 Talla 49 CC 35 cm.

Caso clínico

• Estando con su madre se solicita evaluación por Pediatra a las 14 horas de vida.

• Clínica – No se alimenta bien, comienza con quejido y

retracción, desaturación, bradicardia y con compromiso de la perfusión

– Deterioro progresivo rápido

Infección Cardiopatía

Presentación clínica

Marcadores inespecíficos

Evolución en la UCI neonatal Caso clínico

• Se conecta a VM

• Hemocultivos, punción lumbar

• Ecocardiograma

• Rx tórax

• Inicia antibióticos de amplio espectro

Exámenes de ingreso

• Eco cardio • Sospecha de CoAo

• Hemograma •GB 1000 HTO 41.6 % HB 13.5 IT = 0 •Seg 16.9 linfo 78.4 mono 3% Plaquetas 126.000

•PCR 0,64 •Procalcitonina 97.68 ng/ml

Evolución primer día de vida

Sepsis Cardiopatía

Hemocultivos positivos para streptococcus agalactiae ( a las 8h)

Diagnóstico

• Signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos

• El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son importantes para mejorar el pronóstico

PEDIATRICS Volume 128, Number 4, October 2011

Hemocultivos

• Gold standart, baja sensibilidad

• Patógenos se detectan en el 25% de los casos.

• Limitaciones: volumen, ATB prenatales, niveles de bacteremia y capacidad del laboratorio.

• Volumen de sangre en RN 1 ml – 0,5 ml ?? bajo recuento de colonias el 60% de los

cultivos son falsos negativos.

Journal of Tropical Pediatrics, 2015, 61, 1–13

Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46

Hemocultivos en sangre de cordón

Study of Umbilical Cord Blood Culture in Diagnosis of Early onset Sepsis Among Newborns with High risk Factors Journal of Clinical Neonatology, 2013, 2(4), 169–172.

• Sensibilidad de 80% y especificidad de 91.43%.

Utility of cord blood culture in early onset neonatal sepsis, AMJ 2015;8(8):263–267

• Sensibilidad de 100% y especificidad de 94,9%.

Blood Culture From The Umbilical Vein In The Diagnosis Of Neonatal Sepsis. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology. 2009 Volume 12 Number 1.

• Sensibilidad de 100% y especificidad de 74%.

Hemograma

• GB < 5000 o >30.000 – Baja sensibilidad y especificidad

– Solicitar pasadas las 6 h de vida

• Neutropenia (RAN < 1000)

• Índice I/T – 0,3 tiene VPN 99% VPP 25%

– > 0,2 sospecha de sepsis

• Plaquetas – No es útil

Ann Clin Med Microbio 1(2): 1007 (2015)

Punción lumbar

• Clínica sugerente de sepsis o manifestaciones neurológicas

• Hemocultivos positivos (23% meningitis)

• Sepsis tardía en prematuros (hemocultivos (-) y cultivo de LCR (+) en un 38% de los casos)

• Interpretación difícil

• LCR GB >21/mm3 sensibilidad de 79% especificidad del 81% en el diagnóstico de meningitis.

• Fórmulas para correción de PL traumáticas no son confiables

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;0:F1–F5. PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Diagnóstico

• Ningún test es suficiente para confirmar el diagnóstico de forma absoluta.

• No sabemos la combinación perfecta.

• Algunas citoquinas como IL 1β IL -6, IL – 8 y TNF- α (sepsis severa), se elevan precozmente en respuesta a una infección bacteriana

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46

Biomarcadores

Fase temprana 2 a 12 h

CD 64 n

Fase media 12 a 24 h Procalcitonina

Fase tardía Mayor a 24 h

PCR

Receptor de Fc de alta afinidad

Pediatr Clin N Am 62 (2015) 491–508

Puede ser precoz 2h Peak 12 h ↑ Fisiológico 1as 24h y x SDR

Puede ↑ desde 6h Peak 24 h

PCR

• Es la más utilizada, sintetizada en el hígado

• No sirve como indicador precoz (6h)

• Seguimiento, PCR seriada mejora precisión

• Respuesta a tratamiento

• VPN 99%

• Prematuros puede no responder con aumento de PCR

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.

Procalcitonina

• Péptido producido por los monocitos y hepatocitos en respuesta a la inflamación sistémica, parece ser más específica que la PCR en las infecciones bacterianas.

• Valor de punto de corte 2,4 ng/ml para diagnóstico de sepsis, con una sensibilidad del 62% y una especificidad del 84%.

• Meta análisis de 16 estudios demostró una sensibilidad de 81% y una especificidad del 79%.

Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8

Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.

Intensive Care Med. 2011 May;37(5):747-62.

Sangre de cordón umbilical

Inflammatory markers in cord blood or maternal serum for early detection of neonatal sepsis a systemic review and meta-analysis

• Objetivo

– Realizar una revisión cuantitativa de la evidencia sobre el valor diagnóstico de los marcadores inflamatorios en suero materno o sangre de cordón umbilical para el diagnóstico de sepsis neonatal precoz.

• Estudios que incluyen uso de PCT, PCR, IL-6 y recuento de leucocitos en sangre de cordón o suero materno para el diagnóstico de sepsis.

• 15 estudios, con 2178 episodios de sospecha de sepsis.

Journal of Perinatology (2014) 34, 268–274

Resultados

• Procalcitonina en sangre de cordón y la IL – 6 en sangre de cordón y suero materno, podrían ser útiles en el diagnóstico de sepsis. • PCR y recuento de leucocitos: inadecuados por el diagnóstico de sepsis

Journal of Perinatology (2014) 34, 268–274

PCR 16S rRNA

• PCR 16S rRNA

– Se utiliza para identificar ADN bacteriano en la muestra de sangre de neonatos

– Se considera un método eficaz para el diagnóstico de sepsis bacteriana.

• Para un patógeno en particular

Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46

J Infect Dev Ctries 2015; 9(4):388-393

Molecular Assays in the Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Systematic Review and Meta-analysis

• Objetivo: Determinar si los estudios moleculares tienen una sensibilidad > 0,98 y una especificidad > 0,95 en comparación con los cultivos.

Pediatrics. 2011 Oct;128(4):e973-85.

Evolución marcadores inflamatorios Caso clínico

0

20

40

60

80

100

120

140

160

18 horas 1 día y 1/2 2 días 10 días

Procalcitonina

0

2

4

6

8

10

18 h de vida 1 día y 1/2 2 días 10 días

PCR

Evoluciona con una Bronconeumonía por SGB grave + HTP, que requiere VAFO + NOi, apoyo de DVA. Con buena respuesta a las 48 horas con apoyo en disminución lográndose extubación al 4º día de vida.

Manejo recién nacido con sospecha de sepsis

• Requiere un rápido manejo clínico e inicio precoz de tratamiento antibiótico.

• La mayoría de los RN responden clínicamente a las 24 a 48 h de iniciado el tratamiento antibiótico

• Medidas generales – ATN, monitorización, medición diuresis, corrección de

alteraciones metabólicas concomitantes.

Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.

Clinical Microbiology Reviews, 2014, p. 21–47

Manejo

• Enfoque basado en fisiopatología

• Orientado al sistema cardiovascular comprometido predominantemente

• Manejo diferente ente recién nacido de término y pretérmino

• Pilares: – Vía aérea segura, buen volumen pulmonar y intercambio

gaseoso, tratamiento antibiótico y manejo cardiovascular.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Monitorización hemodinámica

• PA, pruebas de laboratorio y la clínica, tienen sus limitaciones.

• Monitorización – Ecocardiografía funcional

– Monitor de gasto cardíaco continuo (en estudio)

– NIRS (Near-infrared spectroscopy) (sat. de O2 tisular)

– EEG de amplitud integrada

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245

Monitorización hemodinámica

Ecocardio funcional – Cardiologos y Neonatólogos

entrenados

– Función, GC

– Flujo de vena cava superior como indicador de flujo sanguíneo cerebral • >40 ml/kg/min

• Bajos flujos asociado a HIV y peor pronóstico neurológico

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Indian J Pediatr. 2015 Oct;82(10):923-9.

Monitorización hemodinámica

NIRS – Monitoreo no invasivo,

para la saturación de oxígeno tisular.

– Monitoreo durante el manejo del shock

– Valores entre 55 – 85%

– Tendencias

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:F558–F561

NIRS

Monitorización hemodinámica

• Laboratorio

– Gases

– Acido láctico mayor a 25mg/dl, sensibilidad de 100% y especificidad de 60%

• Llene capilar mayor a 4 segundos y lactato mayor de 36 mg/dl tiene una sensibilidad de 50% y una especificidad 97%.

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Manejo hipotensión

• Definición ???

• Fluidos – En Recién nacido de término – Controversial en prematuros (expansión de volumen

rápida favorecen HIV) – Antecedente de pérdida de volumen (DPPNI) – 10 – 20 ml/kg SF en 20 a 30 minutos

• Drogas vasoactivas

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Drogas vasoactivas

• Dopamina – Más utilizada – Mejor para tratamiento de

hipotensión

• Dobutamina – Disfunción miocárdica

• Epinefrina/norepinefrina – Segunda línea

• Milrinona – HTP con PA normal – 0.5-0.75 ug/kg/min

Semin Perinatol. 2016 Apr;40(3):174-88

Manejo hipotensión

• Hidrocortisona – Se utiliza en shock refractario

– Insuficiencia adrenal

– Aumenta los receptores adrenérgicos

– Efectos adversos

• Hiperglicemia • Asociado a uso de indometacina mayor riesgo perforación

intestinal espontánea.

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Indian J Pediatr. 2015 Oct;82(10):923-9.

Manejo respiratorio

• Manejo ventilatorio

– Adecuada oxigenación y ventilación

– Ventilación mecánica convencional

– VAFO

– NOi

– ECMO

Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.

Tratamiento antibiótico empírico

• Tratamiento empírico más utilizado es ampicilina + gentamicina.

• Cefotaxima limitado a meningitis por gram negativos

• El tratamiento antibiótico debería suspenderse a partir de las 36 horas, con 2 PCR negativas, cultivos (-) y sin signos clínicos de infección.

• ATB > a 5 días en sospecha sepsis (cultivos (-)), se asocia a mayor riesgo de muerte y ECN.

• Guías clínicas de tratamiento, evaluación con equipo multidisciplinario.

PEDIATRICS Volume 127, Number 5, May 2011

Pediatr Clin N Am 62 (2015) 491–508

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;0:F1–F5.

Pediatrics May 2012, 129 (5) 1006-1015

Duración tratamiento antibiótico para sepsis precoz

Pediatr Clin N Am 62 (2015) 491–508

Resumen manejo shock séptico

<Vía aérea segura, VM si es necesario, acceso central, cultivos, gases, Ca, screening infeccioso, corrección hipoglicemia y empezar ATB

<SF 10 ml/kg (repetir en caso de hipovolemia)

Dopamina aumento progresivo a 15 ug/kg/m (máx 20ug/Kg/m)

Dobutamina o milrinona (en caso de HTP pero con PA normal)

Epinefrina 0.1-1 mcg/kg/min

Considerar corticoides

Hidrocortisona 1mg/Kg

Indian J Pediatr. 2015 Oct;82(10):923-9.

Prevención

Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.

Lactoferrina, estudios pequeños demuestran disminución de sepsis por hongos y bacterias

Probióticos en ECN, Fluconazol en sepsis por candida.

Pronóstico

• La hipotensión y hipoxemia por más de 1 hora tiene peor pronóstico neurológico y aun peor si ambas están presentes.

• Hipotensión y acidosis metabólica tienen mayor riesgo de muerte y deterioro neurológico.

• Hipotensión con hipo o hipercapnea se asocia a lesiones cerebrales.

• Sepsis mayor riesgo DBP (peor pronóstico neurológico)

• Sepsis por SGB 50% secuelas neurológicas.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245

Clinical Microbiology Reviews, 2014 p. 21–47

En resumen

• Diagnóstico de sepsis es un desafío clínico permanente complementar estudios.

• Manejo precoz del shock mejora el pronóstico, monitorización es una herramienta más.

• Antibióticos mal indicados empeoran el pronóstico

• Necesidad de enfoque multidisciplinario en manejo antibiótico

• Guías clínicas mejoran el manejo de nuestro pacientes.

GRACIAS