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CAso ClíniCo
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1Cirugía Plástica y reconstructiva, hospital del
Salvador. Santiago, Chile.2Cirugía general, Universidad
de Chile. Santiago, Chile.3facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
recibido el 2 de noviembre de 2016, aceptado el 9 de enero
de 2017.
Correspondencia a:Manuel quiroz
quirozflores.manuel@gmail.com
Injerto dermo-epidérmico como tratamiento del siliconoma de extremidad inferior
JuanPabloCamacho1,ManuelQuiroz,RodrigoSubiabre2yWilfredoCalderón2,3
Dermoepidermalgraftastreatmentoflowerextremitysiliconoma
Introduction: Despitetheevidenceofpoorperformanceandrisksofusingsiliconesubcutaneousinjec-tionstoimprovebodycontour,thistechniqueisstillusedbyuntrainedpeople,generatinganiatrogenicentitywithseriouscomplications.Case report: 56yearoldfemalepresentedleftlowerextremitycellulitis.Ahistoryofpreviousinterventionwithsiliconeinjectionsinface,backofhands,buttocksandlegsinyear2000wasobtained.Aninflammatoryprocessprogressedlocallyandsystemicallywithmultipleabscesses,subcutaneousthicknessintheentirelegandsepsis,requiringmultiplesurgicalprocedures,reachingfascialandmuscleplanesexpositionoftheleftleg.Thepatientunderwentlocaltherapywithnegativepressuresystemsandsubsequentdermoepidermalgraft.Multidisciplinarymanagementwasperformedonacriticalunit.Theresultsweresatisfactory,preservingthelimbwithfullcoverage.Shewasdischargedafterfourmonthsofinpatientmanagement.Conclusion: Despiteknowingtherisksofsiliconeinjection(industrialormedical)itremainsacommonprocedure.Inourpatientshepresentedaslegfasciitis,requiringaggres-sivesurgicaltreatment.Knowingthisentity,itsdiagnosisandtreatmentisessentialtotreatpatientswithseriouscomplications.Key words:Liquidsiliconeinjection;Siliconoma;Ulcer.
Resumen
Introducción:Apesardelaevidenciasobrelosmalosresultadosyriesgosdelusodeinyeccionessubcu-táneasdesiliconaparamejorarelcontornocorporal,estatécnicasiguesiendoutilizadaporpersonasnocalificadas.Caso clínico: Pacientede56añosquienconsultóporcuadrodecelulitisenpiernaizquierda.Seobtuvoelantecedentedeintervenciónconsiliconaencara,dorsodelasmanos,glúteosypiernaselaño2000.Elcuadroprogresóconmúltiplesabscesosenlatotalidaddelapiernaysepsis.Serealizaronaseosquirúrgicosexponiendoplanosfascialymuscular,seutilizóterapialocalconsistemasdepresiónnegativayposteriorinjertodermo-epidérmico(IDE).Elmanejomultidisciplinarioserealizóenunidadescríticas.Losresultadosdelmanejofueronsatisfactorios,salvandolaextremidadconcoberturatotal,lograndoelaltaluegode4meses.Conclusión: Apesardeconocerselospeligrosdelainyeccióndesilicona,estesiguesiendounprocedimientofrecuente.Ennuestrapacientesemanifestócomofascitisdelapierna,requiriendotratamientoquirúrgicoagresivo.Conocerestaentidad,sudiagnósticoytratamientoesfundamentalparatratarpacientesconcomplicacionesgraves.Palabras clave:Inyeccióndesiliconalíquida;Siliconoma;Úlcera.
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Introducción
Elusodesustanciasparamodificarelcontornocorporaltieneunahistoriaextensa,durantelacualsehandesarrolladodiferentestécnicasymateriales.
Lassiliconasllamaronlaatencióndesdesudes-cubrimientoporposeerpropiedadesventajosasso-breotrassustanciassintetizadas.Lasiliconadeuso
médicoesinerte,endosisbajasnomigra,suefectoes permanente y puede prepararse desde líquidahastasólida1,2.
DurantemediadosdelsigloXXsedesarrollaronmúltiplesaplicaciones,sinembargo,conelpasodelos años se reportaron complicaciones de distintamagnitud3,4.
Lassiliconasdeusoindustrial,llamadassiloxa-
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nos polimerizados, de fórmula química (R2SiO)n, dondeR es ungrupoorgánico, (metilo, etilo ofenilo)yunacadenainorgánicadesilicioyoxígeno(-Si-O-Si-O-Si-O-),congruposlateralesorgánicosunidos a los átomos de silicio. El siloxano máscomúneselpolidimetilsiloxanolineal(PDMS),unaceitedesilicona.
En relacióncon suscaracterísticas, esuna sus-tanciabiológicamenteinerte,debajatoxicidad,tér-micayquímicamenteestable,esresistentealaluzultravioletayaloxígeno,suusohabitualescomosellanteylubricante.
Los pacientes sometidos a tratamientos cos-méticos con sustancias de relleno realizados porpersonasnocalificadas,lamayoríadelasvecesdes-conocenlasustanciaquesehautilizadoylaformadepreservaciónqueestahatenido,porlotanto,losriesgosquederivandeestaprácticasondiversos.
Elsiliconomaesunareaccióngranulomatosaporcuerpoextrañoqueocurrecomoresultadodelim-plantesubcutáneodesilicona.Lasmanifestacionesclínicas generalmente se presentan en un períodovariabledemesesaañosposterioralprocedimiento,pudiendocausarulceraciónynecrosisdelostejidos.
Es más frecuente en el género femenino, querepresenta el 97% de los casos, y la característi-ca común es la realización de un procedimientoestético por personal no calificado con sustanciasdesconocidas1-6.
Eltratamientodeestaentidadesmultidisciplinar,elmanejomédicoesimportanteparatratarelcuadroinflamatorioe infecciosoy la cirugíaesnecesariapararemoverlosgranulomas,lasiliconayeltejidodesvitalizado1,2.
En casos graves la alternativa quirúrgica no esde elección y hay escasa evidencia que señale lautilidaddel injertodermo-epidérmico(IDE)comoalternativaterapéuticaenestoscasos.
Presentamoslaexperienciaennuestroservicioenelmanejodeuncaso.
Presentación del caso
Mujer de 56 años, con antecedentes de taba-quismocrónico,estenosiscríticadelaarteriailíacacomúnderechatratadamedianteplastíaconbalónystent elaño2013.
Lapacienteconsultóenagostode2015porcua-drode4díasdeevolucióndeaumentodevolumenyeritemaenlaextremidadinferiorizquierda,asociadoafiebredehasta40°C.Alexamenpresentóenex-tremidadinferiorizquierda:úlceramaleolarmedialconsecreciónpurulentaenunodesusbordes,erite-
madesdelarodillaadistalycalorlocal;sesospechóunacelulitispormordedurade insecto,apesardenocontarconelantecedenteclaro,sinembargo,elcuadroiniciócondolorurente,localizadoenlacaramedialdelaextremidadinferior.
Debidoalgrancompromisodelaextremidadenuna paciente sin comorbilidades descompensadas,sepreguntóporotrosantecedentesy seobtuvoeldatodeuna intervenciónde inyecciónde siliconaindustrial en frente, manos y extremidad inferiorizquierdaelaño2000(Figura1).
Serealizóaseoquirúrgicoidentificandocelulitis,múltiples abscesosy fístulasde siliconaen la ex-tremidad,cubriendoel3%delasuperficiecorporaltotal,congranreaccióngranulomatosaasociada.Serealizóescarectomíatangencial,seenviaronmues-trasparabiopsiaycultivoseiniciamosantibióticosdeformaempírica(Figura2).
El informe histopatológico señaló piel y tejidosubcutáneo con proceso inflamatorio crónico yagudo supurado, asociado a áreas granulomatosasdetipocuerpoextrañocompatibleconsiliconoma.
El control imagenológico de las extremidadesinferioressehizomediante tomografíacomputari-zada(TC)concontraste,queevidencióinicialmentezonas de respuesta inflamatoria crónica y zonasabscedadas;asuvezseencontróindemnidaddelacirculaciónarterial,lacualseverificóconecografíaDoppler.
Serealizaronmúltiplesaseosquirúrgicosyma-nejolocalconterapiadepresiónnegativasemanalybisemanal.
LoscultivosdetejidomostraroncrecimientodePseudomonas aeruginosaresistenteacarbapenémi-cos,porloqueseajustóeltratamientoantibióticoyseasocióacuracionesconpovidonayodada.
Debidoaldolorintenso(10/10segúnescalavi-sualanáloga)durantegranpartedeldía,serealizómanejomultimodal,AINE intravenosos, acetami-nofénoralyopioideseninfusióncontinua.
Sediscutióenreunióndeequipoquirúrgicoyconlafamilialaeventualnecesidaddeamputacióndelaextremidadinferiorizquierda.
Lapacienteevolucionócondeteriorodelafun-ción renal de causa multifactorial, requiriendo 2sesionesdediálisis.
Con la paciente en condiciones estables se de-cidió realizar IDEen la caraanteriorde lapiernaizquierdayevaluarlarespuesta.
Debido a la buena respuesta con prendimientoadecuado del injerto se decidió realizar coberturaconIDEdelaextremidadmedianteintervencionesconsecutivas, evolucionando sin complicacioneslocales(Figura3).
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Unavezcompletadoeltratamientoantibióticoynormalizadoslosparámetrosnutricionales,seindicóelaltaluegode4mesesdehospitalización.
La paciente fue derivada a fisioterapia pararehabilitación de la extremidad y se controló deformaambulatoriaenpoliclínico,encontrándoseenbuenascondiciones,sinsignos inflamatoriosen laextremidadyconmovilidadyfuerzaconservadas;laevolucióndelosinjertosseobservóalos2mesesdelalta(Figura4).
Discusión
Apesardelreportedelosdevastadoresresultadosqueocasionaelusodesiliconaindustrialenproce-dimientos estéticos, siguen reportándose casos entodoelmundo.
Lascaracterísticasdelasiliconadeusomédicodifierendelassiliconasutilizadasenprocedimientosdecarácterclandestino,yaquenoposeenestándaresdepurificación,además,debidoalagrancantidaddesustanciasempleadasyaldesconocimientoge-neralporpartedelpaciente,eldatodeunprocedi-mientocosméticoconinyeccionespareceserelmásrelevanteparaestablecerlasospecha5.
Elsiliconomasehadescritoenelgénerofemeni-noentreun79yun97%deloscasos.Sinembargo,haaumentadolaincidenciadeestaentidadenhom-brestransgénero1,6-8.
Sedesconoceunarespuestaantigénicaespecíficaalasiliconalíquida;esfrecuentelarespuestainfla-matoriaylaformacióndegranulomas,loquepuedeexacerbarse en presencia de un cuadro infecciosolocalcomoennuestrapaciente5,9-11.
El cuadro clínico presentado se manifestó 15años después del procedimiento y la forma depresentaciónfueaguda,caracterizadaporeritema,edema,dolor,reaccióninflamatoriatipogranuloma,ulceración y necrosis de la piel. El compromisosistémicoestuvodadoporfiebre,asteniaymalestargeneral.Loanteriorescompatibleconloreportadosobrelalatenciadeestecuadro,describiéndosehas-ta25añosdespuésdelprocedimiento1,7,10-13.
ElestudioimagenológicolorealizamosconTCcon contraste intravenoso, permitiendo identificaráreasdeinflamaciónycoleccionesenlaextremidad;elusoderesonanciamagnética(RM)seríasuperiorparadelimitarelcompromisodelostejidoscircun-dantes.Enpacientesañososesrelevanteestudiarelcompromisovascularateroscleróticocomopatologíaasociadaalcuadro.
Laanatomíapatológica,generalmente,describeunainflamacióncrónicaconreacciónacuerpoex-trañoyenalgunoscasoscalcificacióndistrófica1.
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Figura 1. Presentación inicial, eritema difuso y zo-nas fluctuantes en pierna izquierda.
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Figura 2. resultado lue-go de múltiples aseos quirúrgicos, eliminando la totalidad del tejido com-prometido por la silicona.
Figura 3. Primera co-bertura mediante ide de muslo bilateral, logrando un prendimiento cercano al 100%.
Figura 4. al control en policlínico, presenta cobertura total y funciona-lidad.
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Con relaciónal tratamientomédico,ennuestrocasoelusodeAINEyopioides(tramadol)fuefun-damentalparalograrunmanejoadecuadodeldolor,sinembargo,presentamosunadepresiónrespiratoriaseveradebidoasuusoeninfusióncontinua,porloquemodificamossuindicación.Elusodecorticoi-des está descrito en cuadros de inflamación localsin ulceración, ya que retardarían la cicatrizaciónenestoscasos.
Comomanejofarmacológicosehanutilizadome-dicamentosinmunomoduladorescomoimiquimod,tacrolimus,pimecrolimus,etanerceptyalopurinoleisotretinoínaconresultadosvariables.
Respectoalacirugía,laevidenciaprovienedere-portesclínicosyseriespequeñas,enlasqueseoptapordiferentesprocedimientosacordesalproblemaclínicoplanteado.
Se conocen experiencias con dermolipectomía,técnicasdeaspiraciónmodificadayresecciónlocal,entreotras13.
La resección quirúrgica es la alternativa másfrecuente,consisteenunaseoampliodelimitandoyresecandolaszonasdeinfiltraciónporsilicona.Hayque tener en consideración que el procedimientopuede generar migración de silicona o no lograrremoverlacompletamente13,14.
Enpacientesgraves lasalternativasquirúrgicasno están indicadas, sinomás bien elmanejo con-servadorylaestabilización;esposibleconsiderar,en casos comoel nuestro, ante el compromisodeextremidades,lanecesidaddeamputación13,15.
Elaseoquirúrgicoylareseccióndeltejidoinfil-trado,limitarlainfecciónencasodeencontrarlayconsiderarloscuidadoslocalesdellechoseríanunpilarencasosquerequierenmúltiplesaseos.
Lasterapiasdepresiónnegativasehanutilizadoen esta entidad por sus beneficios conocidos; ennuestrocasoestetipodeterapiafueútil,sinembar-go,presentócomplicacionesdescritascomolamalatoleranciaydolordedifícilmanejo13.
Las técnicas de cobertura son diversas y res-pondena lanecesidad, extensióndel compromisoy ubicación. Existe escasa evidencia sobre el usodel IDEcomocobertura;ennuestrocaso,dada laextensión del área comprometida, la gravedad delapaciente,asícomolanecesidaddeunacoberturaprontayfuncionalnosinclinóporestaalternativa,lograndobuenosresultados.
El manejo de las variables psicoafectivas y eladecuado control del dolor fueron fundamentales
en nuestro caso y recomendamos considerarlas altratarestaentidad.
Esimportantemencionarqueenestecasotrata-moslaextremidadinferiorizquierda,quemanifestóelcuadroclínicoluegode15añosdelatencia,sinembargo, lapaciente tambiénpresenta siliconaenlaextremidadinferiorderecha,enlacarayenlasmanos,asípues,laposibilidadderepetirelcuadroesalta.Sehanreportadocasosconlatenciadehasta25años,porlotanto,eltiemponoesunfactorquedisminuyaelriesgo.
Consideramos que debe realizarse seguimientoclínicoyantelasospechadelcuadroevaluareláreaafectadaconRMoTC,enúltimainstanciarealizarunabiopsiaquirúrgica,paratratarelcuadroenfor-maprecoz.
Elsiliconomaesunaentidadquedebeconside-rarseenpacientesquesesometenaprocedimientosestéticos no regulados. Su tratamiento debe sermultidisciplinario.Esprimordiallacirugíadeaseo,considerar el posterior IDE como una alternativaválidadecobertura.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado.Losautoreshanobtenidoelconsentimien-toinformadodelospacientesy/osujetosreferidosen el artículo. Este documento obra en poder delautordecorrespondencia.
Financiación
Elpresentetrabajonoposeefuentedefinancia-ción.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflictodeintereses.
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