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ESQUEMA DE LA PRESENTACION
Introducción: magnitud del problema, definiciones,..
Infecciones en quemados : fisiopatología, epidemiología, factores
de riesgo, agentes.
Diagnóstico de infección/sepsis …. de tejidos.
Escenario…(ficticio) Dr. Infectólogo: Hola soy el Dr. RQ infectólogo ,vengo por una
interconsulta .
Dr. Residente: mmm… debe ser el de la cama 4 creo. Déjeme ver
la entrega de turno…ha si…
Es un paciente quemado (y?), con fuego (y?), trasladado del
hospital NNN (y?), que le explotó la cocina (y?), …..salió en el
diario (ya), ¿ no lo vio?
Dr. Infectólogo: no , no lo vi.
Dr. Residente: y se murió la su esposa y la hermana está grave,
seguro que no lo vio en la tele? Salió en todos los canales.
Dr. Infectólogo: no, seguro no lo ví.
Escenario…(ficticio) Dr. Residente: Bueno, lleva 5 días hospitalizado acá, con
tratamiento AB primero ceftriaxona/clidamicina pero al llegar le cambiamos a tazonam/vancomicina por que estuvo 8 horas en la urgencia de otro hospital.
Dr. Infectólogo: (cuenta hasta 10…)
Dr. Residente: la interconsulta es que está con fiebre 37,8, y parámetros inflamatorios altos hoy en relación a ayer.(PCR y leucocitosis)
Dr. Infectólogo: y cuando fue a pabellón?
Dr. Residente: ayer en la noche.
Dr. Infectólogo: y como se describe el área quemada?
Escenario…(ficticio) Dr. Residente: el protocolo describe, “escasa secreción y con
sospecha de infección. ”
Yo creo que es Pseudomonas….
Dr. Infectólogo: y supongo que le tomaron cultivos…
Dr. Residente: no, no le tomaron cultivos, pero estaba infectado.
Dr. Infectólogo: mmm, y cómo se encuentra el paciente?
Dr. Residente: está HDN estable, sin DVA, con bajos requerimientos de O2 en plan de retiro de VM, sin falla renal con diuresis adecuada.
Es una infección? cutánea? local, invasiva? Requiere cambio de esquema AB?
Cual es el mejor esquema para este paciente?
INTRODUCCION: MAGNITUD DEL PROBLEMA
Consultas por quemaduras : 11 millones y mueren 300 mil por año en el mundo (OMS)
USA (2016) : 1,2 millones de personas quemadas por año, 486000 atención médica ,40.000 hospitalizaciones (CDC).
220 consultas SU /100000 personas
3275 muertos secundarias complicaciones de quemaduras
Chile
MINSAL: >6000 pacientes requieren hospitalización cada año
2007 MINSAL
6435 egresos hospitalarios por quemaduras .
Instituto Nacional de Estadísticas de 569 muertes.
La tasa de mortalidad 4,5 por 100.000 habitantes para ese año.
Pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad .
La edad promedio fue de 47,2
años (rango 15-97 años)
< 60 años (72%); 10 % > o = a 80
años.
65,7% H vs 34,3% M
INFECCIONES EN QUEMADOS
10 principales complicaciones en quemados (2016)
7/10 son complicaciones infecciosas
Neumonia
ITU
Celulitis
Sepsis
Bacteremia
Infección de tejidos
OTROS
National Burn Repository 2016 Report. Chicago, IL: American Burn Association; 2016.
INFECCIONES EN QUEMADOS
Muchos factores influyen el en riesgo de infección pero es la superficie
quemada (grandes quemados) : mayor riesgo de infección y sepsis.
El diagnóstico y tratamiento de infección/sepsis es un desafío
Población única, distinta.
Se excluyen de estudios
La sobrevida ha mejorado: manejo UCI, nutrición, reanimación con fluidos,
manejo de tejidos , control de infecciones, pero sigue siendo alta.
EPIDEMIOLOGÍA: INFECCIONES /tejidos
El riesgo de infección en quemados ha disminuido desde instauración de aseo
precoz.
Pero pacientes con >15% de SCT quemada el riesgo no ha disminuido .
La zona de mayor riesgo de infección son la EEII pero existen localizaciones de
mayor riesgo para agentes específicos.
Quemados mayor riesgo de otras IAAS : ITS/CVC, NAVM.
Prevalencia de sepsis 8-42%
Los pacientes quemados es una población de alto riesgo de IAAS e
infección por agentes MR
Mann EA, Braun MA, Meininger JC, Wade CE. Comparison of mortality associated with sepsis in the burn,
trauma, and general intensive care unit patient. Shock 2012;37(1):4–16.
INTRODUCCION: MORTALIDAD
Principal causa de muerte previamente : shock hipovolémico, compromiso
respiratorio agudo .
Actualmente las infecciones son la causa más importantes de morbimortalidad.
(después de las 72 horas)
Hasta 75% de las muertes en quemados se pueden asociar a infecciones y
hasta 50% es la causa directa de muerte.
La infección de los tejidos quemados NO es la primera causa de infección.
Las infecciones respiratorias son principal etiología de las infecciones en
quemados.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCION
% de SCT quemada: > 20% aumenta significativa, pero menor porcentaje no excluye riesgo.
Retardo en aseo quirúrgico: el tratamiento tópico conservador aumenta el riesgo vs aseo quirúrgico precoz.
Retardo aumenta la carga bacteriana y la colonización por BGN.
Cuando el recuento bacteriano es >105 por gramo el riesgo de infección aumenta a pesar de haber realizado el aseo quirúrgico.
Edad extrema
Inmunodepresión
Micro organismo: tipo , cantidad, factores de patogenicidad
FISIOPATOLOGIA : POBLACIÓN SUSCEPTIBLE
Múltiples alteraciones metabólicas e inmunológicas : predisponen a infección
local y sistémica.
1.- Pérdida de la primera barrera protectora: LA PIEL
Piel intacta es bacteriostática: limita la colonización de patógenos e invasión de agentes de
biota normal.
COLONIZACION : Bacterias que colonizan tejido quemado: respuesta
inflamatoria, activa macrófagos, libera factores de crecimiento y citoquinas.
FISIOPATOLOGIA : POBLACIÓN SUSCEPTIBLE
2.- Tejido quemado : es un tejido avascular (ESCARA):
Tejido rico en proteínas que favorece el crecimiento bacteriano.
Dificulta la migración de celular
Dificulta llegada de AB sistémicos
Se liberan sustancias químicas que disminuyen las respuesta inmune local
MICROORGANISMOS
Los MO varían según el tiempo de evolución (hospitalización) y localización de quemadura.
Los primeros días los MO que se encuentran en los tejidos son ESCASOS y de predominio CGP que sobreviven a la quemadura: St. aureus (MS),streptococcoque se alojan en las glándulas sudoríparas profundas y folículos pilosos.
Luego de la primera semana : colonización por CGP, BGN, levaduras: provienen de vía aérea superior , GI, (flora del paciente), agentes nosocomiales
CGP: SA(MR) +++, enterococco en menor cuantía.
BGN predominan luego del 5 día y son los responsables de mayoría las infecciones sistémicas con mayor frecuencia por su gran virulencia y resistencia antimicrobiana
PSEUDOMONAS +++ y en segundo lugar E.coli
MICROORGANISMOS
Agentes MR:
SAMR,ERV, ACB, CRE aparecen (DEBERIAN) tardíamente luego de larga estadía
hospitalaria y uso de AB de amplio espectro.
Otros MO
Hongos: cándida, aspergillus, fusarion, mucorales .(Luego de terapia AB)
Cándida es el hongo más frecuente y es el cuarto agente de infección en general.
Virus: poco frecuente : VHS1 .
Se describe un creciente aumento de bacterias y hongos MR en unidades
de quemados que se está traduciendo en aumento de la mortalidad
Anne M Lachiewicz, Christopher G Hauck, David J Weber, Bruce A Cairns, David van Duin; Bacterial Infections
After Burn Injuries: Impact of Multidrug Resistance, Clinical Infectious Diseases, Volume 65, Issue 12, 29 November
2017, Pages 2130–2136, https://doi.org/10.1093/cid/cix682
Wanis M, Walker SA, Daneman N, et al. Impact of hospital length of stay on the
distribution of Gram negative bacteria and likelihood of isolating a resistant organism
in a Canadian burn center. Burns 2016; 42:104–11.
Sepsis se define como respuesta inflamatoria sistémica a una
infección asociada a alteraciones de laboratorio y fisiológicas.
INFECCIONES EN QUEMADOS
FRECUENTES
GRAVES POBLACION
SUSCEPTIBLEPEOR
RESPUESTA DIFICIL
DIAGNÓSTICO
LAS INFECCIONES SON UN PROBLEMA
COMPROMISO SISTEMICO
Examen físico: signos vitales
Laboratorio General
Bacteriología
COMPROMISO
LOCAL
CULTIVO
BIOPSIA
EXAMEN
FÍSICO
INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO
Sospecha: rápido deterioro clínico puede ser secundario a Infecc/sepsis.
Hipovolemia. TEP RAM
Fármacos Hemorragia
Sepsis foco cutáneo en paciente quemado: tiene todo lo de sepsis más:
Cambio local en tejido (secreción purulenta, eritema, aumento de la
sensibilidad)
Aumento del dolor
Intolerancia a la alimentación: vómitos aumento del residuo, diarrea distensión
abdominal
INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES, SISTÉMICOS: INFLAMACION CRONICA
Sospecha: Taquicardia, taquipnea, hipotensión refractaria, oliguria, compromiso de
conciencia,.
Sin embargo el componente inflamatorio (SIRS) por si solo altera signos vitales :
Fiebre (temperatura basal puede ser 38,5ºc )
Taquicardia y taquipnea puede persistir por meses.
DIFICULTAD: Respuesta hipermetabólica a la injuria térmica debe
distinguirse de sepsis.
INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales, sistémicos
Algunas pistas
Temperatura: > 39ºC o < 36,5ºC
Taquicardia persistente (> 90 LPM)
Taquipnea persistente (> 30 RPM)
Hipotensión refractaria (PAS <90 o PAM <70)
INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO
Examen físico local
El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de infección de tejido depende
del reconocimiento de la infección.
Lo mas frecuente es un rápido cambio en las características del tejido
(profundización de la quemadura, compromiso de tejido
previamente viable o pérdida del injerto).
Decoloración, exudado, edema, dolor, mal olor, necrosis.
Sitio quemado/donante debe ser examinado y descrito en cada cambio de
vendajes o curaciones sobre todo cuando no se realiza todos los días.
Dependemos de un tercero: cirujano
INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
Pérdida de piel: colonización, exposición ambiental: INFLAMACION CRONICA
Cirugías frecuentes, procedimientos, CID, deshidratación.
Leucocitosis : en contexto de SIRS NO es sinónimo de sepsis.
>12000 o < 4000 .
Plaq < 100000
Glic en ayunas > 126 (sin DM).
PCR: inespecífica . No es una buena herramienta en quemados.
Jeschke MG, Finnerty CC, Kulp GA, et al. Can we use C reactive protein levels to predict severe infection or sepsis in severely burned patients? Int J Burns Trauma 2013;3:137–143.
Uno de los siguientes :
Infección confirmada por cultivos (secrec,orina,hemo)
Infección de tejidos (Biops/cultivo: ( >105 UFC/gr o signos de invasión)
Mejoría clínica atribuible al uso de AB
Al menos tres de :
Fiebre > 39°C o hipotermia < 36.5°C
Taquicardia mantenida >90 LPM
Taquipnea mantenida >30 RPM
Hipotensión refractaria PAS < 90 mmHg o disminución de >40 mmHg, o PAM <70 mmHg
Leucocitosis >12,000 o leucopenia <4000
• Trombocitopenia después del tercer día
de ingreso <100,000
• Hiperglicemia >110 mg/dL (sin DM).
• Intolerancia a alimentación enteral
basado en hallazgos por mas de 24 h.
Distensión abdominal
Volumen residual
(2 veces el volumen de alimentación)
Diarrea >2500 mL/d
SEPSIS EN QUEMADOS : ABA
Status and Challenges of Predicting
and Diagnosing Sepsis in Burn
Patients.Mile Stanojcic,1 Roohi Vinaik,1 and Marc G.
Jeschke
Surgical infections Volume 19, Number 2, 2018
85% S
60% S
INFECCIÓN EN QUEMADOS : DIAGNÓSTICO
PROCALCITONINA
Serum procalcitonin as a diagnostic biomarker for sepsis in burned patients: a meta-analysis.
Ren H, Li Y, Han C, Hu H Burns. 2015;41(3):502.
8 publicaciones 556 pacientes hasta marzo 2014
S: 0.74, E 0.88 Área bajo la curva ROC 0.92
The findings indicate that serum PCT could be a useful sepsis biomarker in burned patients. However, it must be used cautiously and cannot act as the single definitive test for sepsis diagnosis. The diagnosis should be based on integrating ambulatory monitoring biological markers with clinical parameters such as relative medical history, careful physical examination, and microbiological assessment. The trace of PCT changes during disease would be more important than absolute values.
This meta-analysis showed PCT may be considered as a biomarker with a
strong diagnostic ability to discriminate between the septic from the
non-septic burn patients. Thus, this work encourages the determination of
PCT levels in clinical practice for the management of these patients, in order to
timely identify the susceptibility to sepsis and to initiate the antimicrobial
therapy, improving the patients' outcomes.
14 artículos entre el 1997 y 2015, distintas técnicas diagnósticas con
distintos puntos de corte para definir sepsis.
Area bajo la curva ROC 0.83 (95% CI =0.76 to 0.90);cut-off de 1.47
ng/mL
L. Cabral, et al., Procalcitonin for the early diagnosis of sepsis in burn patients: A retrospective
study, Burns (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2017.03.026
Pacientes 150 pacientes con >15% SCQ entre Enero 2011 y Diciembre de 2014
PCT, leucocitos plasmáticos, plaquetas,PCR, protrombina , lactato, Dímero D ,
temperatura. Diagnóstico de sepsis por ABA
L. Cabral, et al., Procalcitonin for the early diagnosis of sepsis in burn patients: A retrospective
study, Burns (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2017.03.026
CONCLUSION
This study shows that PCT monitoring can help the early sepsis diagnosis
and support clinicians on the decision to start or stop antimicrobial
therapy in burn patients. For ICU patients, PCT measurements in
antimicrobial stewardship programs in Burn Units may as well be an important tool
to an early sepsis diagnosis and to potentially reduce mortality, toxicity,
antimicrobial resistance arousal and financial burden.
CONCLUSION
PCT
• Pudiera servir una herramienta útil para el diagnóstico de infección/sepsis en
pacientes quemados .
• Pero….. debe utilizarse con protocolos que incluyan criterios de solicitud,
puntos de corte y seguimiento .
DIAGNÓSTICO INFECCION DE TEJIDOS
La forma de diferenciar colonización, infección de tejido superficial de profunda es
Biopsia: cultivo cuantitativo/histopatología
Confirma infección /Identifica agente/profundidad/extensión.
Técnica: varias muestras, 1-2 cm de long,1,5 cm de profundidad, (subcutáneo) o
0,5 gr.
1.- Cultivo cuantitativo : CONFIRMA INFECCIÓN
En tejido quemado un cultivo cuantitativo > 10 5 UFC /gr : infección en la mayoría de
las veces pero tiene mayor utilidad su VPN (descartar).
Correlación entre cultivo negativo (< 10 5 UFC /gr ) e histología negativa: 96%.
(Correlación de cultivo positivos e histología positiva : 36%).
DIAGNÓSTICO INFECCION DE TEJIDOS
2.- Cultivos corrientes : COLONIZACIÓN.
Identifica agente, sensibilidad. Detección de agentes MR,
3.- Histología
Confirma infección, profunda
Importancia en infección fúngica . Hifas o levaduras.
Extensión.
Tejido sano adyacente a tejido quemado con cultivo cuantitativo >10 5 UFC /gr
INFECCION INVASIVA
Se sugiere consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez
que se efectúe una curación o cambio de apósitos, en especial la
aparición de signos de infección.
En cada cirugía, se recomienda realizar toma rutinaria de cultivos de
superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia
tisular. Considerar la toma de biopsia de piel de la superficie quemada, si
se estimara necesario para un diagnóstico histopatológico de infección.
Es crucial mantener una observación clínica diaria y rigurosa. Según
evolución y sospecha, se sugiere realizar toma de hemocultivos, cultivos
de secreción traqueal, urocultivo o estudio para hongos.
DIAGNÓSTICO INFECCION DE TEJIDOS
CLASIFICACION DE INFECC DE QUEMADURAS
Características clínicas , profundidad y extensión de invasión microbiana.
Colonización: cultivo pos <10 5 UFC/gr en ausencia de alteraciones clínicas
o histopatológicas. En general no se asocia a progresión o empeoramiento de
tejido quemado: NO REQUIRE DE ANTIBIÓTICOS
Infección no invasiva: cambios locales sin compromiso sistémico y con un
cultivo pos > 10 5 UFC/gr sin componente invasivo. MANEJO
LOCAL/ANTIBIÓTICOS LOCAL/SISTÉMICOS
Infección invasiva: cambios locales con compromiso sistémico y con un
cultivo pos > 105 UFC/gr o componente invasivo. ANTIBIÓTICOS
SISTÉMICOS
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
Al igual que sepsis de otro origen el pronóstico depende de la precocidad del diagnóstico e inicio de tto: ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
El uso de AB sistémicos se debe reservar para pacientes:
En que se demuestre sepsis o INFECC INVASIVA de piel o partes blandas.
Infección /sepsis de otro foco
Esquema de inicio empírico DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGÍA LOCAL.
Recordar la relación temporal de aparición de los distintos agentes
Debe ajustarse a resultado de cultivos.
AB sistémicos NO SON NECESARIOS en caso de colonización o infección no invasiva de tejidos.
NO SON ANTIPIRETICOS
Sospecha clínica de
infección de tejidos;
secreción , pérdida de
injerto, escara
Aseo QCO
Cultivo cuantitativo
histología
TOMA DE
CULTIVOS
(IAAS)
BUSQUEDA DE
FOCO
(Ex.Físico,Imágenes
orina, )Laboratorio
PCR???
PCT
SÍNTOMAS SISTÉMICOS (3)
T: > 39° o < 36,5
GB >12000 0 < 4000
Taquicardia,taquipnea, hipotensión,
trombocitopenia, hiperglicemia,
intolerancia alimentaria
AB
empírico
Cultivo positivo
> 105 UFC gr/tej y
compromiso
tejido sano
INFECCION
PROFUNDA
TEJIDOS
TEMAS PENDIENTES
Tratamiento AB en población quemada: Pk/PD, mayor dosis, infusión
prolongada/continua, hiperfunsión renal, hipoalbubinemia, peso real/peso ideal
, volemia.
Prevención de agentes MR: precauciones especiales, manejo ambiental.
Estrategias de control antimicrobianos.
Cambio rutinario de CVC
Conclusiones La población de pacientes quemados posee características distintivas al resto.
Son una población de alto riesgo de infección.
La mortalidad ha disminuido pero las infecciones , siguen siendo una de las
causas más importantes de complicación y muerte (no precoz).
Se describe un aumento de infecciones por agentes MR en esta población que se
ha asociado a mortalidad.
El diagnóstico de infección presenta dificultades en esta población especial: SIRS
persistente (clínico y laboratorio).
Procalcitonina aparece como una herramienta útil…..si se sabe utilizar.
Conclusiones La infección del tejido quemado no es la infección más frecuente. Siempre
analizar todas las posibles causas de infección.
Se debe objetivar la infección de tejidos (vs colonización), profundidad, agente, susceptibilidad: tomar cultivos cuantitativos.
El inicio de tratamiento empírico, al igual todo paciente con sepsis, depende de al epidemiología local, se deben tomar previamente los cultivos correspondientes para ajustar con los resultados.
Si bien hay micro organismos más frecuentemente identificados en infecciones cutáneas (terapia empírica) la terapia AB debe ser dirigida por lo que se recomienda toma de cultivos cuantitativos de tejidos para identificar el microorganismo asociado a la infección.
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