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Impacto de las vacunas en enfermedad Impacto de las vacunas en enfermedad
neumocócica: como medir efectividadneumocócica: como medir efectividad
Dra. Angela GentileDra. Angela Gentile
Infectóloga PediatraInfectóloga Pediatra
Jefa de EpidemiologíaJefa de Epidemiología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Infectóloga PediatraInfectóloga Pediatra
Jefa de EpidemiologíaJefa de Epidemiología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Una de las Metas del Milenio es de reducir la mortalidad en niños < 5 años un 66% para el 2015 en comparación con el 1990.
La meta de la OMS es una reducción de 2/3 en muertes inmunoprevenibles en niños para el 2015 en comparación con el 2000.
Metas del Milenio y de OMSMetas del Milenio y de OMS
el 2015 en comparación con el 2000.
GACVS Report. Weekly Epidemiol Rec 2006:15-18.
Los datos disponiblen sugieren que la introducción de la vacuna neumocócica conjugada a los esquemas nacionales
de inmunización tendría un impacto considerable en la enfermedad neumocócica y la mortalidad infantil.
Vacunas conjugadas neumocócicas (PCVs)Vacunas conjugadas neumocócicas (PCVs)
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23FPCV7
CRM197 Proteína transportadora [toxoide diftérico modificado]
PCV10
Proteína D del HiNT
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F
PCV13 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F 3, 6A, 19A
Proteína D del HiNT
CRM197 Proteína transportadora [toxoide diftérico modificado]
T D
Vacunación contra neumococo en Argentina
Población objetivo
Niños menores de 1 a: VCN13
Niños entre 12 a 24 m: VCN13
Personas entre 2 a 18 años con FR: VCN13 + VPN23Personas entre 2 a 18 años con FR: VCN13 + VPN23
Personas de 19 a 64 a con FR: VPN23
Mayores de 65 años: VPN23
COBERTURA NACIONAL: 86,4% (629.627 dosis)
COBERTURA VCN 13- SEGUNDA DOSIS - 0 a 12 MESES Argentina 2013 – Datos parciales
104,7 103,297,2 97,1 96,6 96,5 96,4 96,3
93,1 92,6 92,2 91,8 91,7 90,1 89,6 88,4 87,3 86,3 85,7 84,4 83,0 81,4 80,0
59,460%
80%
100%
Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación
0%
20%
40%
COBERTURA NACIONAL: 74,6% (543.745 dosis)
COBERTURA VCN 13 - Refuerzo
Argentina 2013 – Datos parciales
97,193,6 93,4 93,4 93,0
89,9 89,086,9 86,5 86,1 85,9 84,6 84,0 84,0
80,277,2 77,2
73,4
67,5 66,2 64,360,4
49,6
60%
80%
100%
Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación
1,1
0%
20%
40%
Indicadores de enfermedad neumococica Indicadores de enfermedad neumococica
para medir efectividad. para medir efectividad.
Indicadores epidemiológicosIndicadores epidemiológicos
Eficacia no es lo mismo que efectividadEficacia no es lo mismo que efectividad
Proteccion indirecta
Inmunidad de rebaño
⇓
Es dependiente del efecto de las Vacunas
conjugadas sobre la portación
Pneumococcal Disease EndpointsPneumococcal Disease Endpoints
Invasive infections
– Sepsis
– Meningitis
– Bacteremic pneumoniaMucosal infections
– Otitis media
– Sinusitis
– Conjunctivitis
– Pneumonia
Carriage & spread to
other individuals
Antibiotic resistance
Enfermedad
Neumococcica
Invasiva
Meningitis
Bacteremia/sepsis
Neumonia bacteriemica
Neumonía/IRAB
Enfermedad Neumococcica en niños
Otitis media
Author Country, City Period Design Age
group
Incidence
(cases/105)
Levine,M et al (1998) Chile,Santiago 1994-1996 Prospective hospital-based <60m 40-50
Lagos,R et al
(2002)
Chile, Santiago 1999-2001 Prospective population-based 6-<36m 33.9
Gutierrez,RU et al
(2003)
Costa Rica, San José 1995-2001 Retrospective hospital-based <13ys 1.8
Tregnaghi, M et al
(2006)
Argentina, Cordoba 1999-2002 Prospective population-based 2-23m 206.8
Abarca, K et al (2008) Chile, Chillán
Chile, Valparaiso
2001-2002 Prospective hospital-based 2-24m 110
288
Studies on Pediatric Invasive Pneumococcal Diseases in Latin America
Chile, Valparaiso 288
Pirez, MC et al (2011) Uruguay,Montevid.
7-val effectiveness
2005-07(pre-vac)
2009(pos-vac)
Retrospective hospital-based <14y 61
31.6
Arguedas, A et al (2012)
(LEAP)
Costa Rica, San José 2007-2009 Prospective population-based 28d-<36m 46.0
Andrade, AL et al (2012)
(LEAP)
Brazil, Goiânia 2007-2009 Prospective population-based 28d-<36m 57.5
Benavidis,JA et al
(2012) (LEAP)
Bogotá, Colombia 2006-2008 Prospective population-based 28d-<36m 78.8
Valenzuela,MT et al
(2009)
Systematic review
Latin American
(Bra, Chi, Arg)
1990-2006 Pneumonia by Spn
Pneumonia by Spn
Bacteremia by Spn
<2y
<5y
<2y
51
34
12
Sepsis by Spn <5y 5IAL
Made by MCC Brandileone
Population-based surveillance for IPD in children
in Latin America (LEAP study): San José, Bogotá and Goiânia
CharacteristicsSan José
Costa Rica
Bogotá
Colombia
Goiânia
Brazil
Age group 28d-<36m 28d-<36m 28d-<36m
Period 2007-2009 2006-2008 2007-2009
Median age 14.5m 13m 14m
Target population 65,285 81,173 112,969
Subjects enrolled
(in- and out patients)
8,801 8,261 14,509
IPD incidence (105)
(culture + PCR)
46.0 78.8 57.5
Andrade, ALS et al. , Vaccine , 2012; Benavides, JA et al., Vaccine, 2012; Arguedas, A. et., Vaccine, 2012. IAL
Made by MCC Brandileone
Primer año de la introduccion de vacuna PCV13 al calendario en Primer año de la introduccion de vacuna PCV13 al calendario en
Argentina: Vigilancia hospitalaria de neumoniaArgentina: Vigilancia hospitalaria de neumonia: Estudio de unidades
centinelas
Jujuy: Dr M. Caruso
Tucumán: Dra V. Firpo
Corrientes: Dra A. Gajo Gane
Santa Fe: Dra F. Molina
Rosario: Dra G. Ensinck y
Dr S. L. Papucci
Catamarca: Dr A. Santillán
Mendoza: Dr H. Abate
Catamarca: Dr A. Santillán
CABA: Dra F. Lución
CABA: Dr A. Cancellara
Buenos Aires: Dr E. Casanueva
Gentile at al, ISPPD, 2014.Gentile at al, ISPPD, 2014.
Estudio de base hospitalaria:
10 centros
Incidencia de Neumonía consolidante según edad
Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13
872
800
1200 2007-2008
2012
▼20.720.720.720.7%%%%
IC95% 17.4IC95% 17.4IC95% 17.4IC95% 17.4----23.923.923.923.9
▼48.348.348.348.3%%%%
IC95%43.1IC95%43.1IC95%43.1IC95%43.1----53.153.153.153.1
▼35.835.835.835.8%%%%
IC95%29.5IC95%29.5IC95%29.5IC95%29.5----41.641.641.641.6
Incid
en
cia
po
r 1
0.0
00
pa
cie
nte
s h
osp
ita
liza
do
s
623551
495
285
560
0
400
800
<15 años <1 año 1 año 2-4 años 5-14 años
Incid
en
cia
po
r 1
0.0
00
pa
cie
nte
s h
osp
ita
liza
do
s
•• Gentile et al, ISPPD 2014Gentile et al, ISPPD 2014
Incidencia de Neumonía Neumocócica en 6 Hospitales
Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13
IC95% 6-10
▼23.4%
NSIn
cid
encia
por
10.0
00
pacie
nte
s h
ospitaliz
ados
Incid
encia
por
10.0
00
pacie
nte
s h
ospitaliz
ados
80
100
120
PCV7
Serotipos en PCV7
Serotípos No-PCV7
Tasas de Enfermedad Neumococcica invasiva
(ENI) en Niños <5 años, USA, 1998-2007in
cid
en
cia
EN
I (
po
r 1
00
,00
0)
15
Año
Whitney C. http://sabin.org/files/dr_presentations/Whitney.pdf. Accessed February 2, 2009.
0
20
40
60
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
inc
ide
nc
ia E
NI
(p
or
10
0,0
00
)
Incidencia de Neumonías (por 10.000 egresos) <2 Años, Uruguay
Diagnostico2005-2007
Pre PCV7/ PCV13
2011
Post PCV7/ PCV13
%
Reduccion
NAC*921
(865-979)
222,3
(194-250 )- 75,9 ‡
Empiema111 34,2
- 69,2‡
*Diagnóstico clínico y radiológico (neumonía con consolidación): †Aislamiento de
S. pneumoniae de sangre y/o líquido pleural; ‡Reducción estadisticamente
significativa, P<0.05.
Pirez MC et al. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:1-6
Pirez MC et al. Presentado SLIPE 26-28 mayo, 2011, Punta Cana, Republica Dominicana
Empiema111
(92-133)
34,2
(23 – 45 )- 69,2‡
Neumonía
neumococcica†61
(47-78)
21,8
(20-40)- 64,3‡
Incidencia 10,000 Hospitalizaciones en niños < 2 años HP-
CHPR, 2005-2011, Uruguay
0
5
10
15
20
25
30
35
40Empiema neumocócico
Empiema neumocócico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Neumonia neumocócica
Neumonia neumocócica
- 69.2%- 64.3%
17
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
N N serotipos PCV7
N N serotipos PCV7
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
NN 6 serotipos adicionales PCV13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
NN 6 serotipos
adicionales
PCV13
- 67.7%
Abstract A-428-0036-00483 ISPPD 2012 Iguazu
Que rol ha cumplido SIREVA en Latinoamérica?Que rol ha cumplido SIREVA en Latinoamérica?
�� Vigilancia basada en el laboratorio (primeros Vigilancia basada en el laboratorio (primeros datos de la Región)datos de la Región)
�� Detección de formas graves hospitalizadasDetección de formas graves hospitalizadas�� Detección de formas graves hospitalizadasDetección de formas graves hospitalizadas
�� Dinámica de serotiposDinámica de serotipos
�� Datos de resistencia bacterianaDatos de resistencia bacteriana
No da datos de incidencia de enfermedad!!!No da datos de incidencia de enfermedad!!!
Enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae
antes y despues de la introducción de vacuna 10 valente
en Brasil en niños < 2 años
Introduccion de la vacuna: 2010No. cases
serotypes
SIREVA IIIAL
Made by MCC
Distribucion de serotipos de S. pneumoniae 14, 1, 5 y 19A, Uruguay
Periodo 2000-2011, niños menores de <5 años
25
30
35
40
45
PCV-7
%
0
5
10
15
20
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Serotype 1 Serotype 5 Serotype 14 Serotipo 19A
PCV-13
SIREVA II
58
45
17 16 1614
29
19 20
13
36
20
30
40
50
60
70
Distribución de serotipos aislados en ENI en niños
menores de 2 años. Argentina. 2012-2013
14
8 8 7 7 75
3
11
6
13
5 5 6 75
1 2 2
0
10
14 5 19A 6A 7F 1 18C 23F 3 6B 9V 19F 4Serotipos no incluidos en VCN13
2011 2012
Se identificaron 33 serotipos causantes de ENI: los serotipos incluidos en la VCN13 se redujeron de
87,9 % a 73,9 % (p< 0,001); el serotipo 14 se redujo de 24,1% a 13,7% (p = 0,01), mientras que los
serotipos no incluidos en la VCN13 se incrementaron del 12,1% al 26,1 % (p< 0,001).
Fuente: SIREVA II; Años 2011-2012
Enfermedad
Neumococcica
Invasiva
Meningitis
Bacteremia/sepsis
Neumonia bacteriemica
Neumonía/IRAB
Enfermedad Neumococcica en niños
Otitis media
35,2
40,0
28,9
31,4
36,7
26,927,2
29,4
22,025,0
30,0
35,0
40,0
45,0
Tasa
de
in
cid
en
cia
de
ne
um
on
ía p
or
10
0.0
00
2011
Reducción
22,8%
Reducción 26,6
%
Reducción
23,8%
Incidencia de neumonías en menores de 5 años. SE 1-52
Argentina 2011 - 2013.
22,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
< 12 meses 13 a 24 meses < 5 años
Tasa
de
in
cid
en
cia
de
ne
um
on
ía p
or
10
0.0
00
2012
2013
Reducción de 25% en neumonías en menores de 2 años
Fuente: SNVS – C2 - ProNaCEI.
Infecciones por Streptococcus pneumoniae:
Diagnóstico etiológico
Problemas:
1. La Rx es poco sensible para orientar etiología
2. Virus y bacterias producen patrones radiológicos que se
superponen (Ej. Adenovirus)
3. Pueden coexistir virus respiratorio y bacterias en NAC3. Pueden coexistir virus respiratorio y bacterias en NAC
(si el virológico es positivo compatibilizar con la
clínica)
4. Hemocultivos positivos en tan solo 5 a 10 % de los casos
5. Falta de estandarización de diagnóstico rápido (IF)
PAHO Newsletter June 2006: 5-6
Clinical diagnosis
Any severe pneumonia
Any Chest X-ray
abnormality
Specif
icit
y f
or
bein
g
bacte
rial
Definiendo neumonia neumococcica
Modified from a slide prepared by Dr Thomas Cherian, WHO
Lobar consolidation/
pleural effusion
Culture-positive? Specif
icit
y f
or
bein
g
bacte
rial
Pneumococcal pneumonia
Definicion de neumonìa acorde a los criterios de OMS
(neumonìa consolidante)
• Opacidad que ocupa una porcion o todo un lobulo pulmonar o el pulmon entero que puede o no contener broncograma aereo.
(Slide preparado por R. Dagan)
Estudio de carga poblacional en Pilar
Partido de Pilar
Población 299.077 habitantes
Niños <5 años 30.475
Atención médica -Htal de Niños R. Falcon.
-Htal Juan Sanguinetti
-Htal Austral (privado)
Cobertura de PCV13 en el Partido de Pilar
n=6618
%
Gentile A, Bialorus L, Mirra D, Gentile A, Bialorus L, Mirra D,
Bakir J, Fernandez M ISPPD, 2014.Bakir J, Fernandez M ISPPD, 2014.
Estudio de carga poblacional en el partido de Pilar
�Diseño de Estudio: Estudio prospectivo de base poblacional, después de la introducción de la
vacuna PCV13 en el Calendario nacional de Inmunizaciones.
� Criterios de inclusión: Todo niño <5 años con signos clínicos de neumonía residentes del Partido
de Pilar, atendidos en hospitales de referencia entre Enero 2012 y Diciembre 2013.
Incidencia de Neumonía Consolidante según Grupo Etáreo
Efectividad de la Vacuna PCV13 en el partido de Pilar.
•• Gentile et al. ISPPD 2014Gentile et al. ISPPD 2014
Brasil
2791(<3a)
Costa Rica
413(<3a)
Colombia
Incidencia de la neumonías confirmadas por
radiografía de tórax en América Latina
Argentina
2422(<2a)
Chile
2268(<3a)
Uruguay
1841(<2a)
Colombia
1421(<3a) N
Tregnaghi et al, 2006. PIDJ;25(4):370-2.
Hortal et al, 2007. Int J Infec Dis; 11:273-277.
Andrade et al. 2nd Vaccine Global Congress. Dec 7-9 2008, Boston MA, USA
Benavides J. 6th ISPPD, 8 -12 June 2008, Reykjavik, Iceland.
Lagos et al, 2008. JID;198:1809-1817; Pan Am J Public Health (in press), 2009
Arguedas et al. 2nd Vaccine Global Congress. Dec 7-9 2008, Boston MA, USA
Incidencia de neumonia consolidante previa y posterior a la introduccion de Incidencia de neumonia consolidante previa y posterior a la introduccion de
la vacuna Conjugada neumococcica. Salto y Paysandu. Uruguayla vacuna Conjugada neumococcica. Salto y Paysandu. Uruguay
Age Pre
Vacunacion
2008
Introduccion
2009
Vacunacion
2010
Introduccion
2011
Post
Estudio de base poblacional. Junio 2001 – Mayo 2004:
Incidencia de NC pre vacunacion PCV7 en niños < 2 años de edad.
Definicion de neumonia consolidante: clinica mas laboratorio.
Estudio de base poblacional Abril 2008- diciembre 2011
CONFIDENTIAL- Internal use ONLY
Vacunacion
2001-2004
Introduccion
PCV7
esquema
2 + 1
Vacunacion
Post PCV7
Introduccion
PCV13
2 + 1
Post
vacunacion
PCV13
< 2 years 2.407/105. 1.261/105 1.065/105
Hortal M. ISPPD 2012
65.9 % de reduccion comparado con la linea de base65.9 % de reduccion comparado con la linea de base
VirusVirus PCVPCV PlaceboPlacebo EficaciaEficaciaIC IC
95% 95%
p p
valuevalue
Influenza A/BInfluenza A/B 3131 5656 4545 1414--6464 0.010.01
PIV1PIV1--33 2424 4343 4444 88--6666 0.020.02
Eficacia PCV 9 frente a hospitalizaciones Eficacia PCV 9 frente a hospitalizaciones
por neumonias virales en niñospor neumonias virales en niños
PIV1PIV1--33 2424 4343 4444 88--6666 0.020.02
hMPVhMPV 2626 6262 5858 3434--73730.000.00
11
RSVRSV 9090 115115 2222 --33--4141 0.080.08
Madhi & Klugman, Nature Med, 10:811-13, 2004
Madhi et al, J Infect Dis, 193:1236-43, 2006
• >1/3 de los niños hospitalizados con neumonia y aislamiento viral tenian co infeccion
por neumococo
• Inmunomodulacion virus-bacteria?
Series temporales de neumonías consolidantes virales y no virales, 2001-2013.
Serie temporal de hospitalizaciones por neumonías consolidantes y circulación viral global en menores de 5 años. Años 2001 a 2013. (n=4974)
40
50
60
70
80
Nº
de
pa
cie
nte
s in
tern
ad
os
po
r Se
ma
na
Ep
ide
mio
lóg
ica
0
10
20
30
20
01
20
08
Nº
de
pa
cie
nte
s in
tern
ad
os
po
r Se
ma
na
Ep
ide
mio
lóg
ica
Neumonías consolidantes Circulación viral global Medias móviles
La serie temporal de los casos de neumonías consolidantes y de circulación de los virus respiratorios mostró un patrón estacional con predominio invernal. Los períodos de máxima circulación viral coincidieron en todos los años con los períodos de mayor internación de casos de neumonía consolidante.
Internaciones por NC virales y no virales en menores de 5 años.
Periodo 2001-2013. Comparación de periodos Pre-V y Post-V.
Gentile A, Juarez M, lucion F, Bakir J, ISPPD 2014Gentile A, Juarez M, lucion F, Bakir J, ISPPD 2014
Internaciones por NC virales y no virales por grupo etario.
2001-2013. Comparación de periodos Pre-V y Post-V.
Población de
menores de 1 año
Población de
1 a 5 años
Conclusiones
• Es fundamental medir la efectividad de las vacunas neumocòcicas usando la metodología adecuada. Es importante también valorar el rol de los cuadros virales en pediatrìa cuando se mide la efectividad.
• Luego de la introducción de la PCV13 al calendario nacional de • Luego de la introducción de la PCV13 al calendario nacional de vacunas de Argentina, se observó una reducción rápida y significativa en la incidencia de Infecciones invasivas y neumonías aguda de la comunidad fundamentalmente en niños <1 año de edad.
• No se observaron aun cambios en edades mayores (protección de rebaño)
• Es fundamental alcanzar y sostener altas coberturas de vacunación para lograr impacto sobre la enfermedad en todos los grupos de
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