Indicadores de calidad de prescripción de antimicrobianos

INDICADORES DE CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS

Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas

Javier CoboServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Ramón y Cajal

Indicador

Criterio de calidad: condición que debe cumplir una determinada actividad,

actuación o proceso Explícito, comprensible, cuantificable, aceptado

Indicador Medida cuantitativa que puede usarse como guía para

controlar la calidad de una actividad o proceso Monitoriazación en el tiempo

Estándar: niveles mínimo/máximo deseados o aceptables de

cumplimiento de un criterio de calidad Validez, fiabilidad, factibilidad…

El tiempo de espera para que un cliente realice la inscripción a la llegada al hotel no superará los 10 minutos.

Número de clientes que esperan más de 10 minutos para inscribirse en el hotel. Este indicador se recogerá los domingos, martes y viernes de la primera semana de cada mes, tanto en horario punta de 11 a 13 horas como de 20 a 21 horas.

Entre un 85% y un 90% de los clientes serán atendidos antes de 10 minutos desde su llegada

Indicadores clásicos

Consumo de antibióticos Resistencias “Adecuación” de los tratamientos

Monitorización del consumo de antibióticos

Necesario para conocer la realidad ¿Criterio?¿Estándar?

¿Indicador? A veces dosis más elevadas son menos

“peligrosas” que dosis bajas Las dosis bien empleadas “pesan” igual

que las mal empleadas Complejidad del centro/servicio Particularidad de patrones de resistencias

Monitorización de las resistencias

Complejidad de la relación consumo-resistencia

Factores relacionados con el control de la infección Arquitectura y condiciones locales Ratio enfermera-paciente Recursos para control de la infección Flujo de pacientes Microbiología veterinaria…

¿Estándar? ¿Nos informa realmente del proceso?

Adecuado: ¿criterio de calidad?

Lo que dice la guía o el “protocolo” ¿Hay guía?

muchos casos no están en las guías A menudo tratamiento empírico exclusivamente

Antibiótico de espectro “excesivo” ¿dónde está el límite razonable?

“El patógeno aislado está “cubierto” en la terapia empírica” ¿y después? ¿y si no hay patógeno identificado?

Conforme a evidencias científicas ¿pero hay evidencias, de verdad, en antibioterapia?

Caso 1MC: persistencia de la fiebre

67 años. Mujer. Peso: 44 kg. AP: Alérgica a penicilina EA: Apendicitis complicada. Colecciones

intraabdominales. Drenajes mediante “pig-tail”. EV: Mejoría clínica y analítica pero persistencia de la

fiebre. Drenaje de colección de pared abdominal. Persistencia de la fiebre.

Recibe metronidazol 500 mg/8 h+ gentamicina 80 mg/8 horas (día +23), ambos iv.

Cultivos colecciones: S.aureus oxa S, E.coli cipro S, amox-clav S, enterococo ampi-S

“ajustado a protocolo”

¿¿adecuado??

Existen alternativas menos tóxicas Tigeciclina Aztreonam+metronidazol +/- glicopéptido Levo+metronidazol+/- glicopéptido

No se recogen datos respecto de la alergia No se hace interconsulta a Alergología

Patógenos sin tratamiento adecuado S.aureus, E.faecalis

Vía de administración de metronidazol inadecuada Dosificación inadecuada

Dosis fraccionada No ajustada al peso No monitorización

HIPOACUSIA E INICIO DE TOXICIDAD VESTIBULAR

Bacteriemia por S.aureus

No haber realizado ecocardiografíaNo haber retirado el catéterEmpleo de vancomicina innecesario

No haber realizado ecocardiografíaNo haber retirado el catéterEmpleo de vancomicina innecesario

No tan sencillo…

Paciente de 83 años, diabética, portadora de PTC. Ingresa por descompensación hiperglucémica y fiebre sin focalidad. Se inicia Amox-clavulánico. En los 2 HC se identifica S.aureus oxa-S. Inician cloxacilina 500 mg/6h…

Cloxacilina 2gr/4 h iv

Solicitud de ETT

Solicitud HC

control

Solicitud de ETE

Solicitud de G.ósea

Pierde vía

Canalización “PIC”

++

Solicitud HC

control

-

-

-

Decisión duración trat. 4 semanas

¿Oral levo+rifamp?

Revisión interacciones

Revisión en consultas

HC control

-

Retos

¿Usar menos antibióticos?

¿Usar “mejor” los antibióticos?

¿Tratar mejor las infecciones?

Mejorar la calidad de la atención a las

infecciones

Mejora continua de la calidad

Indicador

Criterio de calidad: condición que debe cumplir una determinada

actividad, actuación o proceso Explícito, comprensible, cuantificable, aceptado

Indicador Medida cuantitativa que puede usarse como

guía para controlar la calidad de una actividad o proceso

Estándar: niveles mínimo/máximo deseados o aceptables

de cumplimiento de un critrio de calidad

Algunos posibles objetivos

Mejorar los resultados clínicos de infecciones graves NAC, shock séptico, bacteriemia por S.aureus,

meningitis… Reducir la duración media del tratamiento

antibiótico (sin incrementar las recurrencias o empeorar resultados) NAC Profilaxis quirúrgica

Reducir el empleo inadecuado de ciertos antibióticos potencialmente tóxicos AMG, GP… Reducir el consumo de determinados antibióticos

GP, carbapenemas…(ojo, squezzing de balloon) Reducir las prescripciones con interacciones

medicamentosas peligrosas Macrólidos

Puede definirse un criterio de calidad “razonablemente”

Hay datos en la literatura

¿Café para todos?

17

0 3 6 12 24 72 96

TNFIL-6

PCT

PCR

horas

Procalcitonina en infecciones respiratorias18

Posibles utilidades No usar antibióticos innecesarios Considerar otras causas Reducir la duración del tratamiento

antibiótico

Infecciones respiratorias

Causa más frecuenteDe tratamiento antibiótico

A menudo no son de etiología bacteriana

Dificultades en el diagnóstico microbiológico

Procalcitonina en infecciones respiratorias

Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial

PCT (ug/L) Recomendación (antibióticos)

<0,01 “fuertemenete” no usar

0.01-0,25 No usar (inf-bacteriana improbable)

0,25-0,5 Usar (inf. bacteriana probable)

>0,5 “fuertemente” usar antibióticos

19

M.Christ-Crain, Lancet 2004

Pacientes en Urgencias con sospecha de

IRB

Se registra “previsión” tto.antibiótico”

aleatorización

Manejo estándar

Tratatamiento guiado por PCT

Reevaluación en 6-24 h

similar (83 y 80%, en estándar y PCT)

Procalcitonina en infecciones respiratorias

0

2

4

6

8

10

12

diasingreso

ingresoUCI

fallecidos

estándar

PCT

20

M.Christ-Crain, Lancet 2004

PCT: basal, +4,+6, +8

Rango Interpretación /recomendación

<0,1 Infec. bacteriana ausente: suspender

0.1-0,25 Inf. Bacteriana improbable: suspender

0,25-0,5 Inf.bacteriana probable: mantener

>0,5 Inf.bacteriana “segura”: mantener

Christ-Crain. Am J Res Crit Care Med 2006;174:84-93

Procalcitonina en NAC

Recurrencias: 3% ambosMuerte: 12 y 13%

Recurrencias: 3% ambosMuerte: 12 y 13%

Algoritmo

Razones para no incluir pacientes

Duración del tratamiento en la NAC

Duración de tratamiento en la NAC

Proceso: NAC VÍA Y GUÍA CLÍNICA

Duración

Reducir el empleo inadecuado de ciertos antibióticos potencialmente tóxicos (AMG, vancomicina..)

Porcentaje de pacientes que reciben AMG de forma justificada Porcentaje de pacientes con AMG en dosis única diaria Porcentaje de pacientes con monitorización de AMG

Porcentaje de pacientes que reciben GP de forma justificada Porcentaje de pacientes con monitorización de vancomicina

Otros posibles indicadores

Número de pacientes estudiados con alergia a penicilinas Porcentaje de pacientes con NAC que reciben T secuencial Pacientes con ITU (no cistitis) en que se solicita urocultivo Pacientes con interacciones medicamentosas inadvertidas (por ej,

seleccionando los que reciben macrólidos) Tiempo desde la comunicación de ciertos resultados

microbiológicos y modificaciones del tratamiento antibiótico ….

Conjunto de iniciativas y esfuerzos institucionales encaminados a optimizar el empleo de antibióticos en los

pacientes hospitalizados con el objeto de mejorar los resultados clínicos, asegurar e coste-efectividad y reducir

los efectos adversos e inconvenientes de la terapia antibiótica, incluyendo la resistencia antibiótica

(Mac Dowal 2005)

Programas de control de uso de antibióticos (Antimicrobial Stewardship)

Programas de control de antibióticos (Recomendaciones IDSA-SHEA)

Características esenciales Dirigidos a la mejora asistencial y la calidad Multidisciplinarios Apoyados por la institución Conocido y aceptado por los responsables

clínicos del hospital Objetivos específicos y monitorización de

indicadores

Autofinanciados (en la práctica)

Organización y competencias (Recomendaciones IDSA-SHEA)

Infectólogo (coordinador/director)+farmacéutico con formación específica en antibioterapia Reconocidos-compensados por su labor específica

En colaboración coordinación con Microbiología Epidemiología (control infección) Comisión antibióticos/infecciones/farmacia

Soporte administrativo (data management) Integrados en programa de Calidad de la

institución

Retos

1. Conseguir el empleo de terapia precoz adecuada en los pacientes graves

2. Mejorar la formación de los clínicos en antibioterapia

3. Proporcionar expertos en Enfermedades Infecciosas para el tratamiento de enfermos con infecciones importantes

4. Optimizar la función del laboratorio de Microbiología para los pacientes graves

5. Establecer estrategias sencillas de asesoramiento que mejoren la calidad de la prescripción

empleo de sistemas informatizados

6. Investigar (y aprender) cómo reducir la duración del tratamiento antibiótico (marcadores y reglas predictivas) sin reducir la eficacia

7. Encontrar indicadores de calidad de prescripción de antibióticos que permitan establecer comparaciones y verificar la evolución de objetivos específicos