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íNDICE GENERAL

PRIMERAPARTESISTEMAGENERALDE SEGURIDADSOCIALEN SALUD

l.Generalidades ..11A.Objetivo .11B.Obligatoriedad .11C.Conformacióndelsistemadesalud ~ 12D.Protecciónintegral ..12

11.Régimencontributivo 12A.Definición 12

B.AfiliadosalRégimenContributivo 121.Formasdeafiliación 132. Informacióndelaafiliación 133.Efectosdelaafiliación 144.Conductasabusivaso demalafe 14

5.AfiliadosalRégimenContributivocomocotizantes 146.Comoafiliadosbeneficiarios 15

7.Movilidadentreregímenes 158.Restriccionesalprocesodeafiliación 159. Requisitosparaafiliacióndelosasociadosa lascooperativas

detrabajoasociado ..1610.Régimendeafiliacióndelasmadrescomunitarias 1611.Coberturafamiliardelasmadrescomunitarias 17

12.Requisitosparalaafiliacióny permanenciadelostrabajado-resdelasentidadesagrupadoras 17

13.Requisitosparaautorizacióndeafiliacióncolectiva 1714.Informacióninexactao inconsistentesobreafiliacióncolectiva 1715.Carnetdeafiliación 18

16.Períodoparasubsanarerroresenlaafiliación 1817.Afiliacionesmúltiples 1818.Reportedeafiliaciónmúltiple 1819.Reglasparalacancelacióndelaafiliaciónmúltiple 1920.MúltipleinscripcióndentrodeunamismaE.P.S. 1921.DerechodetrasladodeE.P.S.enelRégimenContributivo 19

11 LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

22.Procedimientoparaeltraslado 2023.Efectividaddeltraslado 2O24.Suspensióndelaafiliación 2025.Desafiliación .2126.Interrupcióndelaafiliación 2227.Pérdidadelaantigüedad 23

C.Obligacióndeafiliacióndeloscontratistas 23D.PrestacionesdelRégimenContributivo 23E.Períodosmínimosdecotizaciónparaelaccesoa lasprestacio-

neseconómicasdentrodelRégimenContributivo 24F.Obligacióndelempleador .25

111.Entidadespromotorasdesalud 25A.TiposdeEntidadesPromotorasdeSalud 25B.LibreescogenciadeEntidadesPromotorasdeSalud 26C.Acuerdosespecialesentrelaentidadpromotoray elafiliado 26

IV.Garantíadeatención 27A.Afiliación 27B. Libreescogenciade InstitucionesPrestadorasde Serviciosde

SaludenlaE.P.S.escogida 28C.ObligacióndeofreceralternativasenI.P.S 28D.IndependenciadelasEPSdelosFondosdePensiones 28E.FuncionesespecialesdelasE.P.S. 28F.Obligacionesdelasaseguradorasparagarantizarlaintegridady

continuidadenlaprestacióndelosservicios 29G.Prestacióndirectao indirectadeserviciosporlasE.P.S 29H.PrestacióndeserviciosporeII.S.S. 301.OrganizacióndeserviciosenellSSy enCAJANAL 30J.Racionalizacióny controldelademandadeservicios 30K.PermanenciadelcontratoconlaE.P.S 30L.ResponsabilidaddelasE.P.S. 31M. FunciónJurisdiccionalde la SuperintendenciaNacionalde

Salud 31N.Contratodeservicios 31

V.Cotizacióny aportesalsistemadesaludrégimencontributivo 32A.Salariobasedecotización 32B.Cotizacióndurantela incapacidadlaboral,licenciapormaterni-

dad,vacacionesy permisosremunerados 33

INDICE GENERAL 11I

C.Montoy distribucióndelascotizaciones 33D.Cotizacióndurantela suspensióntemporaldelcontratodetra-

bajoo períodosdehuelga 34E.Ingresobasedecotizacióndeafiliadoa unaagremiación 34F.Cotizacióndelosasociadosdelascooperativasy precooperati-

vasdetrabajoasociado 34G.Períodosmínimosdeafiliacióny pago 34H.Cotizaciónencontrataciónnolaboral 35

1.Aseguramientode losindependientescontratistasdeprestacióndeservicios .35

J. Basedecotizaciónparatrabajadoresconjornadalaboralinferiora lamáximalegal 36

K.Ingresobasedecotizacióndelamadrecomunitaria 36L.Concurrenciadeempleadoreso deadministradoradepensiones 36M.Régimendeexcepción 36N.Moraenelpagodelosaportes 37Ñ.Pagosnoválidos .38O.Obligacionesdelosempleadores 38P.Plazoparaelpagodecotizaciones 39Q.Responsabilidaddelempleadorporelnopagodeaportes 39

VI.Planobligatoriodesalud 40A.Cobertura 40

1.Inscripcióndelgrupofamiliar 412.Hijosconincapacidadpermanente 433.Hijosadoptivos .43

B.Coberturafamiliardelpensionado 43C.Coberturafamiliarcuandolosdoscónyugescotizanalsistema 43D.Otrosmiembrosdependientes 44

VII.Institucionesprestadorasdeserviciosdesalud 44A.Definición 44B.Prohibicionesdediscriminación 45C.PrincipiosbásicosdelaI.P.S 45D.NaturalezajurídicadelaI.P.S. 45E.Libertaddeeleccióndela I.P.S. 45

VIII.Tiposdeplanesdelsistemadeseguridadsocialensalud 45A.PlandeAtenciónBásicaenSaludPAB. 46

IV LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

B.PlanobligatoriodesaludP.O.S. 461.Exclusionesy limitaciones 472.Condicionesdeacceso 48

3.VigenciadelplanofrecidoporunaE.P.S 484. Períodosdeprotecciónlaboral 485. Períodosmínimosdecotizaciónparaaccedera laatenciónen

saludenlasenfermedadesdealtocosto 496.Excepcionesa losperíodosmínimosdecotización 497.Licenciasdematernidad 50

8.Delospagosmoderadores 50C.PlanObligatoriodeSaluddelRégimenSubsidiadoP.O.S.S 50

1.Planesdeatencióncomplementaria 512.PlanAdicionaldeSaludPAS 52

3.AtenciónenAccidentesdeTrabajoy EnfermedadProfesionalA.T.E.P... ..53

4.Atenciónenaccidentesdetránsitoy eventoscatastróficos 535. Delaseguramientoparael tratamientodeenfermedadesrui-

nosasy catastróficas 546. Serviciosmédico-quirúrgicose indemnizacionespor riesgos

catastróficosy accidentesdetránsito 567.Atencióninicialdeurgencias 568.Víctimadeaccidentedetránsito-definición 579.Accidentedetránsito-definición 5710.Víctimadeleventocatastrófico-definición 5711.Eventocatastrófico-definición 57

12.Eventoscatastróficosdeorigennatural-definición 5713.Eventosterroristas-definición 5814.Beneficiarios .58

a.Serviciomédico-quirúrgico 58b. Indemnizaciónporincapacidadpermanente 58c. Indemnizaciónpormuerte 59d.Gastosfunerarios 59

e.Transportealcentroasistencial 59IX.Cubrimientodeserviciosmédico-quirúrgicos 60

A.Accidentesdetránsito 60B.Eventoscatastróficosy terroristas 60

INDICE GENERAL v

X.Acreditacióndelacondicióndevíctimay elprocedimientoparaelpagoenaccidentesdetránsito 61A.Acreditacióndelacondicióndevíctima 61

B.Reclamaciónparaelpago 61XI.Acreditacióndelacondicióndevíctimay elprocedimientoparael

pagodeeventoscatastróficos 62A.Acreditacióndelacondicióndevíctima 62

B.Reclamaciónparaelpago 631.Serviciosmédico-quirúrgicos 632. Indemnizaciónporincapacidadpermanente 633.Gastosfunerarios .63

4.Gastosporconceptodetransportedevíctimas 63XII.Tarifasy criteriosparaelpagodebeneficios 64XIII.Pagodeincapacidadestemporales 64XIV.PagosporconceptodelSOAT 64

A.Dilatacióninjustificadadelpago 64B.Pagosdeanticiposencasodedevolucióndela reclamación 65C.Obligacióndereportedeaccidentesdetránsito 65D.Destinaciónde losrecursosdelSOATparaprevenciónvialna-

cional 66

E.Pagodeincapacidadestemporales 66F.Incapacidadesporenfermedadgeneral 66G.Valordelauxilio 67

H.Licenciapormaternidady paternidad 67

SEGUNDAPARTESISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

l. Generalidades 71A.Definición 71

B.Objetivos 71C.Campodeaplicación 71D.Características 72

11.EntidadesadministradorasdelSistemaGeneraldeRiesgosProfe-sionales 72

A.Generalidades 72

B. Funcionesde lasentidadesadministradorasde riesgosprofe-sionales ...... ... ... 73

VI LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

111.AfiliadosalSistemaGeneraldeRiesgosProfesionales 73A. Selecciónde la Administradorade RiesgosProfesionalespor

partedelempleador 74B.Formulariodeafiliación 74C.Continuidaddelaafiliación 7S

D.CambiodeEntidadAdministradoradeRiesgosProfesionales 7SE.Obligacionesespecialesdelempleador 7SF.Afiliacióndetrabajadoresindependientes 7S

1.Trabajadoresindependientes 752.Afiliación 763.Afiliacióncuandoexistencontratossimultáneos 774.Cotizaciones 775.Basedecotización 77

6. Ingresobasedecotización 777.Montodelascotizaciones 788. Ingresobasedeliquidaciónparaprestacioneseconómicas 78

a.Paraaccidentedetrabajo 78b.Paraenfermedadprofesional 78

9.Prestacioneseconómicasy asistenciales 7910.Transición 79

IV.CotizacionesalSistemaGeneraldeRiesgosProfesionales 79A.Obligatoriedaddelascotizaciones 79B.Determinacióndelacotización 80C.Tabladecotizaciones 80D.Basedecotización 81E.Autoliquidacióndecotizaciones 81

1.Plazoparaelpagodelascotizaciones 822.Accionesdecobro 82

V.Riesgosprofesionales .82A.Accidentedetrabajo 82B.Enfermedadprofesional 82C.Prestacionesasistenciales .83D.Prestacióndeserviciosdesalud 83

VI.Prestacioneseconómicas ..84A.Generalidades .84

INDICE GENERAL VII

VII.Ingresobasedeliquidacióndelasprestacioneseconómicas 85A.Paraaccidentedetrabajo 86B.Paraenfermedadprofesional 86C.IncapacidadtemporaL .86

1.Montodelaprestación 862.Reincorporaciónaltrabajo 87

D.Incapacidadpermanenteparcial 871.Declaracióndelaincapacidadpermanenteparcial 872.Montodelaincapacidadpermanenteparcial 883.Determinacióndelosgradosdeincapacidadpermanenteparcial 884.Reubicacióndeltrabajador 88

E.Pensióndeinvalidez 881.Estadodeinvalidez 882.Determinacióndelainvalidez 893.Solicitudy requisitos 894.Montodelapensióndeinvalidez 90

F.Pensióndesobrevivientes 911.Derecho 912.Montodelapensióndesobrevivientes 923.Reajustedepensiones 924.Devolucióndesaldose indemnizaciónsustitutiva 935.Distribucióndelapensióndesobrevivientes 93

a.Cónyugesobrevivientepormuertedelpensionado 94b.Compañeroocompañerapermanente 94c. Pruebadecalidaddecompañeroo compañerapermanente 94d.Pruebadelestadocivily parentesco 95e.Condicióndeestudiante 95

G.Auxiliofunerario , 95

H. Suspensiónde lasprestacioneseconómicasdel RégimendeRiesgosProfesionales 95

1.Prescripciónde las prestacioneseconómicasdel RégimendeRiesgosProfesionales 96

TERCERAPARTEEXTRACTOS JURISPRUDENCIALES EN MATERIADE SALUD

1.Alcancesdelderechoa lasaludSentenciaT-042de1996 99

VIII LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

2. Casosen que procedela inaplicaciónde normasdel PlanObliga-torio de Saludpor exclusiónde tratamientosy medicamentosdealtocostoSentenciaT-042de 1999 100

3. Condicionesparala prestacióndeserviciosdesaludsincumplirelperíodomínimodecotización.Inaplicacióndenormasdel P.O.S.SentenciaT-231de 1999 100

4. Consentimientoinformadoen materiade transplantedeórganosSentenciaT-1131de2004 104

5. Criteriosquedebetenerencuentael ComitéTécnicoCientíficodela E.P.S. para autorizar medicamentosno incluidosen el PlanObligatoriodeSaludSentenciaT-344de2002 107

6. Cuandoa unapersonaafiliadaal RégimenSubsidiadose le niegaun serviciopor no estarcontempladoen el P.O.S.,la A.R.S.juntocon las autoridadesadministrativasdel sectorsaludtienenla res-ponsabilidadde informarleclaramenteal interesadoquiénlepresta-rá el servicioy acompañaral afiliadoen el trámiteparareclamarlaatenciónsolicitadaconelobjetodegarantizarquese llevea caboSentenciaT-1220de2001 111

7. Cuandola E.P.S.se niegaa autorizarserviciosporqueno se hacotizadoel mínimoexigidoen la ley o se niegaa suministrarme-dicamentosporqueestánexcluidosdel P.O.S.,la acciónde tutelapuedeordenarlos,siemprey cuandoexistavulneracióno amena-za delderechoa lasaludenconexidadcon lavida

SentenciaT-1141de2001 113

8. Cuandose trata de personasafiliadasal SistemaGeneralde Se-guridadSocialen Saluda travésde EmpresasPromotorasde Sa-lud,éstasnopuedenaplicarpreexistenciasa susafiliadosSentenciaT-250de 1997 114

9. Derechoa lasaluddel niño-tratamientomédicoSentenciaT-597de 1993 115

10. El accesoa la prestaciónde algunosserviciosde altocostoparapersonasque se afilienal Sistemade Saludde Ley100de 1993,podráestarsujetoa períodosmínimosde cotizaciónque en nin-gún caso podránexcederde 100semanasde afiliaciónal Siste-ma, de los cualesal menos26 semanasdeberánhabersidopa-gadasen el últimoaño, paraperíodosmenoresde cotizaciónelaccesoa dichoserviciorequeriráde unpagopor partedel usua-rio,quese estableceráde acuerdoa su capacidadeconómicaSentenciaT-437de 1997 117

INDICE GENERAL IX

11.Elderechoa lavidacomprendenecesariamentelosderechosalasalude integridadfísicadelapersonaSentenciaT-494de1993 118

12. El PlanComplementariode Saludes independientedel PlanObligatoriodeSalud,P.O.S.;eslibrementecontratadoporel afi-liado,operacomoadicionalalplanobligatorioy debeserpagadoensutotalidadporel afiliadoconrecursosdistintosa lascotiza-cionesmensualesobligatoriasSentenciaC-112de1998 119

13.Enloscontratosde medicinaprepagadaestánexcluidosdetra-tamientomédicoaquellospadecimientosanterioresa lacelebra-cióndelmismo"preexistencias",masnoen el SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludSentenciaT-533de1996 121

14.Es obligaciónprimordial,tantode lasentidadesestatalescomode los particularesqueparticipenen la prestacióndel serviciopúblicodesalud,garantizarsucontinuidadSentenciaT-059de1997 123

15. La EntidadPromotorade Saludno estáautorizadaparainte-rrumpiruntratamientoa quienestabaderivandodeél evidentesprogresos,conmayorrazónsiesfactibleobtenermejoríadelpa-cientemedianteterapiay loscontrolesregularesfavoreciendoasíunanotabledisminucióndesusdeficienciasSentenciaT-001de1995 124

16.La E.P.S.deberábrindarla atenciónrequerida,auncuandoelservicionofiguredentrodelP.O.S.sinembargo,ellonosignificaqueseala E.P.S.quiendebaasumirel desequilibriofinancieroendetrimentodesupatrimonio.Sibienesclaroquetienelaobli-gacióndeprestarelservicio,tambiénloesquepuederepetircontrael Estadoy másexactamentecontrael Fondode SolidaridadyGarantíasFinancierasFOSYGASentenciaT-1524de2000 125

17.La E.P.S.noestáobligadaporministeriodela leya laentregadel medicamentono relacionadoen la lista.Sinembargo,si eltratamientoconesemedicamentosehainiciadoconanuenciadela E.P.S.,éstano puedesuspenderel tratamientosi el médicotratanteasíloprescribeSentenciaT-572de2002 126

18. La EntidadPromotorade Saludpuedereclamaral empleadorrespectivoincumplidonosololascuotasdebidas,sinola inver-

x LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

siónhechacuandoestabaen mora.El trabajadory los beneficia-riosnopuedenquedarperjudicadospor ladesidiapatronalSentenciaT-669de 1997 .129

19. La EntidadPromotorade Salud no puede afectar la salud delmenordemorandola prácticade unacirugíapor motivoseconó-micos.La situacióneconómicao presupuestalde la E.P.S.,nopuedetrasladarsea losusuariosSentenciaT-1019de 2003 131

20. Las entidadespúblicasy privadasencargadasde prestaral afi-liadoal SistemadeSaludy a susbeneficiariosel PlanObligatoriode Saludno puedeesgrimirel diagnósticode que la enfermedades incurablecomorazónválidaparanegarla atenciónal pacienteSentenciaT-131 de1995 132

21. La morapor partedel empleadoren su obligaciónde pagara laE.P.S. en la que están inscritoslos trabajadoresy sus benefi-ciarios,constituyeunaamenazaa sus derechosa la viday a lasalud

SentenciaT-202de1997 133

22. Lasórdenesmédicasdebenser atendidaspor la E.P.S.respecti-va porqueobedecena un tratamientoprescritoy ya iniciado,aligualque el controlde citasy el suministrode los medicamentosrecetadospor unmédicode lamismaentidadSentenciaT-627de2002 135

23. Los afiliadosal Sistemade SeguridadSocialen Saluddeberáninscribirante la EntidadPromotorade SaludE.P.S.a cada unode los miembrosque conformanel grupo familiar,por lo que laafiliacióndel grupofamiliarno es unadecisiónfacultativadel co-tizantesinoquees unaobligaciónquese fundamentaen el prin-cipiode universalidaddelserviciopúblicodesaludSentenciaT-670de2000 : 137

24. Losderechosa la saludy a la SeguridadSocialde los niñoses-tán reconocidoscomoderechosfundamentalesde aplicaciónin-mediata,lo que, haceque prevalezcael ordenamientoconstitu-cionalsobre el simplelegal y más aún, sobre las disposicionesdecarácterreglamentarioSentenciaT-784de1998 142

25. Losproblemasde carácteradministrativoo funcionalnoexcusana las E.P.S.del deberde prestarla atencióndel P.O.S.a susafi-liados

SentenciaT-1097de 2004 143

INDICE GENERAL XI

26. Menor discapacitado-tratamientopedagógicono incluidoen elP.O.S.el hechode incluirtratamientoy rehabilitaciónimplicaqueparaque se brindeunaverdaderaprotecciónintegralal discapa-citado, la E.P.S.de la cual éstesea beneficiariono debeexcluirde sus serviciosprestadosprogramasque busquende una ma-nera pedagógicael total desarrollode las capacidadesfísicaseintelectualesdeldiscapacitadoSentenciaT-1034de2001 145

27. Obligaciónde la E.P.S.a la cual se encuentreafiliadala personaenfermade sida de suministrarlelos antirretroviralesmás acon-sejadospor la cienciamédicaen la cantidady periodicidadseña-ladosporel médicotratantede la entidadSentenciaT-271de 1995 147

28. Paraestablecerlosperíodosmínimosdecotizaciónparaaccedera serviciosmédicosde alto costo debecontabilizarseel tiempototal de afiliacióndel trabajadoral Sistemade SeguridadSocialen Saludy noa unadeterminadaE.P.S.SentenciaT-557de 1998 157

29. Paraque prosperela acciónde tutelacontraalgunaE.P.S.el tra-tamientodebeestardeterminadoporel médicotratante.Enconse-cuenciano es válidoel ordenadoporun médicoparticularnovin-culadoa la E.P.S.accionada.Si el accionantedecideacudira unmédicodiferentea losqueestánsuscritosa la E.P.S.debeasumirporcuentapropialosgastosderivadosdeltratamientoSentenciaT-749de2001 159

30. Prestacionesy continuidadde los serviciosmédicosa menoresvinculadosal SISBEN,cuyosserviciosno puedenpostergarseodilatarseportrámitesadministrativosburocráticos

SentenciaT-593de2003(3156748871) , 16031. Prevalecíade losderechosdel niño

SentenciaT-411de 1994 163

32. Procedenciade la inaplicaciónde lasnormasdel PlanObligatoriode Saludpor exclusiónde medicamentosseñaladosporel médi-co tratanteaunqueno figurenen el P.O.S.SentenciaT-256de2002 165

33. Requisitospara la procedibilidadde remisiónde usuariosal exte-riorparatratamientosmédicosSentenciaT-395de 1998 166

34. Requisitosparaque la respectivaE.P.S.no interrumpaun trata-mientomédicoo el suministrode undeterminadomedicamento

SentenciaT-138de2003 169

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XII LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

35. Requisitosparaqueel costode transportede remisiónde losusuariosdelserviciodesaludestéacargodirectamentedelaco-rrespondienteE.P.S.SentenciaT-755de2003 170

36.ResponsabilidaddelEstadoenlaatenciónmédicadequienad-quiereenfermedaddurantelaprestacióndeserviciomilitarSentenciaT-376de1997 171

37.Seviolael principiodeigualdadsi,paraefectosdeprobarlaes-colaridaddejóvenesdiscapacitados,quenoestánmatriculadosencentrosdeeducaciónformal,sehacenlasmismasexigenciasqueparaquienesse encuentranen situacionesde normalidad,enclaroolvidodeloqueestablecenlosincisos2°y 3°delartícu-lo13delaC.P.SentenciaT-067de2002 174

38.Todapersonaquepresteserviciomilitartienederechoa quesele brinde,a costadelorganismodelejércitocorrespondiente,laatenciónensaludquerequieraparaqueseantratadaslasafec-cionesquepadezcacuandoéstasseanproductodelaprestacióndelservicioo cuandoéstas,siendoanterioresa éste,sehayanagravadodurantesuprestaciónSentenciaT-824de2002 176

39.Tratamientos,procedimientosy medicamentosquedebenpres-tarseen Colombiay en el exterioraunqueesténporfueradelPlanObligatoriodeSaludSentenciaSU-819de1999 179

40.Undiscapacitado,seao nomenordeedad,esbeneficiario,ensucalidadde hijode untrabajadorsubordinadoo delcónyugesu-pérstitebeneficiario,tienederechoa laatenciónintegralensaludy a lacontinuidaddelserviciomientrasnoaparezcarazónconsti-tucionalválidaparasuspenderlo,o el médicotratanteasílo de-termineSentenciaT-1019de2004 185

41.Unusuariode la SeguridadSocialensaludnopuedeestarex-puestoa la interrupcióndelasprestacionesqueellaapareja,in-dependientementedequehayansidoasumidasdemaneradirectaporlaentidada lacualseencuentraafiliadoo porcentrosclíni-cos,médicos,hospitalarioso deotraíndoleconloscualesaqué-llacontrateSentenciaT-624de1997 187

42.CaracterísticasdelSistemaGeneraldeRiesgosProfesionalesSentenciaC-516de2004 188

INDICE GENERAL XIII

43. Derechoa la reubicaciónlaboralencasodeaccidentesdetrabajoSentenciaT-556de2003.. .....190

44. El derechoa pensiónde invalideznose afectapormorapatronalenel pagode losaportesa laARPSentenciaT-751de 1998 191

45. El usuariode los serviciosmédicosno debesoportarla incerti-dumbrede si es la EPSo laARPla quedebesuministrarlaaten-ciónmédicaSentenciaT-286de 2004 192

46. Incumplimientodel deberde cotizaral SistemaGeneralde Ries-gos ProfesionalesSentenciaT-635de 1999 193

47. Lascontingenciaspropiasde los riesgosprofesionalescuandoensu ocurrenciase afectanderechosfundamentalesestánampara-dosconstitucionalmenteSentenciaT-993de2002 194

48. LasARSdebenprestarlosserviciosnocubiertosporel P.O.S.SentenciaT-822de2001 197

49. Obligacióndel empleadorde afiliara sus trabajadoresal SistemaGeneralde RiesgosProfesionalesy deberde efectuarlas cotiza-ciones

SentenciaC-250de2004 199

50. Parael reconocimientoy pagode lasprestacioneseconómicasyasistencialespor riesgosprofesionalesdebeexistirla calificacióndel origende la enfermedad,accidenteo muerteSentenciaT-1229de2003 201

CUARTA PARTEGUíA PRÁCTICA MODELOS DE TUTELA

1.Modelogeneraldederechodepetición 2072.ModelodeejemplodederechodepeticiónanteunaEPS 2083.Laentidadpromotoradesaludnoestáautorizadaparainterrumpir

untratamientoa quienestabaderivandode él evidentesprogre-sos 209

4. Casosenqueprocedela inaplicacióndenormasdelPlanObliga-toriode Saludporexclusióndetratamientosy medicamentosdealtocosto 214

5. Laentidadpromotoradesaludpuedereclamaralempleadorres-pectivoincumplidono sololascuotasdebidas,sinola inversiónhechacuandoestabaenmora.Eltrabajadory losbeneficiariosnopuedenquedarperjudicadosporladesidiapatronal 216

XIV LA TUTELAENSALUDY RIESGOSPROFESIONALES

6. Laentidadpromotoradesaludnopuedeafectarlasaluddelme-nordemorandolaprácticadeunacirugíapormotivoseconómicos 220

7. LaE.P.S.deberábrindarlaatenciónrequerida,auncuandoel ser-vicionofiguredentrodelP.O.S 225

8. Esobligaciónprimordial,tantodelasentidadesestatalescomodelosparticularesqueparticipenenlaprestacióndelserviciopúblicodesalud,garantizarsucontinuidad 229

9.Seviolaelprincipiodeigualdadsi,paraefectosdeprobarlaesco-laridaddejóvenesdiscapacitados,quenoestánmatriculadosencentrosdeeducaciónformal,sehacenlasmismasexigenciasqueparaquienesseencuentranensituacionesdenormalidad 236

10.Lasentidadespúblicasy privadasencargadasdeprestaralafiliadoal Sistemade Saludy a susbeneficiariosel PlanObligatoriodeSaludnopuedeesgrimirel diagnósticodequelaenfermedadesincurablecomorazónválidaparanegarlaatenciónalpaciente 239

11.Lamoraporpartedelempleadorensuobligacióndepagara laE.P.S.enla queestáninscritoslostrabajadoresy susbeneficia-rios,constituyeunaamenazaasusderechosalavidaya lasalud 243

12.CuandosetratadepersonasafiliadasalSistemaGeneraldeSe-guridadSocialensaluda travésdeempresaspromotorasdesa-lud,éstasnopuedenaplicarpreexistenciasa susafiliados 248

13.Accesoa laprestacióndealgunosserviciosdealtocosto 25014.Elderechoa lavidacomprendenecesariamentelosderechosa

lasalude integridadfísicadelapersona 25415.Enloscontratosdemedicinaprepagadaestánexcluidosdetra-

tamientomédicoaquellospadecimientosanterioresa lacelebra-cióndelmismo"preexistencias",masnoen el SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud 258

16.La E.P.S.noestáobligadaporministeriode la leya la entregadel medicamentono relacionadoen la lista.Sinembargo,si eltratamientoconesemedicamentose ha iniciadoconanuenciadelaE.P.S.,éstanopuedesuspendereltratamientosielmédicotratanteasíloprescribe 263

17.Unusuariode la seguridadsocialensaludnopuedeestarex-puestoa lainterrupcióndelasprestacionesqueellaapareja 270

18.Losafiliadosal Sistemade SeguridadSocialenSaluddeberáninscribirantelaentidadpromotoradesaludE.P.S.acadaunodelosmiembrosqueconformanelgrupofamiliar 274

19.Requisitosparaqueel costode transportede remisiónde losusuariosdel serviciode saludestéa cargodirectamentede lacorrespondienteE.P.S .281

INDICE GENERAL xv

20.Todapersonaquepresteserviciomilitartienederechoa quesele brinde,a costadelorganismodelejércitocorrespondiente,laatenciónensaludquerequiera 284

21.Cuandoa unapersonaafiliadaal RégimenSubsidiadoselenie-gaunserviciopornoestarcontempladoenelP.O.S. 288

22.Derechoa lasaluddelniño 29123.Bypassgástricoporlaparoscopia 29624.Transplantedeórganos .30025.Inaplicaciónde lasnormassobreelpagodelascuotasde recu-

peraciónparalaatenciónmédicaenrégimensubsidiado 30326.PeríodosmínimosdeprotecciónenelSistemaGeneraldeSalud 30727.LaEPSdeberábrindaratenciónsolicitadaauncuandoel proce-

dimientonoestéincluidodentrodel pos 311