Instituto de Reproducción Humana...

Instituto de Reproducción Humana – Baranquilla.Colombia

Centro Diagnóstico Ultrasonográfico-CEDIUL.Barranquilla.Colombia

DR. Guido Parra Anaya Ginecólogo-obstetra

Medicina Reproductiva

Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos: Grupo I = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógena (HIPO) y

escasa producción de estrógenos.

Grupo II = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligoovulación y niveles altos de estrógenos

Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas (HIPER) y estrógenos bajo (HIPO)

Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.

Si la respuesta es No :

Re-negocie Haga un nuevo acuerdo Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas Llame a un amigo

Si la respuesta es No :

Re-examine a la paciente a fondo, conozca la historia, socialice el posible tratamiento, identifique las diferencias

Haga un nuevo acuerdo Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas Llame a un amigo

Si la respuesta es No :

Re-negocie

Haga un nuevo diagnóstico ( clasifique la causa), mejore inicialmente los signos y síntomas

Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas Llame a un amigo

Si la respuesta es No :

Renegocie Haga un nuevo acuerdo

Convoque toda su experiencia para entender porque la paciente NO desea fertilidad

No se reúna mas Llame a un amigo

Si la respuesta es No :

Re-negocie

Haga un nuevo acuerdo , Convoque a un nuevo plebiscito

No cambia de opinión (si no es NO, dele anticonceptivos,P4 cíclica, E2 + P4 continuo ó cíclico,antiandrógenos apóyese en neurocirujano, genetista, psicólogo, nutricionista)

Llame a un amigo

Si la respuesta es No :

Renegocie

Haga un nuevo acuerdo Convoque a un nuevo plebiscito No se reúna mas

Llame a un colega , pero tenga cuidado si es un amigo nuevo y además si es endocrinólogo

Sangrado agudo secundario a anovulación: El ácido tranexámico vía oral (1 a 1,5g 2 a 3 veces al día),

intramuscular (0,5g cada 4 a 6 horas) o intravenosa (0,5 a 1g 2 a 3 veces al día) ha demostrado ser una herramienta eficaz para disminuir este tipo de sangrado.

La mayoría de las causas de hemorragia uterina disfuncional responden al tratamiento oral con estrógenos.

Si no se evidencia respuesta tras 12-16 horas, se puede llevar a cabo un legrado hemostático

Si fracasó , se reanuda la guerra y hay sangre:

Si la respuesta es SÍ:

Está en su campo, si su campo es la fertilidad: No lo someta a plebiscito Deponga las armas y use herramientas de diagnóstico Desarrolle el acuerdo que tenga con la paciente o con la pareja Diagnostique cuales son las mejores zonas de distención

Tome decisiones acertadas apoyándose en su experiencia y en la evidencia

mundial

Concéntrese

No se disperse, aunque sea muy novel

Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos:

Grupo I (Hipogonadismo Hipogonadotrófico ) = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógenas y escasa producción de estrógenos.

Grupo II = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligoovulación y niveles altos de estrógenos

Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas y estrógenos bajos

Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.

NO SUSCEPTIBLE DE INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

La anovulación crónica afecta el potencial reproductivoy se presenta entre 18% y 25% de las parejas Infértiles HULL MG, GLAZENER CM, KELLY NJ, ET AL Population study of causes, treatment, and outcome of infertility.Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291: 1693-7

Clase I de la OMS: Anovulación hipogonádica hipogonadotrófica

Representa el 10% a 15% de las pacientes anovulatorias. Se manifiestan clínicamente con amenorrea y a nivel sérico presenta

niveles bajos de estrógenos con valores de FSH bajos (< 5U/l) ó normales. Las causas más frecuentes se asocian con alteraciones de la

alimentación, ejercicio intenso y estrés. La modificación de estilos de vida que afecten la ovulación en este

grupo de pacientes debe ser una conducta prioritaria.

STRESS

A esto se agregan las tendencias de la vida moderna como embarazos más tardíos, ejercicios extenuantes, dietas muy restrictivas, tabaquismo, automedicación, drogadicción, etc., así como la patología metabólica, endocrina y psicológica diversa como obesidad, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo, diabetes, anorexia nerviosa, depresión, y tantas otras. Tanto el exceso como la deficiencia de peso corporal condicionan anovulación.

+

Lesiones tumorales : - Craneofaringiomas

Lesiones hipotalámicas adquiridas no tumorales:

- Histiocitosis X - Hipopituitarismo - Sarcoidiosis

- Granulomatosis de Wegener - Hemocromatosis - Post-radiación externa - Traumatismos craneales

Lesiones hereditarias (Síndromes):

- Maestre-kallman-Morsier -Laurence –Moon-Biedl

-Johnson-McMillin - Prader -Willi

Hipotálamo

Hipófisis

Lesiones tumorales (10-15% de todos los tumores intracraneanos) :

-Adenomas

Lesiones adquiridas no tumorales: -Síndrome de Sheehan ( causa mas frecuente de hipopituitarismo) -Síndrome de Kallman ( de origen hipofisario) -Lesiones hipofisarias compresivas no tumorales -Síndrome de silla turca vacía

Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos: Grupo I = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógenas y escasa producción de estrógenos.

Grupo II (Normogonadotrofismo) = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligo-ovulación y niveles altos de estrógenos

Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas y estrógenos bajos

Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.

NO SUSCEPTIBLE DE INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

NORMOGONADOTROPICAS,NORMOESTROGÉNICAS,ANOVULATORIAS Y OLIGOMENORREICAS

Representando el 70%-85% de los casos. Se caracteriza por una disfunción

del eje hipotálamo-hipófisis-ovario con una producción asincrónica entre las gonadotropinas y los estrógeno.

La mayoría de las mujeres que pertenecen a este grupo tienen síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Algunas de estas pacientes ovulan ocasionalmente, principalmente aquellas

con oligomenorrea.

En ellas, los niveles de FSH y estrógenos séricos son normales, mientras que la LH puede estar normal ó aumentada.

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (1): 63-68

Clase II de la OMS: Anovulación normoestrogénica normogonadotrófica

80%

Anovulación

Wolf, 2000;

The Thessaloniki ESHRE/ASRM

PCOSWorkshop Group, 2008;

Brown et al., 2009;

Balen, 2013; NICE

Fertility Clinical Guideline 156

1ra línea de TTO = CC

2da línea de TTO = FSH

The ESHRE/ASRM PCOS ConsensusWorkshop Group proposes to Combine CC or FSH with IUI when PCOS is associated with male subfertility or when women fail to conceive despite successful induction of ovulation

(The Thessaloniki ESHRE/ASRMPCOSWorkshop Group, 2008).

Abu Hassim H et al .Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:344–350

RCT, (n=188) MUJERES CON ANOVULACION

NO FACTOR MASCULINO

Medicamento

IIU (%)

Coitos Programados (%)

p

cc

23,6

22,1

0.33

Human Reproduction, Vol.27, No.2 pp. 468–473, 2012

Conclusions: Pregnancies and live births are achieved more effectively and faster

after OI with low-dose FSH than with CC. This result has to be balanced by convenience and cost in favour of CC

FSH may be an appropriate first-line treatment for some women with

PCOS and anovulatory infertility, particularly older patients.

Human Reproduction, Vol.27, No.2 pp. 468–473, 2012

Tres ciclos = CC vs FSH

RCT

Medicamento ( mujeres)

CLBR (%)

CC (76) 37

FSH (76) 47

$$$$$ ??????

Embarazo Múltiple con FSH = 17%

Weiss NS et al. Human Reprod.29:16.2482-2486.2014

114 mujeres que no concibieron en los primeros 6 ciclos de CC

NICE = Guias-2013 (máximo 6 ciclos seguidos de CC)

Coitos programados

Recibieron MDP-10 mgrs x 10 días

Badawy A et al. Fertil Steril.2009;91:838–41

Early = al día siguiente de terminar la MDP Late = inicio el dia 3 de la menstruación post-MDP

Ghobadi,C., et al , Fertil Steril Vol. 87, No. 3, 2007.

FAI “Free androgen index” (Índice androgénico libre)

El 94% de la población estudiada normal, tuvo FAI < 7.15.

FAI= To nMol/L x 100/ SHBG FAI = To ng/ml x 3.47 x100/SHBG nMol/l

10-30% 6 MESES ANOVULATORIOS

Hughes et al., 2000

Obese women with hyperandrogenaemia are less likely to respond to CC

Imani et al., 1998

About 15–40% of women with PCOS are clomiphene citrate resistant (CCR)

with no follicle development after a dose of 150 mg clomiphene citrate per day for 5 days Abu Hashim et al., 2015

# de pacientes

CC (100 mgrs)

CC x (150 mgrs)

Embarazos (%)

IMC

35

No respuesta 35/127

(27,5%)

Respondieron 30/35

(85,7%)

Resistentes 5/35/

(14,3%)

15/35

(42,8 %)

25±4,8

Agosto.2010 ---Agosto.2015

26 RCTs

Franik S et al.Fertil Steril.2014,Nov

LBR and timed intercourse

26 RCTs

CONCLUSION :

Our findings suggest that letrozole is superior to clomiphene

citrate for the treatment of subfertility in women with

PCOS who have had no previous treatment for ovulation induction or

are resistant to clomiphene citrate.

There appears to be no difference in effectiveness between letrozole and

laparoscopic ovarian drilling

Letrozole was superior to clomiphene citrate (with or without adjuncts) in

relation to LBR (OR 1.34, 95% CI1.32 to 2.04) in women with CCR or as first-line treatment, both with timed intercourse (Franik et al., 2015)

Fewer multiple pregnancies occurred with letrozole compared

with

clomiphene citrate (OR 0.38, 95% CI 0.17 to 0.84)

Ovulation occurred in 90% and 89% of the patients in the two groups and the pregnancy

rate per first ovulatory cycle was 25.8% (5 mg) versus 21.2% (7.5 mg). There was no

advantage of using 7.5 versus 5 mg letrozole per day (Ramezanzadeh et al., 2011)

Inhibidores de la Aromatasa

*

* dexamethasone 0.5 mg or prednisone 5mg

Kabli N.Fertility and Sterility ; 2009 Vol. 91, No. 4,

<40 años – ESCA-Oligoanov. Outocome data.

Daily injections (n = 28)

Alternate-day injections (n = 117)

P VALUE

Clinical pregnancy rate (%) 12/28 (42%) 22/117 (19%) .01

(95% CI) (25–63) (12–27)

Median days of stimulation 8 8 .81

(interquartile range) (6–10) (6–10)

Median total FSH dose (IU) 825 625 .02

(interquartile range) (600–1200) (500–850)

Median follicles >14 mm 3.5 3 .22

(interquartile range) (1–5.5) (1–4)

Mean endometrial thickness (mm) 10.1 9.3 .05

(95% CI) (9.3–11.1) (8.9–9.7)

Cancellation rate (%) 0 4 .27

(95% CI) (0–9)

Twin pregnancy (%) 2/12 (17%) 1/22 (5%) .24

(95% CI) (2–48) (0–23)

Laparoscopic ovarian drilling

A meta-analysis of subfertile women with CCR PCOS (25 RCTs) found no significant difference in the clinical pregnancy rate, birth or spontaneous abortion rates for women treated with LOD compared with clomiphene citrate plus tamoxifen, gonadotrophin or letrozole (Farquhar et al., 2012)

Available research does not support an increased risk of reduced ovarian reserve or premature ovarian failure (Api, 2009).

The number of multiple pregnancies was lower after LOD compared with gonadotrophins (OR 0.13, 95% CI 0.03 to 0.52).

Para fines más prácticos la Organización Mundial de la Salud dividió los casos de anovulación en cuatro grupos:

Grupo I (Hipogonadismo Hipogonadotrófico ) = Pacientes con anovulación, niveles bajos de gonadotropinas endógenas y escasa producción de estrógenos.

Grupo II = Pacientes con disfunción hipotalámica, que presentan anovulación u oligoovulación y niveles altos de estrógenos

Grupo III = Pacientes con falla ovárica, con niveles altos de gonadotropinas y estrógenos bajos

Grupo IV = Pacientes con hiperprolactinemia con y sin tumor.

NO SUSCEPTIBLE DE INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

Manejo etiológico

-Supresión de medicamentos , ejercicios , stress , hábitos, etc.

Agonistas dopaminergicos ( Receptores Dopaminérgicos D2)

-Bromocriptina

-Cabergolina

-Cirugía Trans-esfenoidal

Beneficios de la metformina: Mejora la sensibilidad periférica a la insulina. Disminuye la producción hepática de glucosa. Inhibe la absorción gastrointestinal de glucosa.

El uso de metformina en pacientes con SOP insulinorresistentes Mejora la tolerancia a la glucosa. Aumenta la sensibilidad insulínica. Normaliza la relación LH/FSH. Disminuye el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1). Restaura los ciclos menstruales. Mejora la tasa de embarazo

Petersen KB et al .Reproductive BioMedicine Online (2016) 32, 563–583

Recent meta-analyses suggest that metformin may have a positive effect on weight regulation and could therefore be considered in overweight or obese women with PCOS (Naderpoor et al., 2015)

Lifestyle modification should be the first-line treatment in infertile PCOS

patients before resorting to pharmacological ovulation induction.

On the basis of current evidence, metformin cannot be recommended as first-line pharmacological treatment for anovulatory infertile women with PCOS.

Clomiphene citrate still represents the gold standard first-line

pharmacological therapy for ovulation induction in anovulatory infertile women with PCOS.

Reproductive BioMedicine Online (2016) 32, 44–53

Studies included in the evidence review (n = 18) Four RCT and 14 metaanalyses

50+ 1 vs. 50-1 es estadísticamente significativo