View
29
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Infecciones Bacterianas en
Cirrosis: Diagnóstico y
Tratamiento
Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhDProfesor Titular UdeA
Jefe Sección Gastrohepatología UdeACoordinador Posgrado Hepatología Clínica UdeA
Coordinador Unidad de Hepatología y Programa de Trasplante HepáticoHPTU-UdeA
1. La cirrosis hepática (CH) es la 10a causa de muerte en el mundooccidental
2. Alrededor de un 20-30% de las admisiones hospitalarias pordescompensación aguda de la cirrosis son relacionas a una infección,o complicadas con una infección durante la estancia hospitalaria
3. La necesidad de exposición frecuente al ambiente hospitalario, debidoa las complicaciones de la cirrosis, hacen esta población susceptible adesarrollar infecciones asociadas al cuidado de la salud típicamentecaracterizadas por patógenos multidrogorresistentes difíciles detratar
INTRODUCCION
La mortalidad relacionada a infecciones es alta enpacientes con enfermedad hepática terminal,acercándose a 30% dentro de los primeros 30días y 66% a 1 año desde el ingreso al hospital.
INTRODUCCION
INTRODUCCION
Por esta razón, las infecciones son consideradas unfactor pronóstico importante en paciente conenfermedad hepática terminal
1. COLITIS CLOSTRIDIUM DIFICCILE
2. ITU, PBE, BACTEREMIA, COLANGITIS ENTEROCOCCUS SPP
3. MENINGITIS LISTERIA
4. ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO
5. NEUMONIA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
1. COLITIS CLOSTRIDIUM DIFICCILE
2. ITU, PBE, BACTEREMIA, COLANGITIS ENTEROCOCCUS SPP
3. MENINGITIS LISTERIA
4. ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO
5. NEUMONIA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
1. COLITIS CLOSTRIDIUM DIFICCILE
2. ITU, PBE, BACTEREMIA, COLANGITIS ENTEROCOCCUS SPP
3. MENINGITIS LISTERIA
4. ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO
5. NEUMONIA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
1. COLITIS CLOSTRIDIUM DIFICCILE
2. ITU, PBE, BACTEREMIA, COLANGITIS ENTEROCOCCUS SPP
3. MENINGITIS LISTERIA
4. ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO
5. NEUMONIA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
1. COLITIS CLOSTRIDIUM DIFICCILE
2. ITU, PBE, BACTEREMIA, COLANGITIS ENTEROCOCCUS SPP
3. MENINGITIS LISTERIA
4. ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO
5. NEUMONIA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Tipos comunes de infecciones en pacientes con cirrosis
1. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (25%-31%)2. Infección del tracto urinario (ITU) (20% -25%)3. Neumonía (15% -21%)4. Bacteriemia (12%) 5. Infección de tejidos blandos (11%)
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
Infecciones diagnosticadas dentro de las 48 h de ingreso hospitalario en pacientes con cualquier contacto previo con la atención
médica en los ultimos 90 días
INFECCION NOSOCOMIALInfecciones diagnosticadas después de las 48 h
de ingreso hospitalario.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Predictores de mal pronóstico en la PBE
Mayor edad, puntajes más altos de Child-Pugh, origen nosocomial, encefalopatía, creatinina
sérica elevada y bilirrubina, positividad del cultivo del L.A, presencia de Bacteriemia e infecciones con
organismos resistentes.
Factores modificables para reducir la morbilidad.
y mortalidad en PBE
Diagnostico precoz, adecuadoTratamiento de primera línea con ATB y
prevención de insuficiencia renal
PARACENTESIS DIAGNOSTICA
1. A todo paciente con CH y ascitis que ingrese a un Hospital
2. A todo paciente con FIEBRE, CHOQUE, HTD, SRIS, EH, DISFUNCION RENAL
1. CITOQUIMICO DE LIQUIDO ASCTICO
2.CULTIVO DEL LIQUIDO ASCITICO
3. HEMOCULTIVOS
EMPIEMA ESPONTANEO DEL CIRRÓTICO Y LIQUIDO PLEURAL
El diagnóstico de empiema bacteriano espontáneo debe basarse en uncultivo positivo de líquido pleural y aumento del recuento de neutrófilos de> 250 / mm3 o Cultivo de líquido pleural negativo y un recuento deneutrófilos de> 500 / mm3 en ausencia de neumonía
PERITONITIS SECUNDARIA
TAC Y CIRUGIA
TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA PBE
PBE ó EBE
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
PBE ó EBE
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Cefalosporinas de 3ra o Pip/Tazo
PBE ó EBE
ADQUIRIDO EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
PBE ó EBE
ADQUIRIDO EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Carbapenémico solo (BLEE+)
o + Daptomicina, Vancomicina o Linezolid
Gram + MDR ó Sepsis
ALBUMINA
1.5 g/Kg al diagnostico y 1 gr/Kg al día 3
ALBUMINA
Particularmente efectiva en pacientes con creatinina séricabasal ≥ 1 mg / dL, nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg / dLo bilirrubina ≥ 4 mg /dL
PARACENTESIS DE CONTROL
PRONOSTICO
PROFILAXIS CON NORFLOXACINA; EVIDENCIA
FUERTE PARA LOS QUE SE RECUPERAN DE UN EPISODIO
DE PBE
PRONOSTICO
PROFILAXIS CON RIFAXIMINA; SIN EVIDENCIA FUERTE PARA LOS QUE SE RECUPERAN DE
UN EPISODIO DE PBE NI PARA PROFILAXIS PRIMARIA
CONCLUSIONS: In a randomizedcontrolled trial of patients with advancedcirrhosis without recent fluoroquinolonetherapy, norfloxacin did not reduce 6-month mortality, estimated by theKaplan–Meier method. Norfloxacin,however, appears to increase survival ofpatients with low ascites fluid proteinconcentrations.
ClinicalTrials.gov ID: NCT01037959.
CELULITIS
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
CELULITIS
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Pip/Tazo ó Cefalosporinas de
3ra+ oxacilina
CELULITIS
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
CELULITIS
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Cefalosporinas de 3ra
CELULITIS
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Cefalosporinas de 3ra
ó Meropenem + daptomicina, vancomicinao linezolid
MDR ó Sepsis
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Pip/Tazo ó Ceftriaxona+Mácrolido,
Levofloxacina ó Moxifloxacina
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
Ceftazidima
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
ó Meropenem + Levofloxanina, Glicopletido ó Linezolid
MDR ó Sepsis
ITU
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
ITU
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
NO COMPLICADACiprofoxacina o TMSx
SI SEPSISCefalosporina de 3ra ó
Pip/tazo
ITU
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
ITU
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
NO COMPLICADAFosfomicina o Nitrofurantoina
ITU
ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD
INFECCION NOSOCOMIAL
MDR ó SEPSISMeropenen + Teicoplanina o Vancomicina
USO DE ALBUMINA PARA DISFUNCION RENAL EN
INFECCIONES NO PBE; SIN EVIDENCIA FUERTE
…….Y EN GENERAL
DIAGNOSTICO TEMPRANO
TTO EMPIRICO
TENER PRESENTE LA RESITENCIA BACTERIANA
Predictores clínicos de mortalidad durante o después de una infección
1. Enfermedad hepática avanzada2. Origen nosocomial3. Hemorragia gastrointestinal4. Encefalopatía5. CHC6. Presencia de choque y falla orgánico especialmente insuficiencia renal
Semin Liver Dis 2008; 28: 26-42
Gastroenterology 2010; 139: 1246-1256,
Predictores clínicos de mortalidad durante o después de una infección en presencia de ACLF
1. Presencia de falla de órgano2. Segundas infecciones3. Valores de ingreso de MELD alto4. Presión arterial baja5. Leucocitosis 6. Hipoalbuminemia
Gastroenterology 2013; 144: 1426-1437
Hepatology 2014; 60: 250-256
Metanálisis de 10 estudios diagnósticos (1144 pacientes cirróticos y 435 episodios de infección bacteriana),
1. PCT mostró un área bajo la curva de 0.92, una sensibilidad de 0.79 y una especificidad de 0.89 en diagnóstico de infección bacteriana
2. La especificidad combinada fue mayor para ambos Pruebas PCT (89%) y PCR (85%) [34].
3. Los resultados fueron consistente cuando se estratifica a pacientes con PBE o Pacientes con infección sistémica.
4. La PCT valor predictivo positiva 7.38, la prueba de PCR valor predictivo negativa 0,23, en pacientes sin signos de infección
5. La combinación de PCR y PCT puede mejorar ligeramente la exactitud diagnóstica de la infección bacteriana
Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 80: 72-78
Tabla 2. Microorganismos aislados en hemocultivos en pacientes con CH y bacteriemia
Tipo de Germen Nº % Total MDR (%)
Gram negativos
Escherichia coli 36 (46.2) 35
Klebsiella pneumoniae 8 (10.2) 14.3
Aeromonas spp. 2 (2.5) 0
Burkholderia cepacia 1 (1.3)
Proteus mirabilis 1 (1.3) 0
Salmonella entérica 1 (1.3) 0
Tabla 2. Microorganismos aislados en hemocultivos en pacientes con CH y bacteriemia
Tipo de Germen Nº % Total MDR (%)
Gram negativos
Escherichia coli 36 (46.2) 35
Klebsiella pneumoniae 8 (10.2) 14.3
Aeromonas spp. 2 (2.5) 0
Burkholderia cepacia 1 (1.3)
Proteus mirabilis 1 (1.3) 0
Salmonella entérica 1 (1.3) 0
Citrobacter freundii 1 (1.3)
Pseudomonas oleovorans 1 (1.3) 0
Pantoea spp 1 (1.3) 0
Cocos Gram positivos
Staphylococcus aureus 4 (5.1) 75
Staphylococcus coagulasa negativo 2 (2.5) 100
Streptococcus salivarus 4 (5.1)
Streptococcus agalactiae 4 (5.1)
Streptocuccus mitis 3 (3.8)
Streptococcus pneumoniae 3 (3.8) 0
Streptococcus sanguis 2 (2.5)
Streptococcus gordonii 1 (1.3)
Streptococcus infantarius 1 (1.3)
Bacilos Gram positivos
Listeria monocytogenes 1 (1.3) 0
Hongos
Candida albicans 1 (1.3) 0
Resistencia – n (%)
No MDR 58 (74.4)
MDR 20 (25.6)
Citrobacter freundii 1 (1.3)
Pseudomonas oleovorans 1 (1.3) 0
Pantoea spp 1 (1.3) 0
Cocos Gram positivos
Staphylococcus aureus 4 (5.1) 75
Staphylococcus coagulasa negativo 2 (2.5) 100
Streptococcus salivarus 4 (5.1)
Streptococcus agalactiae 4 (5.1)
Streptocuccus mitis 3 (3.8)
Streptococcus pneumoniae 3 (3.8) 0
Streptococcus sanguis 2 (2.5)
Streptococcus gordonii 1 (1.3)
Streptococcus infantarius 1 (1.3)
Bacilos Gram positivos
Listeria monocytogenes 1 (1.3) 0
Hongos
Candida albicans 1 (1.3) 0
Resistencia – n (%)
No MDR 58 (74.4)
MDR 20 (25.6)
Figura 2. Patrón de la mediana en puntuación MELD de pacientes cirróticos con bacteriemia desde ingreso hospitalario en sobrevivientes (verde) y muertos (línea azul) a a 30 días de ingresados.
Figura 3. Mortalidad según grado ACLF
Figura 3. Mortalidad según grado ACLF
Figura 4. Curva de supervivencia en pacientes con cirrosis y bacteriemia según clasificación Child Pugh
Figura 4. Curva de supervivencia en pacientes con cirrosis y bacteriemia según clasificación Child Pugh
Nuestros hallazgos nos permiten conocer las principales características de los
pacientes con cirrosis hepática que desarrollan bacteriemia en nuestro medio, el
cual constituye una de las complicaciones más importantes en esta entidad, y que
conlleva una mortalidad significativa. El estudio etiológico nos permite conocer
cuales son los principales gérmenes que afectan esta población, con un número
considerable de infecciones MDR que viene en aumento no solo en nuestro
medio, sino a nivel mundial, y que limita cada vez más la forma en que tratamos
nuestros pacientes. De acuerdo con nuestro estudio, los pacientes con un grado
avanzado de su enfermedad hepática crónica al momento de hospitalización y del
diagnóstico de bacteriemia, al igual que un grado alto de ACLF (2 o 3), son los que
presenta un mayor riesgo de desenlace fatal, y que por lo tanto requieren un
mayor cuidado en su atención y manejo.
Nuestros hallazgos nos permiten conocer las principales características de los
pacientes con cirrosis hepática que desarrollan bacteriemia en nuestro medio, el
cual constituye una de las complicaciones más importantes en esta entidad, y que
conlleva una mortalidad significativa. El estudio etiológico nos permite conocer
cuales son los principales gérmenes que afectan esta población, con un número
considerable de infecciones MDR que viene en aumento no solo en nuestro
medio, sino a nivel mundial, y que limita cada vez más la forma en que tratamos
nuestros pacientes. De acuerdo con nuestro estudio, los pacientes con un grado
avanzado de su enfermedad hepática crónica al momento de hospitalización y del
diagnóstico de bacteriemia, al igual que un grado alto de ACLF (2 o 3), son los que
presenta un mayor riesgo de desenlace fatal, y que por lo tanto requieren un
mayor cuidado en su atención y manejo.
Nuestros hallazgos nos permiten conocer las principales características de los
pacientes con cirrosis hepática que desarrollan bacteriemia en nuestro medio, el
cual constituye una de las complicaciones más importantes en esta entidad, y que
conlleva una mortalidad significativa. El estudio etiológico nos permite conocer
cuales son los principales gérmenes que afectan esta población, con un número
considerable de infecciones MDR que viene en aumento no solo en nuestro
medio, sino a nivel mundial, y que limita cada vez más la forma en que tratamos
nuestros pacientes. De acuerdo con nuestro estudio, los pacientes con un grado
avanzado de su enfermedad hepática crónica al momento de hospitalización y del
diagnóstico de bacteriemia, al igual que un grado alto de ACLF (2 o 3), son los que
presenta un mayor riesgo de desenlace fatal, y que por lo tanto requieren un
mayor cuidado en su atención y manejo.
PRONOSTICO
IBP AUMENTA EL RIESGO DE PBE POR ESO SOLODEBEN USARSE EN PACIENTE CON DX DE CHQUIENES TIENEN INDICACION PRECISA DE SUUSO
1. Los pacientes con CH están inmunocomprometidos y eso aumenta lasusceptibilidad a desarrollar infecciones bacterianas espontáneas,Infecciones adquiridas en el hospital, y una variedad de infecciones depatógenos poco comunes.
2. La infección bacteriana es común y representa la mayor causa demorbilidad y mortalidad en los cirrosis.
3. Una vez que se desarrolla la infección, la respuesta excesiva de lascitoquinas proinflamatorias empeoran la disfunción hemodinámicapreexistente en la cirrosis y además, predisponen el desarrollo decomplicaciones graves, tales como shock, insuficiencia hepática aguda encrónica, insuficiencia renal y la muerte.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
4. La PBE y la y bacteriemia son comunes en pacientes con CHavanzada, y son marcadores pronósticos importantes en la historianatural de la cirrosis.
5. La incidencia de infecciones por bacterias resistentes haaumentado significativamente a nivel intrahospitalario
6. Biomarcadores como la procalcitonina pueden ayudar a mejorarel diagnóstico de la infección bacteriana.
CONCLUSIONES
Medidas preventivas ( por ejemplo profilaxisantibiótica y vacunación), Diagnostico tempranoy manejo adecuado, minimizan la morbilidad ymortalidad de las infecciones en los pacientescon CH
Recommended