Infección del Torrente Sanguíneo asociado a dispositivos ... · mismo microorganismo que se...

Infección del Torrente

Sanguíneo asociado a dispositivos intravasculares

Diagnóstico microbiológico.

Dra. Beatrice Hervé E.

Mayo 2011

• Objetivo del laboratorio en este tema es:

– Demostrar que una bacteremia se debe a

la infección de un dispositivo intravascular.

– Al menos entregar información significativa

en la toma de decisiones

• Por lo tanto se requiere:

– Bacteremia (microorganismos en sangre)

– Dispositivo intravascular infectado

– Ambos con el mismo microorganismo

Demostrar que el dispositivo ev

es la causa de la bacteremia

En general, requisito: encontrar el mismo microorganismo a nivel

central y periférico.

Tópicos de la presentación

• Dispositivos ev

– Qué son, cómo son, para qué se usan

– cómo se infectan

– Tipos y riesgo de ITS asociados

• Métodos microbiológicos existentes para dg

de ITS/DIV

– Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

Tópicos de la presentación

• Dispositivos ev

– Qué son, para qué se usan, cómo son,

– cómo se infectan

– Tipos y riesgo de ITS asociados

• Métodos microbiológicos existentes para dg

de ITS/CVC

– Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

Definición

• Dispositivos que permiten acceder al torrente

sanguíneo a través de grandes venas en

forma confiable para ingresar volumen y

fármacos de diversa índole.

• Existen diferentes tipos, según la necesidad y

uso que se le dará.

• En general, se dividen en corta duración

(<14ds) y larga duración (> 14 ds). Criterio

IDSA.

Antecedentes

• Uso en aumento

• Amb/hosp

• Acceso venoso prolongado

• 90% ITS asoc. a dispositivo iv son por CVC

• 48% pacientes UCI tienen CVC

• Mortalidad atribuíble: 4-20%

• Con ITS se prolonga hospitalización en

promedio 7 días

Usos

• indicaciones catéter venoso central:

– administración de drogas,

– fluidos electrolíticos,

– sangre y derivados,

– soporte nutricional y

– monitorización hemodinámica.

Tipos de Cateter

• Corta duración– Periférico

– Central: Arterial o Venoso

– No tunelizados

– Un lumen o multiples lumenes

• Larga permanencia– Central de inserción periférica

– De Hemodiálisis

– Tunelizados

– Con acceso subcutáneo

Tópicos de la presentación

• Dispositivos ev

– Qué son, para qué se usan, cómo son,

– cómo se infectan

– Tipos y riesgo de ITS asociados

• Métodos microbiológicos existentes para dg

de ITS/DIV

– Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

Definiciónpatogenia

Patogenia• 2 formas básicas de infección:

– colonización del dispositivo (endémico),

– contaminación de la infusión (epidémico).

• Lo primero que debe ocurrir es adherirse a la superficie endo o extraluminal y formar una capa de biofilm.

• Esto ocurre por

– 1. mo piel invaden tracto percutáneo, en relación a la inserción. (más frecuente en DIV de corta duración)

– 2: contaminación de conexión y lumen, por manipulación (más frecuente en DIV de larga duración)

– 3. fuente hematógena a distancia

Tópicos de la presentación

• Dispositivos ev

– Qué son, para qué se usan, cómo son,

– cómo se infectan

– Tipos y riesgo de ITS asociados

• Métodos microbiológicos existentes para dg

de ITS/DIV

– Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

• Relacionados con paciente

– Edad

– Alteración mecanismos de defensa

– Gravedad enfermedad base

– Presencia infección en foco distante

• Relacionadas al procedimiento

– Catéter

• Material, tamaño, numero lúmenes, objetivos de uso, localización de inserción

• Intensidad de la manipulación del catéter

FACTORES DE RIESGO- ITS

Riesgo difiere según tipo de

cateter

TODOS tienen riesgo

4.8 (no tuneliz)

1.6 (tuneliz)

Hemodiálisis

3.7Arteria Pulmonar

2.7 (no tuneliz)

1.7 (tuneliz)

CVC pac. UCI

1.6 CVC pac. inmunosup

0.1Port subcut

2.1 (hospit)

1(amb)

PICC

Tópicos de la presentación

• Dispositivos ev

– Qué son, para qué se usan, cómo son,

– cómo se infectan

– Tipos y riesgo de ITS asociados

• Métodos microbiológicos existentes para dg

de ITS/DIV

– Enfocado a utilidad y recomendaciones IDSA 2009

Diagnóstico microbiológico de

ITS/DIV definitivo

Demostrar que un mismo microorganismo está presente en el catéter y en sangre periférica.

Diagnóstico microbiológico de

ITS /DIV posible

Existen criterios en muestra central, y no es posible obtener

una muestra periférica

Annals of Intern Med 2005

–Para cateter de corta permanencia:

•punta de cateter + 2 hemocultivos (C y P)

•S y E de 80%, VPP es de 80% si la

probabilidad pretest es alta.

DIV de corta duración

• Lo más recomendable es:

– Cultivo de punta de cateter

semicuantitativo, puede ser cuantitativo

– Combinado con 2 hemocultivos, uno

central y uno periférico

– No se recomienda seguir usando cultivo

cualitativo de punta, dado su baja

especificidad

DIV de larga duración

• Hemocultivo cuantitativo diferencial es el más preciso en el dg

• Sin embargo, el método de tiempo diferencial (cualitativo) tiene rendimiento aceptable y es de más amplia implementación.

Partiendo desde la punta:

cuando se retira el cateter.

Métodos para evaluar infección

de la punta

• Técnica de Maki: Semicuantitativa– 15 o más ufc indica colonización del div

– Colonización: infección local, precursor de bacteremia.

– Evalúa superficie externa del cateter

• Técnica de sonicación o Brun-Buisson. Cuantitativa – Evalúa endolumen (> importancia en div de larga duración ,

siembras hematógenas, scn)

– 1000 o más ufc se considera positivo en siembra directa (97% S y 88% E).

– 100 ufc podría ser significativo en caso de Candida sp.

¿qué pasa con div impregnados en

inhibidores ?

• Sulfadiazina- clorhexidina

¿qué pasa con div impregnados en

inhibidores ?

Después de 10 a 14 ds el

efecto inhibidor se pierde.

Antes, se debe someter el

cateter a un medio neutralizador previo a la

siembra, ya sea cuantitativa o

semicuantitativa.

¿qué hacer cuando se quiere

preservar el cateter?

• Cultivo de la conexión y del sitio de inserción

• Hemocultivo cuantitativo diferencial

• Hemocultivo de tiempo

diferencial

• (pareados y no

pareados)

Cultivo sitio de Inserción y

Conexión: evaluación indirecta

• Sitio de Inserción: con tórula de algodón, muestrear un radio de 3 cm alrededor.

• Conexión: con tórula de alginato, muestrear superficie interna de cada conexión.

• Sembrar cada tórula en una placa de Agar Sangre.

• Además, obtener hemocultivo periférico

• Interpretación:– >de 15 ufc /placa en sitio de inserción y en conexión, del

mismo microorganismo que se desarrolla en hemocultivo periférico, sugiere ITS/DIV.

– Mayor utilidad como VPN, para descartar.

Otras aproximaciones sin sacar el

catéter, evaluándolo directamente

• Una muestra• Hemocultivo central. Cualitativo. No es útil sin asociar a otros

hemocultivos. Refleja colonización endoluminal

• Hemocultivo central cuantitativo. En DIV de larga duración, recuento > de 100 ufc/ml puede ser significativo, incluso en ausencia de muestra periférica

• Muestras pareadas• Hemocultivo cuantitativo diferencial: relación 3/1 puede ser

significativa, ya sea entre diferentes lúmenes o entre muestra central y periférica.

• Hemocultivo de tiempo diferencial: diferencia de 2 horas en la positividad de muestra central en relación a periférica,

• Diferencia de 180 minutos entre un lumen y otro.Idealmente cultivar todos los lúmenes.

Diagnóstico de ITS/DIV

– Para cateter de larga permanencia:

• Hemocultivo cuantitativo diferencial

–S 80%, E 98%

• Hemocultivos de tiempo diferencial

–S90% , E81%

Recomendaciones IDSA 2009

• Con retiro de Cateter

– Recomendaciones generales

– DIV de corta duración (venoso y arterial)

– DIV de Larga Duración

• Preservando el Cateter: Hemocultivos

– Recomendaciones generales

– Muestra única y muestra pareada

Cateter: Recomendaciones

Generales

• Cultivo de punta sólo cuando un cateter es retirado por sospecha de ITS. No cultivar puntas en forma rutinaria. AII

• No se recomienda cultivo cualitativo. AII.

• Cultivar la punta, no el trayecto subcutáneo. BIII

• Si la punta está impregnada con sustancias antiinfecciosas, debiera usarse inhibidores específicos en el medio de cultivo. AII

Cateter: recomendaciones

Generales

• Indican colonización del catéter:

– > 15 ufc por técnica semicuantitativa (Maki)

– >100 ufc por técnica cuantitativa (sonicación)*. AI

• Cuando se sospecha infección de cateter y

hay exudado en el sitio de inserción, cultivar

mediante tórula. BIII

Cateter: de corta duración,

incluye arteriales

• Se recomienda técnica de Maki .AII

Cateter: Larga Duración

• Cultivo de sitio de inserción y conexión: desarrollo de <15 ufc permite descartar como fuente de ITS. AII

• Si se retira un reservorio, cultivarlo en forma cualitativa, además de la punta.Elcultivo del reservorio puede ser más sensible que cultivar la punta BII

Hemocultivos: general

• Obtener muestras antes de iniciar tto atb AI

• Obtención de muestras idealmente por equipo de flebotomistas AII

• Preparación de la piel para hemocultivo periférico con alcohol o clorhexidina en base alcoholica, dar tiempo de contacto suficiente para evitar contaminación AI

• Si se obtiene hemocultivo a través de un cateter, limpiar la conección con alcohol o clorhexidina en base alcoholica, dar tiempo de contacto suficiente para evitar contaminación AI

Hemocultivos en ITS/DIV

• Si se sospecha ITS/CVC, obtener hemocultivos pareados, a través de cateter y por punción venosa, previo al inicio de antibióticos y rotulando cada muestra para saber su procedencia AII

• Si no es posible obtener hemocultivo periférico, se recomienda obtener más de 2 muestras a través de diferentes lúmenes BIII. Idealmente cultivar todos los lúmenes, pues se puede perder entre 25 y 30% de los dg

ITS/DIV: dg “definitivo”

• El diagnóstico definitivo requiere el desarrollo del mismo microorganismo en muestra de cateter(punta) y al menos un hemocultivo periférico AI

• O, cuando se obtienen 2 hemocultivos, uno central y uno periférico, que cumplan con criterios :– Cuantitativos: relación central/periférico>3. AII

– Tiempo diferencial: desarrollo de microorganismos en muestra central al menos dos horas antes que en muestra periférica. AII

• Estas muestras deben obtenerse antes de iniciar ttoantimicrobiano , con un máximo de 10 minutos de dferenciaentre una y otra muestra y con el mismo volumen de sangre en ambas botellas, para ser realmente discriminador

ITS/DIV : dg “posible”

• 2 cultivos cuantitativos obtenidos de 2

lúmenes diferentes, en que un lumen tiene 3

veces el recuento del otro lumen, es

considerado como posible ITS/CVC. BII

– Trabajo que muestra tiempo diferencial >180 minutos entre un lumen y otro, también es posible.

– Trabajo que demuestra que es mejor cultivar todos los lúmenes posibles, para mejorar la

sensibilidad.

¿hay algo nuevo?

• Recuento diferencial en muestras pareadas cuantitativas (baja de 5/1 a 3/1)

• Requisito de neutralizadores en cateter impregnado• Sitio de inserción más conexión sirve para descartar• Categorías diagnósticas:

– Definitivo (Central y periférico)• Corta duración: punta más hemocultivos

• Larga duración. Cuantitativo o tiempo diferencial>120 min

– Posible, cuando sólo se evalua el DIV• Cuantitativo >100ufc/ml

• Cuantitativo diferencial >3/1 entre lúmenes

• Tiempo diferencial > 180 min entre lúmenes (no en la recom IDSA)

• Cultivo de punta semicuantitativo +reservorio cualitativo

Lo que no es nuevo

• Se requiere comunicación estrecha con Enfermería y Médicos tratantes, para que envíen las muestras adecuadas y rotuladas de manera de no generar confusión