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INDICES DE EVOLUCION DE LA AR
Génessis Maldonado Vélez Maricarmen Mieles Salgado Paula Orella Argudo Maria Gratzia Ordoñez Mayra Valencia Carlos Paredes Ponce Roberto Guerrero Perez Miguel Guerra Benitez
CATEDRA DE REUMATOLOGIA: Dr. Carlos Ríos
INTRODUCCION Enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que
afecta en su mayoría a personas en edad productiva de vida. Caracterizado por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico. (Maldonado Cocco, 2010)
La necesidad de llevar a cabo una buena evalución radica en que una mala evaluación puede llevar a un tratamiento inadecuado con la consecuente incapacidad funcional y mortalidad temprana.
70% de los pacientes desarrollaran discapacidad laboral luego de 10 años de evolución de la enfermedad
Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en AR. Sociedad Argentina de Reumatología 19, año 19. No2
EVALUACION EN ENFERMEDADES REUMATICAS
ENFERMEDADES REUMATICAS
Laboratorio
Evaluación clínica
Evaluación
funcional Evaluación de
calidad de vida
Evaluación
radiológica
MEDIDAS DE EVALUACION EN AR
Propiedades:
Validez
Confiabilidad
Reproducibilidad
Sensibilidad al cambio
Actividad de la enfermedad
Capacidad funcional
Daño estructural
Calidad de vida
ARTR
ITIS
REU
MATO
IDEA
MEDIDAS DE EVALUACION
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DANO ESTRUCTURAL
Recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas
Evaluación de la intensidad del dolor (EVA) Evaluación del estado global de la enfermedad
(médico y paciente) Reactantes de fase aguda (ERS, PCR) Cuestionarios de autoevaluación de actividad
(RADAR, RADAI) Indices compuestos (DAS, DAS28, SDAI, CDAI,
IAS) Criterios de respuesta (ACR, EULAR)
Indices radiológicos (Larsen, Sharp, Sharp/van der Heijde, SENS)
Ecografía RMN
CAPACIDAD FUNCIONAL CALIDAD DE VIDA
Health Assessment Questionaire (HAQ) y sus variantes
Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) Test de capacidades específicas (fuerza de
puño, test del botón)
SF-36 RAQ
EVALUACION DEL ESTADO GLOBAL DEL PACIENTEArtritis Reumatoide
ESCALAS DE EVALUACION
El paciente evalúa su condición en Escalas visuales Númerica Analógica Escala verbal o de Likert
Se evalúa dolor, rigidez y fatiga
SIN DOLOR DOLOR LEVE
DOLOR MODERADO
DOLOR SEVERO
DOLOR MUY SEVERO
MAXIMO DOLOR
ESCALAS VISUALESEl paciente determinará el puntaje, puede ser graduada (EVG), analógica (EVA) o verbal (Likert)
SIN DOLOR
MAXIMO DOLOR
DAS-28Artritis Reumatoide
DA
S-2
8
Propuesta a inicios de los 90s para evaluar la actividad de la enfermedad en la AR. (van der Heijde et. Al 1990)
Determina la continuación o el cambio de tratamiento, así como la catalogación del paciente en remisión o con actividad clínica
Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10.
DA
S-2
8
ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido: Ofrece resultados confiables acerca la actividad
de la enfermedad Es sensible a los cambios Discrimina bien los estados de la actividad de la
enfermedad Tiene criterios de remisión Factible de realizar en la práctica médica
Anderson J, et all. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for use in Clinical Practice. American College of Rheumatology. Vol. 64, No.5 2012.
CO
MPO
NEN
TES
D
E
EVA
LUA
CIO
N Recuento de 28 articulaciones dolorosas
Recuento de 28 articulaciones tumefactas
Valores de laboratorio: VSG o PCR
Escala analógica visual: llenada por el paciente
EVALUACION DEL DOLOR Y TUMEFACCIONDAS 28
INTERFALANGICAS PROXIMALESPulgar y dedo índice: Cara media y lateral de la articulación
METACARPOFALANGICAS Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulación
ARTICULACION DE LA MUNECAProcede a palpar los margénes de la articulación. Dorsoflexión 10-20 grados y Flexión palmar 10-20 grados.
ARTICULACION DEL CODO Flexión del codo 75-80 grados, posición de descanso. Dedo en olécrano y epicóndilo lateral.
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ARTICULACION DEL HOMBROBúsqueda de engrosamiento de tejido blando
RODILLAS Palpación medial y lateral de la articulación tibiofemoral. Recuerda ver la reacción del paciente
LLENAR FORMULARIODAS 28
INTERPRETACION DE RESULTADOS <2.6: Remisión
2.6 – 3.2: Baja actividad
3.2-5.1: Moderada actividad
>5.1: Alta actividad
DIFERENCIAS
Los valores de DAS28-PCR son significativamente más bajos que los de DAS28 originales (Matsui et. al., 2007)
El umbral del DAS28-PCR para remisión, nivel de actividad bajo o alto, han demostrado ser menores que los umbrales correspondientes al DAS28 original. (Inoue et. al., 2007) 2.3 vs. 2.6 2.7 vs. 3.2 4.1 vs. 5.1
Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:10.
SD
AI
Simplified Disease Activity Index. Sumatoria de: Número de articulaciones dolorosas: 0-28 Número de articulaciones tumefactas: 0-
28 Evaluación global de la enfermedad por el
paciente por EVA (0-10 cm) Evaluación global de la enfermedad por
EVA realizada por el médico PCR (mg/dl)
SD
AI
CD
AI-IA
S
Clinical Disease Activity Index (CDAI): Mismos parámetros que en el SDAI, sin tomar en cuenta los niveles de PCR.
Índice de actividad simplificado (IAS): SDAI modificado. Se toma en cuenta la eritrosedimentación en lugar de la PCR.
EVALUACION FUNCIONALArtritis reumatoidea
EVALUACION FUNCIONAL
Para medir el grado de discapacidad laboral o funcional del paciente se utiliza el Health Assesment Questionnaire o HAQ.
Es un cuestionario que evalúa el grado de dificultad física para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 categorías (vestirse, comer, etc.). Para que tenga validez, el paciente debe responder por lo menos a 6 categorías.
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
TOTAL HAQ: 2.3
INTERPRETACION DE RESULTADOS Cambio clinicamente significativo: 0.25 unidades de
HAQ
HAQ 1.25: enfermedad severa
HAQ de 0.87: discapacidad laboral TOTAL HAQ: 2.3
EVALUACION DE DANO ESTRUCTURAL Artritis Reumatoidea
Rx de manos y pies (AP) Columna cervical AP, lateral neutral y en perfil máxima
flexión Rx tórax de frente
EVALUACION RADIOLOGICA INICIAL
RX
AP M
AN
O Y
PIE
RX AP COLUMNA CERVICAL RX FLEXION COLUMNA CERVICAL
RX AP TORAX RX LATERAL CERVICAL
EVA
LUA
CIO
N R
AD
IOLO
GIC
A
Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR
Ventajas:• Coste económico• Disponibilidad en todos los centros• Nos permite visualizar hueso con gran
resolución
Inconvenientes:• No permiten visualizar tejidos blandos• Imagen de tres dimensiones en dos
EVA
LUA
CIO
N R
AD
IOLO
GIC
A
Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR
Se afectan inicialmente en la AR
• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones
• Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez
METO
DO
DE
EVA
LUA
CIO
N
RX
El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde
En un reciente estudio se determinó que el método de van der Heijde :
• Tenía mayor precisión• Era más sensible al cambio
Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.
METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE)
16 áreas para erosiones y 15 para pinzamiento del espacio articular en cada mano.
6 áreas articulares por pie para erosión, para pinzamiento del espacio articular se consideran 6 áreas
Se define progresión radiológica rápida a un aumento ≥ 5 puntos en un año
Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720
PUNTAJE PINZAMIENTO
Total Erosion
es
Total Pinzamientos
MAX 448
Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720
RMN Mayor sensibilidad Evalúa y cuantifica sinovitis, edema ósea y alteraciones tendinosas Extremidad dominante, muñeca y 2 -5 metacarpofalanges
RMN MRI en AR temprana
Es más sensible a las primeras etapas de AR que Rx.
Presencia del fluido señal luminosa en vainas de los tendones debido a la tenosinovitis, pequeñas áreas brillantes en los huesos del carpo (flecha) debido a la erosión, y el líquido articular brillante.
ECOGRAFIA
Permite encontrar sinovitis ocultas o de díficil determinación.
Vacularización tejidos
Evalúa valoraciones subestimadas por semiología.
SF-36Artritis Reumatoidea
DIM
EN
SIO
NES
Las 8 dimensiones son: Funcionamiento Físico (PF) Rol físico (RP) Dolor corporal (BP) Salud General (GH) Vitalidad (VT) Función social (SF) Rol emocional (RE) Salud Mental (MH)
CRITERIOS DE REMISION
EULAR European League Against
Rheumatism
OTROS CRITERIOS
DAS <1.6,
SDAI ≤5 (para el cual últimamente se propuso también un valor menor ≤3.3)
CDAI ≤2.8
IAS ≤5.566
RE-EVALUACION
Pacientes en remisión: Evaluados cada 6 o 12 meses.
Pacientes con enfermedad de comienzo reciente, brotes frecuentes o actividad persistente: Cada mes o a criterio del tratante.
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