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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS AGUDAS

Dr. Alejandro Jiménez Velázquez Infectólogo Pediatra

La faringoamigdalitis La faringoamigdalitis

n Es la inflamación de las amígdalas y de la faringe, usualmente secundaria a una

infección viral o bacteriana.

Justificación Justificación

n 10 millones de visitas médicas anuales por este padecimiento

n 5.3 millones de prescripciones antibióticas

Justificación Justificación

n Complicaciones de la faringoamigdalitis bacteriana: – Supurativas – No supurativas

Justificación Justificación

n Complicaciones de la faringoamigdalitis viral: – Mononucleosis infecciosa: obstrucción de la vía aérea, ruptura esplénica, cáncer, Sx de fatiga crónica.

– Herpangina: Encefalitis, bronquitis.

– Adenovirus: encefalitis, bronquitis, sepsis.

La faringoamigdalitis La faringoamigdalitis

n La faringoamigdalitis bacteriana es más común en niños mayores de 5 años y adultos.

n La faringoamigdalitis viral es más común en lactantes

Casos clínicos Casos clínicos

Caso clínico 1 Caso clínico 1

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Adenovirus – 1 al 7, 7a, 9, 14, 15 y 16. – Puede ocurrir asociado a conjuntivitis

– A menudo se trata de exudado folicular

– Afecta a lactantes y preescolares

– Con frecuencia se asocia a diarrea

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Lactantes

n Conjuntivitis no secretoria

n Puede producir conjuntivitis hemorrágica

n Enantema o exudado amigdalinos

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Sx. Faringoconjuntival n Complicación común con H. influenzae no tipificable

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Adenovirus es el principal agente causal.

n Otros virus: – Influenza A, B, usualmente asociado con manifestaciones sistémicas más severas. – Parainfluenza 1, 2 y 3 – También puede asociarse a diarrea.

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Fiebre elevada y de difícil control n Lesiones muy dolorosas n Sialorrea n Rechazo al alimento n Virus Coxsackie

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

nHerpangina –Causa frecuente de uso inadecuado de antibióticos.

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Lactantes n Puede producir un abdomen agudo

n La mayor parte de las ocasiones es afebril

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Enfermedad pie, mano, boca – Coxsackie A, B y echovirus.

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Enfermedad más común en adolescentes y adultos jóvenes

n Linfocitos atípicos n Reacción de Paul­ bunnel.

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis

n Mononucleosis infecciosa – Virus del Epstein Barr – Enantema y exudado – Adolescentes y adultos jóvenes – Hepato­esplenomegalia – Adenomegalias importantes – Reacción leucemoide

La faringoamigdalitis bacteriana La faringoamigdalitis bacteriana

Justificación Justificación

n Complicaciones de la faringoamigdalitis bacteriana: – Supurativas – No supurativas

n Más común en escolares y adolescentes

n Solo 10% de complicación con rinorrea y tos.

n Inicio súbito. n También por estreptococos del grupo C y G.

Faringoamigdalitis bacteriana Faringoamigdalitis bacteriana

Faringoamigdalitis bacteriana Faringoamigdalitis bacteriana

Faringoamigdalitis bacteriana Faringoamigdalitis bacteriana

Faringoamigdalitis bacteriana Faringoamigdalitis bacteriana

Faringitis bacteriana Faringitis bacteriana

n Síntomas comunes – Edad 5­10 años – Meses fríos – Inicio súbito con dolor faríngeo

– Inicio súbito de fiebre – Odinofagia – Cefalea – Náusea – Vómito

n Síntomas poco comunes – Coriza – Disfonía – Tos – Diarrea

Pediatr Infect Dis J 1989;8(11):816­9

Faringitis bacteriana Faringitis bacteriana

n Signos comunes – Eritema y/o exudado amigdalino

– Linfadenopatía cervical posterior

– Hipertrofia amigdalina – Petequias palatinas – Enrojecimiento y edema de papilas linguales

– Triangulo de Philatau – Exantema escarlatiforme – Líneas de Pastia

n Signos poco comunes – Conjuntivitis

– Estomatitis anterior

– Lesiones ulcerosas.

Pediatr Infect Dis J 1989;8(11):816­9

Tratamiento con laboratorio Tratamiento con laboratorio o sin laboratorio o sin laboratorio

n Recientes guías para el manejo de la faringoamigdalitis varían sus recomendaciones con respecto al tratamiento empírico con antibióticos y con la necesidad o no de realizar estudios de laboratorio para confirmar la etiología.

Pichichero ME.Pediatr Ann 1992;21(12):798­805

Tratamiento Tratamiento

n Estreptococo pyógenes causa el 12% a 40% de las FA en niños y el 5% al 10% en adultos.

n Aunque solo la minoría de los exudados faríngeos en adultos son positivos para SGA, 73% de los adultos que consultan por faringoamigdalitis al médico reciben antibióticos.

n 68% de estas prescripciones son antibióticos no recomendados para el tratamiento de la infección por SGA.

Ann Intern Med 2001;134(6):509­17

Algoritmo de Algoritmo de evaluación en adultos según CDC evaluación en adultos según CDC

Escala CENTOR •Exudado amigdalino •Linfadenopatía cervical

posterior •No tos

•Fiebre de más de 38 °C

0­2

•No antibióticos

•Tratamiento sintomático

3­4

•Antibióticos

•Tratamiento sintomático

0­1

•No antibióticos

•Tratamiento sintomático

2­3

•Pruebas rápidas; AB a positivos

•Tx sintomático

4

•Tratamiento antibiótico

•Tratamiento sintomático

Rinosinusitis Rinosinusitis aguda aguda

n 20 millones de casos anuales en los Estados Unidos de Norteamérica.

n Motivo de uso de más de 31 millones de medicamentos.

n 5° causa de prescripción antibiótica con diagnóstico.

Rinosinusitis aguda Rinosinusitis aguda

n 38% de los casos vistos por el médico general no son bacterianos.

n 50% a 80% de los casos vistos por el otorrinolaringólogo son bacterianos.

Fisiopatología Fisiopatología

n Factores predisponentes: – Rinitis alérgica – Anomalías anatómicas

n Pólipos n Desviación septal.

– Deficiencias inmunológicas – Contaminación ambiental – Cambios hormonales – Medicamentos o drogas – Disfunción mucociliar

Microbiología Microbiología

n Streptococcus pneumoniae n Haemophilus influenzae n Moraxella catarrhalis n Estafilococo dorado n Anaerobios n Virus n Hongos

Fisiopatología Fisiopatología

n Factores que incrementan el riesgo:

– Deterioro del movimiento mucociliar.

n Hipersecreción de moco

n Mediadores inflamatorios en respuesta a infección o a alergia.

– Obstrucción del complejo ostiomeatal son hipoxia, acidez secundarias que llevan a disfunción mucociliar.

Fisiopatología Fisiopatología

Cierre del ostium

Rinitis aguda Pólipos

Inflamación de la mucosa

Alteraciones anatómicas Traumatismo

Tumores

Fisiología ciliar

Cilio inmóvil Composición del moco

Medicamento Aire frío

Enfermedades virales

Alteraciones del drenaje mucociliar

Retención de secreciones

Disminución de PaO2

Infección

Fisiopatología Fisiopatología

Sinusitis aguda

Complicaciones

Resolución Sinusitis crónica

intracraneanas orbitarias óseas

Epidemiología Epidemiología

n La sinusitis complica alrededor del 5 al 10% de las infecciones respiratorias altas.

n Cada día más frecuente:

– Antibioticoterapia de corta duración

– Dosis inadecuadas

– Mala selección del antibiótico

– Diagnósticos erróneos

Complicaciones Complicaciones

n Absceso orbitario subperióstico

n Celulitis periorbitaria

n Celulitis orbitaria

n Neuritis óptica

n Meningitis

n Trombosis del seno cavernoso o sagital

n Abscesos cerebrales, epidurales y subdurales

n Osteomielitis maxilar

n Osteomielitis del frontal

Condiciones asociadas Condiciones asociadas

n Infección viral recurrente de las vías aéreas superiores

n Alteraciones anatómicas (desviación septal, atresia unilateral de coanas, paladar hendido, etc.)

n Alergias n Fibrosis quística con o sin pólipos nasales n Inmunodeficiencias n Disquinesia ciliar n Infecciones dentales n Trauma facial n Buceo

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial

n Rinitis mucopurulenta

n Rinitis medicamentosa

n Pólipos nasales

n Hipertrofia de adenoides

n Cuerpo extraño

Clínica Clínica

n Fiebre n Historia reciente de resfriado (rinorrea, tos, congestión nasal)

n Rinorrea (anterior y/o posterior) n Dolor faríngeo n Tos productiva

– Empeora en la noche n Halitosis n Cefalea n Fatiga n Irritabilidad n Dolor facial n Edema palpebral con o sin secreción de predominio matutino

Signos Signos

n Fiebre

n Voz nasal

n Halitosis

n Drenaje mucopurulento anterior u orofaríngeo

n Mucosa nasal eritematosa, pálida y con puentes hialinos

n Puede haber dolor a la percusión local.

n Cambios en la intensidad del dolor al movilizar la cabeza del paciente.

Signos Signos

n Transiluminación positiva

n Revisar siempre oídos, amígdalas y adenoides.

n Búsqueda de alteraciones oculares

n Búsqueda de datos meníngeos, datos neurológicos focales, incremento de la presión intracraneana.

n Trastornos de la olfación

n Dolor a la masticación

Sintomatología Sintomatología

n Sinusitis maxilar – Dolor maxilar al lado de la cara. – Odontalgia – Dolor periorbitario y supraorbitario – Cefalea temporal – Dolor sobre seno maxilar – Edema de mucosa – Drenaje purulento de meato medio – Los síntomas mejoran con la cabeza levantada y empeoran con el paciente acostado

Sintomatología Sintomatología

n Sinusitis frontal – Cefalea frontal. – Aumento del dolor al percutir o palpar la zona frontal.

– Urgencia médica y/o quirúrgica. – Los síntomas mejoran acostado y empeoran con la cabeza erecta.

Sintomatología Sintomatología

n Sinusitis esfenoidal – Poco definida – Cefalea de localización profunda con focos múltiples

– Urgencia médica – Fiebre de origen desconocido es frecuente – Los síntomas empeoran con el paciente acostado, agachándolo o con la maniobra de valsalva y mejoran manteniendo la cabeza levantada.

Diagnóstico Diagnóstico

n Es predominantemente clínico. n Endoscopía n Radiología n Transiluminación

Apoyo Apoyo paraclínico paraclínico

n Aspiración de senos maxilares (casos que no responden o complicados)

n Para crónica o recurrente: – Descartar fibrosis quística – Niveles de inmunoglobulinas, IgG, complemento y VIH.

– Evaluación de función mucociliar (biopsia)

Apoyo Apoyo paraclínico paraclínico

n Imagenología – Rx

n Anteroposterior (Caldwell) n Lateral n Occípitomental (Waters) –opacificación. –Niveles hidroaéreos –Engrosamiento de la mucosa (4 mm)

– Tomografía de senos paranasales n Útil en sinusitis complicada, crónica o recurrente.

– Tomografía ce cráneo n Presencia de signos de hipertensión endocraneana, irritación meníngea, déficits neurológicos focales.

Tratamiento Tratamiento

n Controlar infección n Reducir el edema n Facilitar el drenaje n Mantener la permeabilidad del ostium n Romper el ciclo que lleva a la enfermedad crónica

Tratamiento Tratamiento

n Antibióticos n Descongestivos n Mucoevacuantes n Antiinflamatorios esteroideos

Tratamiento Tratamiento

n Antibiótico – Empírico – Amoxicilina (40 mg/kg/tvd o dvd) – Amoxicilina/ácido clavulánico (500 mg dvd o tvd) – Lolracarbef (400 mg dvd) – Cefuroxima (250 mg dvd o 25 mg/kg dvd)

Tratamiento Tratamiento

n Antibióticos – 14 días – 7 días más después de la desaparición de los síntomas. – 21 días

Tratamiento Tratamiento

n Descongestivos – Seudoefedrina – Fenilpropanolamina – Fenilefrina – Oximetazolina

Tratamiento Tratamiento

n Descongestivos – Solución al 5 molar 1 litro de agua hervida 5 g de sal sin yodo 5 g de bicarbonato 15 g de mupirocina

Tratamiento Tratamiento

n Mucolíticos – Acetilcisteína – Ambroxol – Guaifenesina

Tratamiento Tratamiento

n Descongestivos tópicos – No más de tres días.

n Esteroides tópicos o sistémicos – Solo en casos crónicos o recidivantes

Todas y todos los niños tienen derecho a vivir, crecer sanamente, estar bien nutridos, aprender y ser

estimulados. Garantizar estos derechos desde la edad temprana crea las bases para superar la pobreza, la

inequidad y la exclusión social.

El trabajador de la salud tiene la alta responsabilidad de dirigir todas las acciones y estrategias para el

bienestar de la niñez.

Una niñez sana es nuestra única posibilidad de tener un mundo mejor.