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Laboratorio País INLASA
Bolivia
Instituto de Salud Pública
Chile
Instituto Nacional de Salud
Colombia
INCIENSA
Costa Rica
Hospital Vozandes
Ecuador
Inst. Nac. De Higiene y Medicina Tropical “L. I. Perez”
Ecuador
Laboratorio Central “Dr. Max Bloch”
El Salvador
Laboratorio Nacional de Salud
Guatemala
Departamento de Laboratorios
Honduras
Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológico
Mexico
Centro Nac. de Diagnóstico y Referencia (CNDR)
Nicaragua
Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública
Panamá
Laboratorio Central de Salud Pública
Paraguay
Instituto Nacional de Salud
Perú
Laboratorio Nacional de Salud Pública “Dr. Defilló”
R. Dominicana
Laboratorios de Salud Pública
Uruguay
Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”
Venezuela
PPrrooggrraammaa LLaattiinnooaammeerriiccaannoo ddee CCoonnttrrooll ddee CCaalliiddaadd eenn BBaacctteerriioollooggííaa yy RReessiisstteenncciiaa aa llooss AAnnttiimmiiccrroobbiiaannooss
Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a losAntimicrobianos en las Américas
IINNFFOORRMMEE EENNCCUUEESSTTAA NNºº 1188
Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos
ADMINISTRACION NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN” Instituto Nacional de Enfermedades
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
2011
Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas
PPRROOGGRRAAMMAA LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNOO DDEE
CCOONNTTRROOLL DDEE CCAALLIIDDAADD EENN BBAACCTTEERRIIOOLLOOGGÍÍAA YY RREESSIISSTTEENNCCIIAA AA LLOOSS AANNTTIIMMIICCRROOBBIIAANNOOSS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI) ANLIS – “Dr. Carlos G. Malbrán”
Dirección INEI: Viviana Molina Buenos Aires, Argentina
DIRECCION DEL PROGRAMA LATINOAMERICANO Alejandra Corso - Marcelo Galas
Servicio Antimicrobianos
COORDINACION Leonor Guerriero, Paola Ceriana
Servicio Antimicrobianos
REFERENCIA EN IDENTIFICACION BACTERIANA Raquel Callejo, Mónica Prieto Servicio Bacteriología Especial
REFERENCIA EN ANTIMICROBIANOS
Marcelo Galas, Alejandra Corso, Fernando Pasterán, Leonor Guerriero
Apoyo Profesional: Paola Ceriana, Melina Rapoport
Servicio Antimicrobianos
Apoyo Informático: Ezequiel Tuduri Franco, Natalia Dacka
Servicio Antimicrobianos
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Washington, USA
Asesora Principal
Ximena Aguilera
Asesora para Resistencias Antimicrobianas Pilar Ramon Pardo
Programa de Enfermedades Transmisibles División de Prevención y Control de Enfermedades
COMITE CIENTIFICO TECNICO COLABORADOR Carlos Vay, Horacio Lopardo, Jorgelina Smayevsky, Marta Tokumoto
Argentina
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
I
ORGANIZACIÓN
PANAMERICANA DE LA SALUD
PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN LAS AMERICAS
PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Estimados colegas:
Aprovechamos esta oportunidad para agradecerles su participación en la Encuesta Nro. 18 del
“Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los
Antimicrobianos”.
En la Encuesta Nro. 18 han participado 17 de los 17 miembros integrantes del Programa de Control
de Calidad.
En el siguiente documento encontrará el informe del análisis de resultados de las cepas OPS 171 a
OPS 180:
OPS 171 Enterococcus casseliflavus OPS 172 Pseudomonas aeruginosa OPS 173 Klebsiella pneumoniae OPS 174 Vibrio cholerae OPS 175 Streptococcus anginosus OPS 176 Plesiomonas shigelloides OPS 177 Enterococcus faecalis OPS 178 Nocardia sp. OPS 179 Moraxella catarrhalis OPS 180 Salmonella Enteritidis
La Tipificación Bacteriana se evaluó según si la cepa pertenecía a alguna de estas categorías: (i)
género y especie correctos o (ii) género correcto sin especificar la especie o (iii) género correcto y
especie incorrecta o (iv) género incorrecto.
En lo que respecta a las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos por difusión, las respuestas se
evaluaron en base a dos criterios: (i) interpretación de acuerdo a los puntos de corte fijados en los
documentos M100-S21 de la CLSI 2011 y M45 A2 de la CLSI 2010 o interpretación clínica según
corresponda y (ii) tamaño de la zona de inhibición.
A partir de la Encuesta 12 se tomó el siguiente criterio de evaluación para la INTERPRETACIÓN de las pruebas de sensibilidad: en el caso de que el rango de aceptabilidad de las zonas de inhibición incluya las tres categorías de interpretación (S,
Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos
ADMINISTRACION NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN” Instituto Nacional de Enfermedades
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
II
I o R) solo se considerará como correcta la interpretación según el método de referencia de CIM.
Para categorizar los errores de interpretación en las pruebas de sensibilidad hemos recurrido a las
definiciones de consenso mundial ampliamente utilizadas en la literatura: error “minor”, “major” o
“very major”. A continuación detallamos la definición de los errores que se pueden cometer en la
categoría de interpretación de la pruebas de sensibilidad:
*Error “minor” (Mi): discrepancia que involucra la categoría de interpretación intermedia
(sensible por intermedio, resistente por intermedio, intermedio por sensible o intermedio por
resistente).
*Error “major” (Ma): clasificación como resistente de una cepa sensible (falsa resistencia).
*Error “very major” (Vma): clasificación como sensible de una cepa resistente (falsa
sensibilidad).
En las primeras Encuestas (No. 1 a No. 7) el indicador de calidad de la Tipíficación Bacteriana que se
tuvo en cuenta fue la “Tipificación Bacteriana Aceptable”: “género y especie correctas” + “género correcto, con omisión de especie”. De la Encuesta Nro. 7 y hasta la 12 incluimos otro
indicador de calidad: “Tipificación Bacteriana Ideal” que tiene en cuenta sólo aquellas
respuestas con “género y especie correctos”.
A partir de la Encuesta 13, sólo se analiza “Tipificación Bacteriana Ideal”, primero porque es lo deseable para un Laboratorios Nacional de Referencia y segundo porque consideramos que los laboratorios participantes del Programa ya están suficientemente capacitados para aceptar este desafío.
Los rangos de referencia para las zonas de inhibición se han fijado como la media en mm de las
zonas obtenidas después de 25-30 determinaciones, 2 desviaciones estándar (SD), con una
desviación mínima de 3 mm del valor promedio (rango mínimo: 7 mm). En el caso de las cepas
ATCC, se utilizan como siempre los rangos establecidos por CLSI y en el caso de cepas sin halo
(7mm) de inhibición no se utiliza rango.
En el informe de la Encuesta N18, ud. encontrará:
1- Resultados de tipificación bacteriana y sensibilidad a los antimicrobianos por cepa: Pag. 1, 3, 5, 7, 9, 10, 12, 14, 15 y 16.
2- Distribución de las zonas de inhibición para los agentes antimicrobianos solicitados en la encuesta: Pag. 2, 4, 6, 8, 11, 13 y 17.
3- Análisis Global de la Encuesta N18:
TABLA 1. Correlación en la tipificación bacteriana entre los Laboratorios Participantes y el
Laboratorio Coordinador. Análisis por cepa. Pag. 18.
TABLA 2. Correlación en la tipificación bacteriana entre los Laboratorios Participantes y el
Laboratorio Coordinador. Análisis por laboratorio. Pag. 18.
TABLA 3. Correlación entre la interpretación de los Laboratorios Participantes y el
Laboratorio Coordinador - Método de Difusión por Discos. Pag. 19.
En esta tabla se puede ver la concordancia en la interpretación de las pruebas de
sensibilidad por laboratorio (fila gris) o por antibiótico (columna gris).
TABLA 4. Categorización de errores en la Interpretación - Método de Difusión por Discos.
Pag. 20.
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
III
En esta tabla se encuentra la misma información que en la tabla de la Pag. 19, pero se han
categorizado las discrepancias en las categorías de interpretación de los resultados de
sensibilidad (errores Mi, Ma y Vma).
TABLA 5. Correlación entre los diámetros de inhibición obtenidos por los Laboratorios
Participantes y los rangos establecidos por el Laboratorio Coordinador- Método de Difusión
por Discos: Pag. 21.
Lo que se evalúa con esta tabla es si las zonas de inhibición obtenidas con cada antibiótico
(columna gris) y por laboratorio (fila gris) se encuentran dentro de los rangos fijados por el
Laboratorio Coordinador.
4- Comentarios sobre la Tipificación Bacteriana (Servicio Bacteriología Especial): Pag. 22-43
5- Comentarios sobre la Sensibilidad a los Antimicrobianos (Servicio Antimicrobianos):
Pag. 44-76
6- Anexo1: “Algoritmo para la búsqueda de carbapenemasas en P. aeruginosa”. Pag 59
7- Anexo 2. “Esquema mínimo para la búsqueda de carbapenemasas en P. aeruginosa”. Pag 60
8- Evolución de Indicadores de Calidad: Pag. 77-78
En la evaluación de los indicadores de calidad en la Encuesta 1: se han considerado las cepas OPS 1
a OPS 10, en la Encuesta 2: las cepas OPS 11 a OPS 20, en la Encuesta 3: las cepas OPS 21 a OPS
30, en la Encuesta 4: las cepas OPS 31 a OPS 40, en la Encuesta 5: las cepas OPS 41 a OPS 50, en
la Encuesta 7: las cepas OPS 51 a OPS 70 , en la Encuesta 7: las cepas OPS 71 a OPS 70, en la
Encuesta 8: las cepas OPS 71 a OPS 80, en la Encuesta 9: las cepas OPS 81 a OPS 90, en la
Encuesta 10: las cepas OPS 91 a 100, en la Encuesta 11: las cepas OPS 101 a 110, en la Encuesta
12: las cepas OPS 111 a 120, en la Encuesta 13: las cepas OPS 121 a 127 y 128 a 130, en la
Encuesta 14: las cepas OPS 127 y 131 a 140, en la Encuesta 15: las cepas OPS 141 a 150, en la
Encuesta 16: las cepas OPS 151 a 160 , en la Encuesta 17: las cepas OPS 161 a 170 y en la
Encuesta 18: las cepas OPS 171 a 180.
En la Encuesta 18 se han evaluado los siguientes Indicadores de Evolución de Calidad:
i) Tipificación Bacteriana Ideal: respuestas con género y especie correctos (barra naranja)
(Pag. 77)
ii) Interpretación de las pruebas de sensibilidad (barra verde) (Pag. 78)
iii) Concordancia con los rangos de zonas de inhibición aceptables (barra verde) (Pag.
78).
9- Comentarios Generales de la Encuesta N18: Pag. 79-86
Es nuestra finalidad que el análisis de resultados de esta encuesta le sea de utilidad y que su
laboratorio continúe creciendo como hasta ahora, en lo que respecta a la calidad de informe
brindado. Esta mejora en la calidad, sin lugar a duda se verá reflejada en un beneficio directo a la
comunidad de su país.
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
IV
Le solicitamos nos haga saber sobre cualquier discrepancia en los datos o cualquier sugerencia que
nos sirva para mejorar la estructura de este informe.
Saludamos a Ud. cordialmente y hasta la próxima Encuesta!!.
Alejandra Corso Marcelo Galas
Servicio Antimicrobianos
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires, Argentina
Av. Velez Sarsfield 573 (1281), TE/FAX: 54-11-4303-2812
e-mail: acorso@anlis.gov.ar, mgalas@anlis.gov.ar
ORGANIZACIÓN
PANAMERICANA DE LA SALUD
Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD “DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
1
PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 171 Enterococcus casseliflavus
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
-- 12
Genero correcto
-- ---
Genero correcto, especie incorrecta
Enterococcus mundtii5
Genero incorrecto
-- ---
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Ampicilina
10 24 S 25 S 16 --- 1
Vancomicina
30 19 R 20 S 6 --- 11
Teicoplanina
30 19 S 20 S 11 --- ---
Gentamicina
120 23 S 23 S 16 --- ---
Estreptomicina
300 22 S 22 S 14 --- ---
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AMP VAN TEI STH GEH
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 21-27, Vancomicina(VAN): 16-23,Teicoplanina (TEI): 16-22, Estreptomicina (alta carga) (STH): 18-26, Gentamicina (alta carga) (GEH): 19-27.
OPS 171: Enterococcus casseliflavus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ServicioA
ntimicrobianos, IN
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3
PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 172 Pseudomonas aeruginosa
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
Pseudomonas aeruginosa
16
Genero correcto
-- ---
Genero correcto, especie incorrecta
-- 1
Genero incorrecto
-- ---
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Imipenem 10 6 R 6 R --- --- 17
Meropenem 10 6 R 6 R --- --- 17
Ceftazidima 30 9 R 8 R --- --- 17
Gentamicina 10 16 S 15 S 7 6 4
Amikacina 30 19 S 17 S 12 3 2
Colistin 10 15 S 14 S 11 --- 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
IMI MER CAZ GEN AKN COL
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Imipenem (IMP): 6, Meropenem (MER): 6, Ceftazidima (CAZ): 6-12, Gentamicina (GEN): 13-19, Amikacina (AKN): 16-22, Colistin(COL): 12-18.
OPS 172: Pseudomonasaeruginosa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 173 Klebsiella pneumoniae
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
Klebsiella pneumoniae
17
Genero correcto
-- ---
Genero correcto, especie incorrecta
-- ---
Genero incorrecto
-- ---
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Ceftacidima
30 17 R 17 R --- 3 14
Cefotaxima
30 22 R 18 R 2 2 13
Ciprofloxacina
5 29 S 29 S 17 --- ---
Gentamicina
10 22 S 21 S 17 --- ---
Meropenem
10 30 S 27 S 16 1 ---
Trimetoprima/ sulfametoxazol
1.25/23.75 27 S 25 S 17 --- ---
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
CAZ CTX CIP GEN MER TMS
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ceftazidima (CAZ): 14-20, Cefotaxima(CTX): 19-25, Ciprofloxacina (CIP): 24-34, Gentamicina (GEN): 18-25, Meropenem (MER): 27-33, Trimetoprima/Sulfametoxasol (TMS): 24-30.
OPS 173: Klebsiella pneumoniae
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 174 Vibrio cholerae
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
Vibrio cholerae 16
Genero correcto
-- ---
Genero correcto, especie incorrecta
-- ---
Genero incorrecto
-- 1
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Ampicilina
10 21 S 24 S 16 --- 1
Trimetoprima/ Sulfametoxazol
1.25/23.75 29 S 27 S 17 --- ---
Tetraciclina
30 28 S 23 S 17 --- ---
Cloranfenicol
30 31 S 31 S 17 --- ---
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AMP TMS TET CMP
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 18-24, Trimetoprima/ Sulfametoxasol (TMS): 26-32, Tetraciclina (TET): 23-33, Cloranfenicol (CMP):28-35.
OPS 174: Vibrio cholerae
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ServicioA
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LIS “Dr. C
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 175 Streptococcus anginosus
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
Streptococcus anginosus
12
Genero correcto
-- 0
Genero correcto, especie incorrecta
-- 2
Genero incorrecto
-- 0
No viable
-- 3
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio de referencia
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Rango Interp.
Diam. (mm)
Interp.
S I R
Penicilina
CIM (µg/ml)
0.03- 0.12 S 0,06 S 11 1 ---
Cefotaxima/ Ceftriaxona
CIM (µg/ml)
0.12 – 0.5 S 0,25 S 11 --- 1
ORGANIZACIÓN
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
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PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 176 Plesiomonas shigelloides
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
Plesiomonas shigelloides
16
Genero correcto
-- ---
Genero correcto, especie incorrecta
-- ---
Genero incorrecto
-- 1
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Amoxicilina/ Acido clavulánico
20/10 26 S 26 S 16 --- ---
Cefotaxima
30 39 S 35 S 16 --- ---
Ciprofloxacina
5 36 S 36 S 17 --- ---
Trimetoprima/ Sulfametoxazol
301.25/23.75 30 S 29 S 16 --- ---
Gentamicina
10 18 S 15 S 13 2 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AMC CTX CIP TMS GEN
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Amoxicilina/ Ac.clavulanico (AMC): 23-29, Cefotaxima (CTX): 36-42,Ciprofloxacina (CIP): 32-41, Trimetoprima/ Sulfametoxasol (TMS): 24-35, Gentamicina (GEN): 15-21.
OPS 176: Plesiomonas shigelloides
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ServicioA
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 177 Enterococcus faecalis
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
Enterococcus faecalis 15
Genero correcto
-- 0
Genero correcto, especie incorrecta
-- 2
Genero incorrecto
-- ---
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio
Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Ampicilina
10 28 S 26 S 17 --- ---
Vancomicina
30 15 R 15 I 3 5 9
Teicoplanina
30 20 S 21 S 11 --- ---
Gentamicina
120 6 R 6 R 2 --- 13
Estreptomicina
300 6 R 6 01 --- --- 13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AMP VAN TEI STH GEH
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 25-31, Vancomicina(VAN): 12-18, Teicoplanina (TEI): 17-23, Estreptomicina (alta carga) (STH): 6, Gentamicina(alta carga) (GEH): 6.
OPS 177: Enterococcus faecalis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ServicioA
ntimicrobianos, IN
EI-AN
LIS “Dr. C
arlos G. M
albràn”-201113
ORGANIZACIÓN
PANAMERICANA DE LA SALUD
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ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD “DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 178 Nocardia sp.
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero correcto
Nocardia asteroides 13
Genero incorrecto
-- 2
No viable
-- 2
ORGANIZACIÓN
PANAMERICANA DE LA SALUD
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ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD “DR. CARLOS G. MALBRAN”
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EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 179 Moraxella catarrhalis
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero y especie correctos
-- 7
Genero correcto
-- ---
Genero correcto, especie incorrecta
-- 1
Genero incorrecto
-- 3
No viable
No viable 6
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PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN LAS AMERICAS
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuesta Nº 18
Cepa OPS 180 Salmonella Enteritidis
Laboratorio:
Código:
Identificación Bioquímica
Resultado de laboratorio
Nº de Laboratorios
Genero, especie y serotipo correctos
Salmonella Enteritidis 13
Genero Correcto
-- 3
Genero y especie correctos y serotipo incorrecto
-- 0
Genero correcto, especie incorrecta
-- 1
Genero incorrecto
-- 0
Pruebas de Sensibilidad
Laboratorio Coordinador
Laboratorio Nº de laboratorios
Antibiótico Carga
del disco (µg) Diam.
(mm) Interp.
Diam. (mm)
Interp. S I R
Ampicilina 10 20 S 20 S 13 1 3
Ceftacidima 30 28 S 27 S 16 --- 1
Cefotaxima 30 31 S 29 S 16 --- 1
Piperacilina/tazobactam 100/10 24 S 23 S 15 1 ---
Ciprofloxacina 5 24 SRF 23 R --- --- ---
Gentamicina 10 23 --- 20 S 12 --- ---
Laboratorio Coordinador Nº de laboratorios SRF S
SRF 14 3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AMP CAZ CTX PTZ CIP GEN
Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 17-23, Ceftazidima(CAZ): 25-31, Cefotaxima (CTX): 27-35, Piperacilina/ Tazobactam (PTZ): 20-27, Ciprofloxacina (CIP): 19-28, Gentamicina (GEN): 20-26.
OPS 180: Salmonella Enteritidis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ServicioA
ntimicrobianos, IN
EI-AN
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arlos G. M
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
Análisis Global - Encuesta Nº 18 – 2011
TABLA 1. Correlación en la Tipificación Bacteriana entre los Laboratorios participantes y el Laboratorio Coordinador. Análisis por cepa.
* OPS 171
E. casseliflavus
OPS 172 P.
aeruginosa
OPS 173 K.
pneumoniae
OPS 174V.
cholerae
OPS 175 S.
anginosus
OPS 176 P.
shigelloides
OPS 177 E.
faecalis
OPS 178 Nocardia
sp.
OP 179 M.
catarrhalis
OPS 180 S.
Enteritidis
Total** (%)
Género y especie
correctos
12 (70.6)
16 (94.1)
17 (100)
16 (94.1)
12 (85.7)
16 (94.1)
15 (88.2)
13 (86.6)
7 (63.8)
13 (76.5)
137/160(85.4)
Género correcto
--- --- --- --- --- --- --- --- --- 3
3/160 (1.9)
Género correcto, especie
incorrecta
5 1 --- --- 2 --- 2 0 1 1 12/160 (7.5)
Género incorrecto
--- --- --- 1 --- 1 --- 2 3 0
8/160 (5.0)
* Número de laboratorios **Número de cepas/ Número total de cepas. (Porcentaje).
TABLA 2. Correlación en la Tipificación Bacteriana entre los Laboratorios
participantes y el Laboratorio Coordinador. Análisis por laboratorio.
Código de Laboratorio Total*** (%) **
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Género y especie
correctos 8*/9 9*/10 8*/9 8/9 7*/10 10*/10 7*/9 7*/9 9/*10 6*/9 9*/10 6/9 7/8 10*/10 8*/9 10*/10 8*/10
137/160 (85.6)
Género correcto
0/9 1/10 0/9 0/9 0/10 0/10 1/9 0/9 0/10 0/9 0/10 0/9 0/8 0/10 1/9 0/10 0/10 3/160
(1.9) Género correcto, especie
incorrecta
1/9 0/10 1/9 0/9 2/10 0/10 1/9 2/9 0/10 2/9 0/10 2/9 0/8 0/10 0/9 0/10 2/10 12/160 (7.5)
Género incorrecto
0/9 0/10 0/9 1/9 1/10 0/10 0/9 0/9 1/10 1/9 1/10 1/9 1/8 0/10 0/9 0/10 0/10 8/160
(5.0) Identificación Bacteriana
Ideal Total (%) #
8/9 (88.9)
9/10 (90.0)
7/9 (77.8)
8/9 (88.9)
7/10 (70.0)
10/10 (100)
7/9 (77.8)
7/9 (77.8)
9/10 (90)
6/9 (66.7)
9/10 (90.0)
6/9 (66.7)
8/8 (87.5)
10/10 (100)
8/9 (88.9)
10/10 (100)
70/10 (80.0)
137/160 (85.4)
* Incluye la cepa OPS 178, donde se considera la respuesta Género correcto como correcta. **Número de aislamientos ***Número de aislamientos/ Número Total de aislamientos (Porcentaje) #Tipificación Bacteriana Ideal: N° de aislamientos con Género y especie correctos /N° total de aislamientos. (Porcentaje) NR: No respondió. Cepas consideradas en el análisis: OPS 171 a OPS 180.
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
Análisis Global - Encuesta Nº 18 – 2011
TABLA 3. Correlación entre la interpretación de los laboratorios participantes y el Laboratorio
Coordinador. Método de Difusión por Discos.
Código de Laboratorio Total (%) Antibióticos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ampicilina 4/4 3/4 4/4 3/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 2/4 4/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 4/4 62/68
(91.2)
Vancomicina 0/2 2/2 1/2 2/2 1/2 2/2 0/2 0/2 2/2 1/2 2/2 0/2 2/2 1/2 2/2 2/2 0/2 20/34 (58.8)
Teicoplanina 2/2 2/2 0/0 0/0 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 2/2 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 22/22
(100.0) Estreptomicina
300 μg 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 2/2 2/2 1/1 0/0 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2
27/27 (100.0)
Gentamicina 120 μg
2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 2/2 1/1 0/0 1/2 2/2 2/2 2/2 2/2 29/31 (93.5)
Imipenem 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17 (100.0)
Meropenem 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 33/34 (97.4)
Ceftacidima 3/3 2/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 47/51 (92.2)
Gentamicina 4/4 3/4 4/4 3/4 3/4 4/4 3/4 3/3 3/3 2/4 2/3 4/4 2/3 3/4 2/3 4/4 2/4 49/63 (77.8)
Amicacina 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/1 12/17 (70.6)
Colistin 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 0/0 11/12 (91.7)
Cefotaxima 3/3 2/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 2/3 3/3 2/2 3/3 3/3 3/3 3/3 45/50 (90.0)
Ciprofloxacina 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 47/51 (92.2)
Trimetoprima/ Sulfametoxazol 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 50/51
(98.0)
Tetraciclina 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17 (100)
Cloranfenicol 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17 (100)
Amoxicilina/Ac Clavulánico
1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 1/1 1/1 1/1 16/16 (94.1)
Piperacilina/ Tazobactam
1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 15/16 (93.8)
TOTAL(%) 35/37 (94.6)
33/37 (89.2)
32/35 (91.4)
30/34 (88.2)
31/35 (88.6)
37/37 (100)
33/37 (89.2)
29/34 (85.3)
32/36 (88.9)
28/34 (82.4)
28/32 (87.5)
29/30 (96.7)
30/32 (93.8)
35/37 (94.6)
32/35 (91.4)
37/37 (100)
28/34 (82.4)
539/593 (90.9)
[Nº de determinaciones interpretadas correctamente / Nº de determinaciones totales] NR: No respondió. Cepas consideradas en el análisis: OPS 171 a OPS 178 y OPS 180.
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Análisis Global - Encuesta Nº 18 – 2011
TABLA 4. Categorización de errores en la Interpretación.
Método de Difusión por Discos.
Código de Laboratorio
Antibióticos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ampicilina ---
1 Ma
--- 1
Ma --- --- --- 1 Ma --- 2 Ma --- --- --- --- 1 Mi --- ---
1 Mi5 Ma
Vancomicina 1
VMa 1 Mi
--- 1 Mi --- 1 VMa --- 1 VMa1 Mi
2 VMa --- 1 VMa --- 2 VMa --- 1 Mi --- --- 1
VMa1 Mi
5 Mi 9 VMa
Teicoplanina --- --- ---
--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
Estreptomicina 300 μg
--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- ---
Gentamicina 120 μg
--- --- --- --- --- --- --- --- 1
Ma --- --- --- 1 Ma --- --- --- --- 2 Ma
Imipenem --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- ---
Meropenem --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
--- --- --- 1 Mi 1 Mi
Ceftacidima --- 1 Mi 1 Mi 1 Ma
--- --- --- --- 1 Mi --- --- --- ---
--- --- ---
--- 3 Mi
1 Ma
Gentamicina 1 Ma 1 Mi --- 1 Ma
1 Mi --- 1 Mi --- --- 1 Mi 1 Ma
1 Ma
--- 1 Mi 1 Mi
1 Mi --- 1 Mi
1 Ma8 Mi6 Ma
Amicacina --- --- --- --- 1 Mi --- --- --- 1
Ma --- 1
Ma --- --- --- 1 Mi ---
1 Mi 3 Mi 2 Ma
Colistin --- --- --- --- --- --- --- 1 Ma --- --- --- --- --- --- --- --- ---
1 Ma
Cefotaxima --- 1 Ma --- 1
Ma 1 Mi --- --- --- 1 Mi --- 1 Ma --- --- --- --- ---
---
2 Mi 3 Ma
Ciprofloxacina
--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- 1 MaTrimetoprima/
Sulfametoxazol --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
Tetraciclina --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
---
Cloranfenicol --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
--- --- --- --- ---
Amoxicilina/Ac Clavulánico
--- --- ---
--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---
--- ---
Piperacilina/ Tazobactam
--- --- --- --- --- --- --- --- --- 1 Mi --- --- --- --- --- --- --- 1 Mi
TOTAL 1 Mi 1 Vma
2 Mi 2 Ma
2 Mi
4 Ma
3 Mi 1 VMa
1 Mi
2 Mi 1 Vma
2 Ma
2 Vma
2 Mi 2Ma
2 Mi 3 Ma
1 Vma 4 Ma
2
VMa
1 Mi 1 Ma
2 Mi
3 Mi
--- 4 Mi 1 Ma 1 VMa
23 Mi19Ma9VMa
VMa: Error very major, Ma: Error Major, Mi: Error minor. Cepas consideradas en el análisis: OPS 171 a OPS 178 y OPS 180.
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Análisis Global - Encuesta Nº 18 – 2011
TABLA 5. Correlación entre los diámetros de inhibición obtenidos por los laboratorios
participantes y los rangos establecidos por el Laboratorio Coordinador. Método de Difusión por Discos.
Código de Laboratorio Total (%)
Antibióticos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ampicilina 4/4 4/4 4/4 2/4 4/4 4/4 3/4 3/4 3/4 1/4 1/4 4/4 2/4 2/4 1/4 3/4 2/447/68(70.0)
Vancomicina 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 1/2 1/2 2/2 1/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 30/34(88.2)
Teicoplanina 2/2 2/2 0/0 0/0 0/0 2/2 2/2 1/2 2/2 0/0 1/2 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 20/22(90.1)
Estreptomicina 300 μg
2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 2/2 1/2 1/1 0/0 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 25/26(96.2)
Gentamicina 120 μg
2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 2/2 1/2 2/2 2/2 2/2 1/1 0/0 1/2 2/2 2/2 2/2 2/225/28(89.3)
Imipenem 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17(100)
Meropenem 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 2/2 2/2 2/2 1/2 0/2 1/2 1/2 2/2 2/2 2/2 1/2 27/34(79.4)
Ceftacidima 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 48/51(94.1)
Gentamicina 4/4 4/4 4/4 2/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 3/4 4/4 4/4 2/3 4/4 4/4 4/4 0/458/67(86.6)
Amicacina 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 0/014/17(82.4)
Colistin 1/1 1/1 0/1 0/0 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 0/010/12(83.3)
Cefotaxima 1/3 3/3 3/3 0/3 0/3 3/3 3/3 1/3 3/3 1/3 3/3 2/3 2/2 2/3 3/3 3/3 1/334/50(68.0)
Ciprofloxacina 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 47/51(92.2)
Trimetoprima/ Sulfametoxazol 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
35/50(70.0)
Tetraciclina 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 0/113/17(76.5)
Cloranfenicol 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/115/17(88.2)
Amoxicilina/Ac Clavulánico
1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/111/17(64.7)
Piperacilina/ Tazobactam
1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 1/1 1/1 0/1 1/1 1/114/16(87.5)
TOTAL(%) 35/37 (94.6)
37/37 (100)
34/35 (97.1)
22/34 (64.7)
28/35 (80.0)
35/37 (94.6)
34/37 (91.9)
21/35 (60.0)
34/37 (91.9)
22/34 (64.7)
23/34 (67.6)
25/30 (83.3)
26/33 (78.8)
35/37 (94.6)
24/36 (66.7)
34/37 (91.9)
20/34 (58.8)
489/585(83.6)
[Nº de determinaciones dentro del rango aceptable por el Laboratorio Coordinador / Nº de determinaciones totales] NR: No respondió. Cepas consideradas en el análisis: 171 a OPS 178 y OPS 180.
22
COMENTARIOS SOBRE LA TIPIFICACION BACTERIANA
Servicio Bacteriología Especial
OPS 171, Enterococcus casseliflavus Género y especie Correcto: 12 laboratorios
Género correcto especie incorrecta: 5 laboratorios
El laboratorio 1 informa E. mundtii, que también es un enterococo pigmentado, pero es
inmóvil. El error cometido fue la lectura e interpretación de la prueba de movilidad, ya que
ésta y la hidrólisis del metil –α-D-glucopiranósido son las pruebas que diferencian
E.mundtii de E. casseliflavus
Para realizar la prueba de movilidad se recomienda la siguiente metodología:
Medio Movilidad Modificado - Ingredientes por litro
Triptosa 10 g
Cloruro de sodio 5 g
Agar 5 g
Preparación
Pesar 16 g del medio anterior.
Agregar 4 g de caldo nutritivo.
Agregar 1 g de cloruro de sodio.
Hidratar con agua destilada c.s.p para 1 litro.
Calentar hasta disolución completa.
Controlar pH final 7.2 + 0.2
Fraccionar de a 3 ml en tubos 13 por 100 mm con tapa a rosca.
Esterilizar a 121 ºC durante 15 min.
Dejar enfriar a temperatura ambiente en posición vertical.
Inoculación
Sembrar con ansa aguja, punzando en el centro del medio.
23
Incubación
La incubación debe realizarse a 30 ºC durante 24 a 48 horas.
Interpretación
Reacción positiva: se observa turbidez alrededor del punto de siembra.
Para la hidrólisis del metil –α-D-glucopiranósido se utiliza la misma metodología que para
la fermentación de carbohidratos.
Fermentación de carbohidratos:
Medio base - Ingredientes
Caldo infusión corazón.................. 22.5 g
Agua destilada................................ 900 ml
Indicador púrpura de bromocresol. 1.6 g
Etanol 95%...................................... 100 ml
Agregar 1 ml de indicador por cada 1000 ml de medio
pH final 7.2 + 0.2
Preparación del agar base
Pesar 16 g del medio anterior.
Mezclar todos los ingredientes, disolver y dispensar en volúmenes de 9 ml
en tubos de vidrio de 16X150 mm con tapa a rosca.
Esterilizar en autoclave durante 15 minutos a 121ºC
Preparación de la solución del carbohidrato
Preparar una solución al 10% de cada carbohidrato utilizando agua
destilada y tubo estéril
24
Filtrar la solución del azúcar en forma estéril, a través de una membrana
filtrante de 0.22 µm
Realizar un control de esterilidad de la solución filtrada en caldo nutritivo
Preparación del medio
Agregar a los 9 ml del medio base estéril, 1 ml de la solución del azúcar al
10% estéril
Mezclar y fraccionar en volúmenes de 3 ml en tubos de vidrio 13X100mm,
tapa a rosca
Inoculación
Inocular con una ansada de un cultivo fresco
Incubar a 35 ºC durante 14 días
Interpretación
Reacción positiva: viraje del indicador de púrpura al amarillo
Reacción negativa: púrpura
El laboratorio 7 informa E. faecium y como metodología refiere la utilización de galería
comercial API. Si bien el biocódigo obtenido corresponde a E. faecium, el porcentaje de
identificación es del 81.8% lo cual es muy bajo para considerar la identificación correcta.
El sistema API incluye otras posibilidades de identificación entre las cuales se encuentran
E. casseliflavus y E. gallinarum, e incluye una tabla de diferenciación donde se detalla la
producción de pigmento como característica diferencial.
El laboratorio 8 también informa E. faecium y refiere la utilización de API Strep pero no
registra el biocódigo, por lo tanto no podemos realizar comentarios.
En ninguno de estos dos casos que utilizaron sistema comercial, se informa la prueba de
la movilidad ni el pigmento, que son las características fenotípicas claves para la
identificación de E. casseliflavus.
25
El laboratorio 10 informa E. gallinarum. Con las pruebas fenotípicas informadas no es
posible concluir dicho resultado, por lo cual asumimos que tal vez se hayan utilizado algún
método comercial. Insistimos en la realización de las pruebas de movilidad y la
observación de pigmento como rutina de identificación
El laboratorio 12 informa E. faecalis. La única prueba fenotípica para la identificación de
enterococos que se registra es la hidrólisis del telurito de potasio. Si bien, muy
ocasionalmente (<3%) E. casseliflavus puede dar esta prueba positiva, en este caso
sospechamos un error en la metodología.
Se debe tener en cuenta que cuando se utilizan discos comerciales para la prueba del
telurito, muchas veces los resultados son ambiguos.
Para la prueba de la hidrólisis al telurito de potasio se recomienda la siguiente
metodología:
Agar Telurito de Potasio:
Agar Tripticasa soya
Solución madre de telurito de potasio 1%, preparada estérilmente el
día que se va a utilizar.
Preparación del medio
Fundir el agar y enfriar a una temperatura de 50 ºC.
Agregar en forma estéril el volumen necesario para obtener una concentración
final del 0.04% (96 ml de agar fundido más 4 ml de solución de telurito de
potasio 1%).
Fraccionar en tubos 16 por 150 mm o plaquear
Colocar los tubos en posición inclinada (pico de flauta).
Sembrar a partir de un cultivo fresco.
Incubar a 35 ºC durante 7 días.
Interpretación
Reacción positiva: Desarrollo de colonias negras
Reacción negativa: Sin desarrollo o desarrollo de colonias grises
26
Tabla1: Esquema de diferenciación de especies de enterococos aislados en clínica
MAN
SOR ADH ARA SBL RAF TEL MOT PIG SAC PYUMGP
Grupo I E. avium E. raffinosus E. gilvus E. pallens E. saccharolyticusb
E. malodoratus E. pseudoavium “E. hawaiiensis”
+ + + + + + + +
+ + + + + + + +
- - - - - - - -
+ + - - - - - -
+ + + + + + + +
- + + + + + - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - + + - - - -
+ + + + + + + -
+ + + - - + + +
V V - + + V + -
Grupo II E. faecium E. casseliflavus E. gallinarum E. mundtii E. faecalis E. haemoperoxidusb “E. sanguinicola” Lactococcus sp.
+c
+ + +
+c
+d + +
- - - - - - - -
+ +c +c +
+c +d
+ +
+ + + + - - - -
V V - V + - - -
V + + + - - - -
-
-c
- - + -
+e
-
-
+c
+c
- - - - -
-
+c
-
+ - - - -
+c
+ + +
+c
+ + V
- V - - + - - -
- + + - - + - -
Grupo III E. dispar E. hirae E. durans E. ratti E. villorum
- - - - -
- - - - -
+ + + + +
- - - - -
- - - - -
+ + - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
+ + - - -
+ - - - -
+ - - - -
Grupo VI E. cecorumb E. phoeniculicolab E. sulfureus E. asinib
E. caccae
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- + - - -
- - - - -
+ + + - -
- - - - -
- - - - -
- - + - -
+ + + + +
+ - - - +
- + + -
+d
Grupo V E. canisb E. columbaeb
E. moraviensisb
E. hermanniensis E. italicus Vagococcus fluvialis
+ + + + V +
- - - - - -
- - - - - -
+ + + - - -
- + - - V +
- + - - - -
- - - - - -
- - - - - +
- - - - - -
+ + + - + +
+ + + - + -
+ - + - + +
27
MAN: manitol; SOR: sorbosa; ADH: arginina; ARA: arabinosa; SBL: sorbitol; RAF: rafinosa; TEL: telurito de potasio 0.04%; MOT: movilidad; PIG: pigmento; SAC: sacarosa; PYU: piruvato; MGP: α-metilD-glucopiranósido; (+): más del 90% de las cepas positivas; (-): menos del 10% de las cepas positivas; V: variable (entre 11 y 89% de las cepas positivas).a Las características fenotípicas de E. porcinus son idénticas a E. villorum. Estas especies recientemente descriptas corresponden a un taxón único. b Excepciones (el 3% de las cepas pueden presentar reacciones aberrantes) OPS 172, Pseudomonas aeruginosa No se observaron dificultades con la identificación. (Identificación correcta 94.1%)
Solo el laboratorio 3 informa P. fluorescens. Con las pruebas de identificación que el
laboratorio registra no sería posible concluir dicho resultado. Sospechamos que tal vez se
haya utilizado algún sistema comercial que no ha sido reportado.
La prueba del desarrollo a 42C es la principal característica diferencial entre las
pseudomonas del grupo fluorescente.
Tabla 2: E squema de di ferenciación de es pecies de pseudomonas del grupo fluorescente
Denitrificación
Desarrollo a 42 ºC
Desarrollo en NaCl 6,5%
Hidrólisis de gelatina
Hidrólisis de acetamida
Acidificación de xilosa
Reducción de nitrato
Pseudomonas aeruginosa + + V V + + +
Pseudomonas fluorescens - - V + - + -
Pseudomonas putida - - + - - + -
Pseudomonas veronii + - ND - - + +
Pseudomonas monteilii - - - - - - -
Pseudomonas mosseilii - - + + - - -
OPS 173, Klebsiella pneumoniae
Muy buen desempeño en identificación. El 100% de los laboratorios informan
correctamente género y especie.
28
OPS 174, Vibrio cholerae No se observaron dificultades con la identificación. (Identificación correcta 94.1%)
Solo el laboratorio 10 informa Aeromonas hydrophila.
El test de la cuerda es una prueba muy rápida, económica y confiable para la
diferenciación de los bacilos gram negativos fermentadores de glucosa, oxidasa positivos.
Test de la cuerda
Procedimiento:
Tomar con el ansa una colonia y suspenderla en una gota de desoxicolato
de sodio 0.5% sobre un portaobjetos.
Interpretación
Reacción positiva: Vibrio spp. produce una suspensión viscosa por lisis bacteriana que
se evidencia por la formación de un filamento cuando se levanta el
ansa del portaobjetos.
Reacción negativa: Aeromonas y Plesiomonas no se lisan y por lo tanto no se produce
la suspensión viscosa.
29
Tabla 3: Características diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas Características
V. cholerae V. mimicus
Otros Vibrio spp. Aeromonas
Plesiomonas shigelloides
Crecimiento en caldo ó agar nutritivo con: 0% NaCl 6% NaCl
+ +
- +
+ -
+ -
Sensibilidad a O129 10 g 150 g
S b
S b
S / R
S
R R
S S
Sensibilidad a ampicilina (10 g)
S / R
S c
R f
S
Test de la cuerda
+
+ c
-
-
Gas de glucosa
-
- d
+ / -
-
Fermentación de: m-Inositol L-Arabinosa
- -
- e
- / +
-
+ / -
+ -
Lisina decarboxilasa + + + + Arginina dehidrolasa - - + + Ornitina decarboxilasa + + - +
Desarrollo en agar TCBS colonias
amarilla o verdes
colonias amarilla o
verdes
no desarrolla
no desarrolla
+: > 90% positivo; - : >90% negativo, + / - : variable ( > 50% positivo); - / +: variable (< 50% negativo), S: sensible R: resistente b Todos los aislamientos de V. cholerae serogrupo O139 son resistentes, y muy inusualmente pueden aparecer algunos aislamientos resistentes del serogrupo O1 c Excepto algunas cepas de Vibrio parahaemolyticus. d Excepto V. furnissii. e Excepto V. cincinnatiensis y algunas cepas de V. metschnikovii. f Excepto Aeromonas trota.
30
OPS 175, Streptococcus anginosus Género y especie Correcto: 12 laboratorios
Género correcto especie incorrecta: 2 laboratorios
No viable: 2 laboratorios
Cultivo contaminado: 1 laboratorio
La forma correcta de informar la identificación es: Streptococcus grupo anginosus. Este
grupo incluye las especies: S. anginosus, S. intermedius y S. constellatus. La diferenciación
entre las especies del grupo anginosus requiere metodología feno y genotípica de alta
complejidad. Sin embargo, en esta encuesta se consideran correctos a aquellos laboratorios que
informan cualquiera de las especies pertenecientes a Streptococcus grupo anginosus.
El laboratorio 8 informa Streptococcus grupo D. Se informa la utilización de galería comercial Api
Strep pero no se registra el biocódigo, por lo tanto no podemos hacer una devolución acerca de
la posible fuente del error. Si bien las especies del grupo anginosus pueden expresar antígenos
correspondientes a grupo de Lancefield A, C, F o G, no se ha descripto reacción cruzada con
grupo D. Recomendamos controlar el equipo de serología para Streptococcus utilizado.
El laboratorio 5 informa Streptococcus bovis. El perfil fenotípico que se registra es el correcto
para S. anginosus (ver tabla 4). Se sospecha error en la interpretación de los resultados.
A pesar del buen desempeño en la identificación, nos ha llamado la atención los marcadores
bioquímicos seleccionados y registrados por muchos de los laboratorios, ya que no es posible
lograr una identificación correcta con los mismos. Agradeceríamos que se registre si se utilizan
métodos comerciales, ya que este dato nos facilitaría la devolución. Se adjunta a continuación
una tabla con los marcadores mínimos para la identificación de los distintos grupos de
Streptococcus viridans (Tabla 4).
31
Tabla 4: Esquema mínimo de identificación Streptococcus viridans
Acidificación de Hidrólisis de Grupos
Voges Proskauer manitol sorbitol arginina esculina urea
Especies aisladas en humanos
Anginosus 3 + V - + + - S. anginosus S. costellatus S. intermedius
Bovis 5 + V - - V -
S. alactolyticus S. equinus S. gallolyiticus S. infantarius
Mitis ADH + - - V + - -
S. cristatus S. gordonii S. sanguinis S. parasanguinis
Mitis ADH - - - - - - -
S. infantis S. mitis S. oralis S. peroris
Mutans + + + - + -
S. criceti S. mutans 1 S. ratti S. sobrinus 1
Salivarius 5 + - - - V V
S. salivarius S. thermophilus S. vestibularis 2 S. infantarius 4
S. suis - - - + + -
(1)S. mutans y S. sobrinus pueden ser sorbitol variable. Asociados a placa dental y endocarditis. (2)S. vestibularis puede ser VP negativo. (3) Las especies del grupo anginosus pueden presentar beta hemólisis y variables antígenos de Lancefield. Están asociados a infecciones purulentas. S. sanguinis y S. gordonii producen dextranos, S. parasanguinis no produce. (4) S. infan tarius se incluye también en grupo salivarius debido a que existen cepas BE negativas, lo cual lo excluiría del grupo bovis. (5) Grupo Bovis es generalmente b-galactosidasa negativa y a-galactocidasa positva . Grupo Salivarius es b-galactosidasa positiva y a-galactocidasa negativa.
32
OPS 176, Plesiomonas shigelloides
El 94.1 % de las respuestas fueron correctas.
Solo el laboratorio 5 informa Aeromonas schubertii (ver tabla 3) en la sección de OPS 174.
OPS 177, Enterococcus faecalis Género correcto especie correcta: 15 laboratorios
Género correcto especie incorrecta: 2 laboratorios
El laboratorio 5 informa E. faecium. No incluye la prueba del telurito de potasio que es muy útil
para la identificación de E. faecalis y se sugiere revisar la prueba de arabinosa.
El laboratorio 17 informa E. faecium, pero el perfil fenotípico que registra no es suficiente para
diferenciar las especies de enterococos.
Cepa OPS 178, Nocardia sp. (Nocardia cyriacigeorgica) Género correcto: 13 laboratorios
Género incorrecto: 2 laboratorios
No identificada y no viable: 2 laboratorios.
En esta encuesta, se evalúa solo la identificación a nivel de género, porque la
identificación de las especies de Nocardia utilizando sólo pruebas fenotípicas no es
correcta, siendo necesario utilizar taxonomía polifásica.
Nocardia es un actinomicetal aerobio, gram positivo ramificado, parcialmente ácido alcohol
resistente. Las infecciones por Nocardia eran infrecuentes hasta hace unos años y la experiencia
clínica era limitada. La presentación más frecuente es la infección pulmonar. Los principales
factores de riesgo son: un sistema inmunitario debilitado o afectados de comorbilidad pulmonar
crónica subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, sarcoidosis
crónica y bronquiectasia. Los pacientes con VIH/SIDA, cáncer, diabetes, alcoholismo y
33
trasplantados representan un grupo altamente susceptible a infección pulmonar o diseminada.
No obstante, hoy se observan infecciones por Nocardia en inmunocompetentes. Otras
infecciones pueden afectar piel y partes blandas y sistema nervioso.
En los exámenes directos, Nocardia se presenta como bacilos largos delgados ramificados gram
positivos. Pero en las coloraciones realizadas a partir de cultivo puede observarse como
elementos cocoides en cadenas y/o bacilos ramificados cortos probablemente como resultado de
la ruptura de los filamentos durante la preparación del extendido.
Producen en general micelio aéreo, aunque algunas veces no es visible macroscópicamente
hasta después de las 72 horas de incubación. Las características del medio de cultivo, la
temperatura de incubación, la presencia de CO2 y la edad del cultivo influyen en el tamaño y
consistencia de las colonias y en la producción del micelio aéreo.
En el año 1988, Wallace y col dividieron, según los perfiles de sensibilidad a los antibióticos, seis
grupos de microorganismos fenotípicamente relacionados con N. asteroides y se agregó un
grupo aparte. (Wallace y col. 1988. Antimicrob. Agents Chemother. 32: 1776-1779).
Durante las dos décadas siguientes, han sido descriptas numerosas especies dentro de cada
grupo y muchas especies aún restan ser descriptas. Tabla 5, 6 Y 7
En la actualidad, con el número creciente de especies descriptas en aislamientos humanos, sólo
N. brasiliensis, N. farcinica, y N. pseudobrasiliensis, pueden ser identificadas con alta
probabilidad por métodos fenotípicos convencionales. Sin la utilización de métodos genotípicos,
como la secuenciación de los genes 16SrDNA y hsp65, la identificación de especie está muy
limitada. Para los laboratorios que no pueden acceder a estos métodos genotípicos, se
recomienda la identificación a nivel de complejo para aquellas especies clínicamente
significativas (complejos N. nova, N. otitidiscaviarum , N. transvalensis , y N.
brevicatena/paucivorans ) que puede ser lograda con un aceptable nivel de confianza utilizando
algunos marcadores bioquímicos. Tabla 8
34
Debido a la dificultad expuesta, ante la imposibilidad de predecir el patrón de sensibilidad según
especie, se deberá realizar la determinación de la CIM a los antibióticos a todo aislamiento de
Nocardia sp.
Los esquemas que se presentan sólo son herramientas para poder hacer una
identificación presuntiva del aislamiento, pero no suponen una certeza en la
caracterización del mismo.
Tabla 5 : Clasificación de Nocardia spp. según perfiles de sensibilidad
Perfil de sensibilidad tipo I Nocardia abscessus
Perfil de sensibilidad tipo II
N. brevicatena N. paucivorans
Perfil de sensibilidad tipo III
N. nova N. africana N. veterana
N. kruckzackie
Perfil de sensibilidad tipo IV
N. transvalensis
N. asteroides tipo IV N. transvalensis “nuevo taxón 1” N. transvalensis “nuevo taxón 2”
Perfil de sensibilidad tipo V
N. farcinica
Perfil de sensibilidad tipo VI
Complejo N.asteroides N. asteroides tipo VI N. cyriacigeorgica
N.brasiliensis N.pseudobrasiliensis Tabla 3 N.otitidiscaviarum
35
Tabla 6. Patrones de sensibilidad de Nocardia spp.
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V TIPO VI
Ampicilina S S S - R R
Amoxicilina- Clavulánico
S S R - R R
Ceftriaxona S S S S R S
Imipenem R R - S S -
Timetoprima- Sulfametoxazol
S S S S - -
Gentamicina S R - R R -
Tobramicina S S - R R -
Amicacina S S - R S -
Ciprofloxacina R S R S S R
Claritromicina R R S R R R
Los valores R y S se basan en la interpretación de las CIM realizada por el método de
microdilución según los puntos de corte de CLSI o por E-test según recomendaciones y puntos
de corte definidos por el fabricante
36
Tabla 7. Perfiles de sensibilidad de N.brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum
N.
brasiliensis N.
pseudobrasiliensis N.
otitidiscaviarum
Ampicilina R R R
Ampicilina- clavulánico
S R R
Ceftriaxona - - R
Imipenem - - R
Timetoprima- sulfametoxazol
S R S
Gentamicina - R S
Tobramicina - - -
Amicacina - - S
Ciprofloxacina R S S
Claritromicina R S -
Carbenicilina S S R
Los valores R y S se basan en la interpretación de las CIM realizada por el método de
microdilución según los puntos de corte de CLSI o por E-test según recomendaciones y puntos
de corte definidos por el fabricante
37
Tabla 8. Características fenotípicas de Nocardia spp. aisladas en clínica
45C (1)
AS NO3 U Ade Cas Hip Tir XanCit (2)
L-Ram (3)
D-Sor (3)
Sensibilidad
N. abscessus - - + + - - - - - + - - Tipo I N. brevicatena - - - - - - - - - - - - Tipo II N. paucivorans + nd - + - - - - - - - - Tipo II N.africana + + - - - + - - - - - - Tipo III N. kruczakiae + + ND ND - - - - - + - - Tipo III N. nova - + + + - - - - - - - - Tipo III N. veterana + - - + - - - - - - v - Tipo III Complejo N. transvalensis
V - + + - - + - - + - V Tipo IV
N. farcinica + - - + - - - - - - + - Tipo V N. cyriacigeorgica + ND + - - - - - - - - - Tipo VI N. brasiliensis - - + + - + + + - + - - ver tabla 3 N. pseudobrasiliensis
- - - + + + + + - + - - ver tabla 3
N. otitidiscaviarum V ND + + - - + - + - - - ver tabla 3 N. aobensis - ND ND + - - - - - - - - ND N. asiatica - - + v - - - - - + + - ND N. beijingensis - nd nd + - - - - + + + + ND N. carnea - ND + - - - - - - - - + ND N. mexicana - - ND + + - + V - ND + + ND N. niigatensis - ND ND V - - V - - - - - ND
AS= producción de arilsulfatasa, NO3= reducción de nitratos, U= producción de ureasa, Ade= hidrólisis de adenina, Cas= hidrólisis de caseína, Hip= hidrólisis de hipoxantina, Tir= hidrólisis de tirosina, Xan= hidrólisis de de xantina. (1) Agar sangre de carnero, tripticase soya agar o agar sabouraud-dextrosa. Incubar a 45C y a 35C
(control de crecimiento). Se incuba durante 3 días (2) Para la utilización de citrato como única fuente de carbono se recomienda el método de
Goodfellow. Este medio basal no está disponible comercialmente. Puede utilizarse los medios basales comerciales para la utilización de fuentes de carbono
(3) Para producción de ácido a partir de hidratos de carbono, debe utilizarse el medio basal de Gordon. El medio no está disponible comercialmente
Una prueba muy útil para la rápida identificación de N. farcinica, es la opacidad en el agar de
Middlebrook 7H11 o 7H10 entre los 2 y 10 días de incubación a 28C o 35C
38
Medio basal de Gordon (fórmula para 1 litro)
(Gordon et al, 1974. Int. J. Syst. Bacteriol 24: 54-63
Composición del medio
Fosfato ácido de amonio 1g
Cloruro de potasio 0.2g
Sulfato de magnesio heptahidratado 0.2g
Agar 15g
Agua destilada 1000ml
Ajustar pH 7
Preparación del medio
Agregar 15 ml de solución madre de púrpura de bromocresol 0.04%
Fraccionar 7.5 ml por tubo y autoclavar 121C durante 15 minutos
Enfriar a 50-50C y agregar 0.5 ml de solución de hidrato de carbono al 10%
Enfriar en pico de flauta
Incubación: 30C hasta 3 semanas
Interpretación
Positivo: viraje al amarillo.
Negativo: medio sin cambio
OPS 179, Moraxella catarrhalis Género y especie correcto: 7 laboratorios
Género correcto especie incorrecta: 1 laboratorio
39
Género incorrecto: 4 laboratorios
No viable: 2 laboratorios
Cultivo contaminado: 3 laboratorios
Los laboratorios 2, 3, 5, 6 y 16 han informado no solamente identificación correcta sino
también han reportado todas las pruebas fenotípicas indispensables para la correcta
identificación de M. catarrhalis
El laboratorio 9, 11 y 12 informan Streptococcus spp. Se manifiesta un error en la observación
de la microscopía y prueba de catalasa.
Laboratorio 10 Moraxella lacunata. No esta incluida la prueba de la Dnasa que es indispensable
para la identificación de Moraxella spp.
El laboratorio 17 informa Micrococcus luteus. En este caso no sospechamos error de
identificación sino desarrollo de.un contaminante ambiental.
En los últimos 20 a 30 años, Moraxella catarrhalis se ha convertido en un patógeno humano y
actualmente se considera una importante causa de infecciones de las vías respiratorias en niños
sanos (15%-20% de episodios de otitis media aguda) y ancianos.
También causa infecciones de las vías respiratorias en adultos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). La prevalencia de colonización del tracto respiratorio superior es alta
en niños pero disminuye substancialmente en adultos.
En pacientes inmunosuprimidos puede causar diversas infecciones graves como neumonía,
endocarditis, septicemia y meningitis. En la literatura, se han descripto brotes hospitalarios por
M. catarrhalis.
La emergencia de M. catarrhalis como patógeno en las últimas décadas, junto con la creciente
prevalencia de cepas productoras de β-lactamasas ha renovado el interés en este
microorganismo.
M. catarrhalis es un diplococo gram negativo que puede confundirse con especies de Neisseria
comensales del tracto respiratorio y por lo tanto su aislamiento puede ser subestimado.
En la coloración de Gram, M. catarrhalis se presenta como diplococo gram-negativo aunque a
veces tiene cierta tendencia a resistir la decoloración. Las colonias en agar sangre no son
hemolíticas, son redondas, opacas, convexas, blanco-grisáceas. Se mantiene intacta cuando se
40
empuja con el ansa a través de la superficie del agar (característica muy particular de M.
catarrhalis).
Los criterios para la diferenciación de M. catarrhalis de otras especies de Moraxella y de
Neisseria son: tinción de Gram, morfología de las colonias, ausencia de producción de pigmento,
producción de oxidasa y de DNasa, inactividad frente a los hidratos de carbono, crecimiento a
22C en agar nutritivo, desarrollo negativo en medio de Thayer-Martin modificado y la
reducción de nitratos y nitritos. Sin embargo, se ha demostrado que el crecimiento a 22 ° C y
la falta de crecimiento en el medio TM modificado no son parámetros confiables para la correcta
identificación de M. catarrhalis. Las reacciones positivas para la producción de DNasa, la
reducción de nitratos y nitritos, y la hidrólisis tributirina son valiosas características
diferenciales. (Tabla 9 y 10)
Tabla 9. Diferenciación de Neisseria sp. y M. catarrhalis
Desarrollo en Acidificación Dnasa
Morfología de la colonia
en AC TM 35ºC
AS 22ºC
Agar 35ºC
GLU MAL LAC SAC FRU NO3 PS
Neisseria gonorrhoeae - gris-beige lisa
0.5-1 mm + - - + - - - - - -
Neisseria meningitidis - gris-beige lisa
1-3 mm + - V + + - - - - -
Neisseria lactamica - gris-beige lisa
1-2 mm + V + + + + - - - -
Neisseria cinerea -
gris-beige amarillento
1-2 mm V - + - - - - - - -
Neisseria polysaccharea -
gris-beige amarillento
1-2 mm V + + + + - V - - +
Neisseria subflava -
verdosa amarilla lisa o
rugosa adherente
V + + + + - V V - V
41
Neisseria sicca -
blanca opaca adherente 1-3
mm - + + + + - + + - +
Neisseria mucosa -
verdosa amarilla
opaca 1-3 mm
- + + + + - + + + +
Neisseria flavescens -
amarilla opaca
1-2 mm - + + - - - - - - +
Neisseria elongata -
gris marrón lisa 1-
2 mm - + + - - - - - - -
Moraxella catarrhalis +
no pigmentadas
o blanco-grisáceas
V + + - - - - - + -
TM= Thayer-Martin modificado, AS= agar sangre equina 5%, GLU= glucosa (medio CTA), MAL= maltosa (medio CTA), LAC= lactosa (medio CTA), SAC= sacarosa (medio CTA), FRU= fructosa (medio CTA), NO3= reducción de nitratos, PS= producción de polisacáridos a partir de sacarosa. Tabla 10. Cocoides, oxidasa positiva, asacarolíticos
Organismo
Mov U GEL NO3 NO2 FEA DNAsa acetato PEN
Moraxella atlantae - - - - V - - - S
Moraxella catarrhalis - V - + + V + - ND
Moraxella lacunata - - + + - - - - S
Moraxella lincolnii - - - - V ND - - ND
Moraxella nonliquefaciens - - - + - - - - S
Moraxella osloensis - - - V - - - + S
Oligella ureolytica + + - + + + - ND ND
Oligella urethralis - - - - + + - +
(84%) S
Psycrobacter phenylpyruvicus - ++ - V - + - V
S (73%)
Psycrobacter immobilis - V - - ND ND - ND ND
Haematobacter spp. - + - - - ND - ND ND
42
Mov= movilidad; U= hidrólisis de urea; GEL= hidrólisis de gelatina; NO3= reducción de nitratos; NO2= reducción de nitritos; FEA= fenilalanina deaminasa; acetato= utilización de acetato, PEN= sensibilidad a Penicilina Diferenciación de Neisseria spp. y M. catarrhalis de géneros relacionados:
Efecto sub CIM
Subcultivar en AS colocando un disco de penicilina de 10U.
Incubar 18horas en atmósfera de CO2.
Realizar un extendido del desarrollo en la zona proximal de inhibición del disco y
otro de la zona distal.
Colorear
Resultado
A concentraciones subinhibitorias de penicilina (zona proximal al disco), Neisseria spp. y
Moraxella catarrhalis mantienen la morfología cocoide (Fig. 1) mientras que Moraxella sp.
presenta filamentos largos(Fig.2).
OPS 180 Salmonella Enteritidis Género y especie correcto: 13 laboratorios
Género correcto: 3 laboratorios
Género correcto especie incorrecta: 1 laboratorio
43
La nomenclatura del género Salmonella ha sido problemático durante muchos años debido al
error de considerar distintos serotipos de Salmonella como diferentes especies.
El género se compone de dos especies: S. enterica y S. bongori. S. enterica esta compuesta por
6 subespecies: S. enterica subesp. enterica, S. enterica subesp diarizonae, S. enterica subesp
houtenae y S. enterica subesp indica. Las subespecies de S. enterica y S. bongori se dividen en
más de 2500 serovariedades que están definidas en función de la asociación de antígenos
somáticos y flagelares según el esquema de de Kauffmann-White.
Dado que las serovariedades no poseen status taxonómico de especie, deben escribirse en letra
tipo romano, no itálica. Ejemplo: Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhimurium.
La mayoría de las serovariedades aisladas del hombre pertenecen a la subespecieSalmonella
enterica subespecie enterica.
El laboratorio 12 informa Salmonella Paratyphi A. La decarboxilación de lisina representa un
marcador de identificación del género Salmonella. Salmonella Paratyphi A posee una
característica fenotípica distintiva: no produce lisina decarboxilasa. El laboratorio no informa
esta prueba. Recomendamos controlar su metodología de aglutinación y la calidad de los
antisueros somáticos y flagelares que utilizan.
44
COMENTARIOS SOBRE LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS
Servicio Antimicrobianos
OPS 171, E. casseliflavus
Se trataba de un aislamiento de E. casseliflavus de líquido biliar, con resistencia natural
a vancomicina de genotipo vanC2/3. Los enterococos móviles como E. gallinarum
(vanC1) y E. casseliflavus/flavescens (vanC2/3) presentan bajos a moderados niveles
de resistencia a vancomicina y sensibilidad a teicoplanina. Estos niveles de resistencia
se traducen en CIMs bajas y halos de inhibición para vancomicina que muchas veces
(19 mm, como en este caso) no llegan a la categoría de resistente o intermedio. Esto
demuestra que en este tipo de aislamientos se hace indispensable la identificación
bioquímica a nivel de especie para el informe de la resistencia natural a vancomicina.
Para esta cepa, 12 de 17 laboratorios llegaron a género y especie correctos; cinco
laboratorios (labs. 1, 7, 8, 10 y 12) informaron erróneamente Enterococcus mudtti
(lab. 1) Enterococcus faecium (labs. 7 y 8), Enterococcus gallinarum (lab. 10) y
Enterococcus faecalis (lab. 12) sensibles a vancomicina de acuerdo al halo de inhibición
obtenido para este antibiótico. De esta manera, el sólo hecho de identificar un
enterococo como E. gallinarum o E. casseliflavus/flavescens determina que se informe
resistente a vancomicina independientemente del antibiograma y/o CIM observados.
Esta cepa presenta una CIM a vancomicina de 2 µg/ml por dilución en caldo y 3 g/ml
por E-test, una zona de inhibición de 19 mm y el agar “screening” (BHI +
vancomicina 6 g/ml) da negativo. Teniendo en cuenta los puntos de corte
recomendados por el CLSI, tanto los diámetros de inhibición como la CIM, ambos
resultados entran dentro de la categoría sensible. Seis de diecisiete labs. informaron la
cepa como “sensible” a vancomicina (errores VMa) (Pag. 1). El fenotipo VanC se
informa “sensible” a teicoplanina, todos los laboratorios la informaron correctamente.
Seis labs. (3, 4, 5, 10, 12, 17) no ensayaron esta droga.
Otra cepa con este mismo mecanismo de resistencia fue enviada previamente en tres
oportunidades; en la Encuesta 9 como OPS-90, en ese momento sólo 4/13 (31%) labs.
(2, 3, 6 y 7) detectaron el fenotipo VanC, luego se envió en la Encuesta 12 como OPS-
112 y en esa oportunidad 6/13 (46%) labs. (2, 3, 5, 6, 9 y 13) detectaron el fenotipo y
luego en la Encuesta 15 como OPS 141 donde 9/14 (64 %) labs. (2, 3, 5, 6, 9, 10, 11,
12, 13) detectaron el fenotipo VanC. En esta oportunidad 8/17 labs. (2, 6, 9, 11, 13,
45
14, 15 y 16,) detectaron el fenotipo VanC, dos laboratorio informaron correctamente la
resistencia a vancomicina sin especificar el mecanismo (labs. 3 y 5) y un laboratorio
informó incorrectamente resistencia a vancomicina de tipo VanA (lab. 4). Seis
laboratorios (labs. 1, 7, 8, 10, 12, 17) informaron erróneamente sensibilidad a
vancomicina. Se consideraron como respuestas correctas el informe de la cepa como
resistente a vancomicina con detección del fentotipo VanC o sin aclaración del
mecanismo implicado. El porcentaje de concordancia en la detección del mecanismo
fue de 65% (11/17).
Este aislamiento presenta sensibilidad a ampicilina y estreptomicina y gentamicina de
alta carga. Un laboratorio (lab 10) informó la cepa resistente a ampicilina de acuerdo al
halo de inhibición obtenido (6 mm). Para el resto de las drogas no hubo dificultades en
la interpretación y las zonas de inhibición (Pag. 2).
Tres labs. (8 12 y 13) no ensayaron estreptomicina de alta carga y uno (12)
gentamicina.
A nivel general, las zonas de inhibición se encontraron dentro de los rangos esperados
(Pag. 1 y 2) excepto para ampicilina donde cinco laboratorios obtuvieron zonas de
inhibición fuera del rango de referencia (labs. 9, 10, 11, 13 y 14).
OPS 172, P.aeruginosa
Se trataba de un aislamiento de hemocultivo de un paciente con diagnóstico de
bacteriemia asociada a catéter (pag. 3 y 4).
Esta cepa posee un mecanismo de resistencia enzimático a β-lactámicos ya que es
portadora de una carbapenemasa perteneciente al grupo KPC (KPC-2). La familia
de ß- lactamasas tipo KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) incluye en la
actualidad 11 miembros (variantes alélicas KPC-2 a KPC-12). Esta familia de enzimas
ha sido reconocida como la más extrema de las carbapenemasas descriptas ya que
posee capacidad hidrolítica sobre penicilinas, cefalosporinas, monobactames, y
carbapenemes pero también sobre cefamicinas (cefoxitina) e inhibidores de ß-
Enc 9
OPS 90
ENC 12
OPS 112
Enc 15
OPS 141
ENC 18
OPS 171
Detección de fenotipo
VanC
4/13
31%
6/13
46%
9/14
64%
11/17
65%
46
lactamasa (sulbactama, tazobactama, ác. clavulánico). Las enzimas de la familia KPC
pertenecen a la clase molecular A de Ambler y fueron recientemente reclasificadas
como pertenecientes al grupo funcional 2f según K. Bush. Las variantes mas
comúnmente reportadas son KPC-2 y KPC-3, ambas resultan microbiológica y
clínicamente similares.
Epidemiología de KPC en P. aeruginosa: En los últimos años se ha demostrado la
emergencia y diseminación de cepas de Enterobacterias productoras de
carbapenemasas KPC en diferentes partes del mundo. Sin embargo, más
recientemente, se ha reportado la emergencia de KPC en Pseudomonas aeruginosa, un
huésped que aún continúa siendo inusualmente asociado a KPC a nivel mundial. Los
primeros hallazgos de KPC en P. aeruginosa provienen de Colombia (2006) y
posteriormente en Puerto Rico (2009) y Argentina (2009) y más recientemente en USA
(2010), Trinidad y Tobago (2011), China (2011) y Brasil (2011). Como se puede
observar, la literatura indica una fuerte presencia de Pseudomonas aeruginosa KPC+
en el continente americano por sobre otras aéreas geográficas. A diferencia de lo
ocurrido en K. pneumoniae productor de KPC donde la expansión de un tipo clonal
dominante, perteneciente al tipo de secuencia 258 (MLST) ha sido reconocido como el
mayor responsable de la dispersión global de esta carbapenemasa, en P. aeruginosa
aparecen involucrados distintos tipos clonales en cada uno de los países que ha
reportado su presencia.
En Argentina, los primeros hallazgos de KPC se produjeron a finales del año 2006
simultáneamente en dos áreas geográficas distantes y, por ende, aparecen como
eventos independientes. Por un lado, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se
detecta por primera vez la presencia de KPC en Enterobacterias (K. pneumoniae y C.
freundii, recuperados ambos de un mismo sitio de infección; Pasteran F y cols. EID,
2008). Simultáneamente en la Ciudad de Bariloche, Provincia de Río Negro, se reporta
la emergencia de KPC en P. aeruginosa (Pasteran F y cols, 49 ICAAC 2009).
Desde entonces, se ha realizado activamente la búsqueda de esta KPC en ambos
grupos, Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. En la actualidad, se ha podido
identificar la dispersión en Argentina de Enterobacterias y P. aeruginosa productoras
de KPC. En Enterobacterias recientemente hemos asociado la diseminación de K.
pneumoniae KPC-2 a un clon hiper-epidémico perteneciente al secuencio-tipo ST258
(Gomez S y cols, CMI 2011-ver trabajos adjuntos-). De la misma manera, la fuerte
movilización de P. aeruginosa productora de KPC en Argentina también estuvo
47
asociada a un tipo clonal dominante que ha sido detectado en múltiples hospitales de
Argentina, incluida el AMBA, con un epicentro importante en la Patagonia Andina
(Pasteran F y cols, 51th ICAAC, 2011; aceptado para su publicación en Journal
Antimicrobial Chemotherapy 2012). La emergencia de KPC en P. aeruginosa motivó el
envío de la presente cepa a los laboratorios de Referencia Nacionales de la Región.
Detección fenotípica de KPC en P. aeruginosa:
1) Análisis interpretado del antibiograma. La presencia de KPC en Pseudomonas
aeruginosa cursa con un marcador fenotípico de altísima confianza para predecir
carbapenemasa: alto nivel de resistencia al imipenem (ausencia de zona de inhibición
en el método de difusión o CIM >=64 ug/ml). Este alto nivel de resistencia al
imipenem logra distintos valores predictivo positivo dependiendo de la naturaleza de la
carbapenemesa: 100% para KPC y 85% para las MBLs. Es decir, KPC en P.
aeruginosa siempre cursa con alto nivel de resistencia al imipenem,
mientras que para las MBLs, un 15% de las cepas pueden presentar zona de
inhibición distintas de cero para este carbapenem. Los mecanismos de
resistencia no enzimáticos como déficit de oprD y/o eflujo, casi sin
excepciones, no son capaces de alcanzar el alto nivel de resistencia a
imipenem.
Una vez identificada una cepa con alto nivel de resistencia a imipenem, la
caracterización del tipo de carbapenemasa involucrada (MBL o KPC) se puede realizar
utilizando inhibidores. La presencia de una MBL se demuestra con la característica
inhibición (sinergia) entre carbapenemes y discos de quelantes de zinc (EDTA,
EDTA/SMA, dipicolínico, etc), mientras que la presencia de KPC en P. aeruginosa, hasta
la fecha, se infería indirectamente, cuando la cepa con alto nivel de resistencia al
imipenem presentaba un resultado negativo para MBL (sinergia con EDTA/SMA
negativa). Una importante ayuda fenotípica en el diagnóstico de KPC, es el disco de
aztreonam que también alcanza alto nivel de resistencia (ausencia de zona de
inhibición) en las cepas con KPC, mientras que este fenómeno no se observa en las
cepas con MBL.
Los laboratorios que utilizan métodos automatizados no pueden implementar este
análisis interpretativo del antibiograma ya que los rangos de imipenem incluidos en los
paneles/tarjetas difícilmente superen el valor de 16 ug/ml. Estos laboratorios deberían
hacer la búsqueda de carbapenemasas como se sugiere más adelante.
48
2) Método de discos combinados. Si bien KPC se caracteriza por la inhibición con
ácido fenil borónico (APB), los altos niveles basales de cefalosporinasa cromosómica
(enzima tipo AmpC) en P. aeruginosa condicionan los resultados de las pruebas de
sinergia entre carbapenemes y discos de APB. Hemos documentado más de un 90%
de falsos positivos en la sinergia (huevo) entre APB y carbapenemes en P. aeruginosa.
El uso de ácido borónico en Pseudomonas aeruginosa requiere de métodos
cuantitativos como la técnica de discos combinados y de la incorporación de
cloxacilina/oxacilina en las pruebas fenotípicas. Tanto la cloxacilina como la
oxacilina son inhibidores específicos de AmpC (y no de KPC) que permiten superar la
baja especificidad del ácido borónico para detectar KPCs en cepas con altos niveles de
AmpC. Aquellas cepas donde el mecanismo implicado en la resistencia a
carbapenemes fuera la presencia de enzimas AmpC, cursarán con una doble
inhibición (APB y CLOXA/OXA). Mientras que las KPCs (inclusive cuando esté
presente en una especie bacteriana con hiperproducción de AmpC) y demás
enzimas de clase A (GES) mostrarán sólo inhibición por APB y no por
CLOXA/OXA.
Cabe resaltar que los métodos utilizando borónico y cloxacilina para P.
aeruginosa requieren de condiciones metodológicas propias y distintas
(Pasterán F y cols. CMI, 2011-ver trabajo en el anexo-) a las descriptas
originalmente para Enterobacterias (Giske C, CMI, 2011-ver trabajo en el
anexo-). En el INEI realizamos estudios para estandarizar el método de
disco combinado que permitan la detección simultanea de carbapenemasas
(KPC y MBLs) en Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa utilizando
condiciones metodológicas únicas para ambos grupos bacterianos (Pasterán
F. y cols, 51° ICAAC, 2011, -ver trabajo en el anexo-). Los discos combinados
comerciales basados en las recomendaciones del INEI estarán próximamente
disponibles en el mercado nacional.
ALGORITMO DE BÚSQUEDA DE CARBAPENEMASAS - PAE 2012
En esta oportunidad aprovechamos esta comunicación con los laboratorios
participantes del Programa para actualizar el algoritmo de búsqueda de
carbapenemasas en Pseudomonas aeruginosa, como se presenta en la
Figura 1.a.
49
El algoritmo propuesto se basa en tres etapas y ha sido adaptado de las siguientes
publicaciones:
A simple test for the detection of KPC and metallo-β-lactamase
carbapenemase-producing Pseudomonas aeruginosa isolates with the use of
meropenem disks supplemented with aminophenylboronic acid, dipicolinic
acid and cloxacillin. Clinical Microbiology and Infection 2011 Sep;17(9):1438-41.
Pasterán F, Veliz O, Faccone D, Guerriero L, Rapoport M, Mendez T, Corso A.
Sensitive and specific Modified Hodge Test for KPC and metallo-beta-
lactamase detection in Pseudomonas aeruginosa by use of a novel indicator
strain: Klebsiella pneumoniae ATCC 700603. Journal of Clinical Microbiology 2011
(en prensa, Vol. 49 Nro. 12). Pasterán F, Veliz O, Rapoport M, Guerriero L, Corso A.
ETAPAS DEL ALGORITMO:
1) TAMIZAJE INICIAL. Identifica cepas sospechosas de producir carbapenemasas
utilizando el tamaño de la zona de inhibición por el método de disco o el valor de CIM
obtenida. Al igual que lo oportunamente recomendado para Enterobacterias, ningún
laboratorio se verá forzado a migrar hacia una metodología particular. Los métodos
utilizados en las actividades de rutina han sido evaluados y estandarizados para que
resulten en un desempeño equivalente para la búsqueda de KPC y demás
carbapenemasas.
Nuestros hallazgos señalaron que las cepas productoras de carbapenemasa
cursan con halos de meropenem <=23 mm. Este punto de corte
epidemiológico coincide con el punto de corte de “no sensible” (intermedio o
resistente) del EUCAST. Este criterio de tamizaje se complementa con el utilizado
anteriormente: un halo de ceftacidima <=22 mm. Si el tamizaje de carbapenemasas
sólo se basa en el uso de ceftacidima selecciona un amplio número de aislamientos
portadores de BLEE entre las cepas sospechadas de carbapenemasas. El uso de un
tamizaje combinado de ceftacidima con meropenem mejora la especificidad
del sistema de selección de cepas sospechosas de producir carbapenemasa.
Los laboratorios de microbiología que realizan pruebas de sensibilidad utilizando
sistemas automatizados, deberían utilizar como tamizaje un punto de corte de
CIM a meropenem >= 1.0 ug/ml. De igual manera, deberían utilizar un segundo
indicador que permita reducir las cepas sospechosas a confirmar, por lo que se debe
considerar como sospechosos de carbapenemasas todos los aislamientos que
50
presenten una CIM de ceftacidima >=16 µg/ml (I o R según el criterio del CLSI o
del EUCAST) y a la vez, una CIM de meropenem >=1.0 µg/ml.
2) CONFIRMACION. Para esta etapa se utilizan los discos combinados de
MEROPENEM+CLOXACILINA (3000ug/disco), MEROPENEM+ACIDO
BORONICO (600ug/disco) y MEROPENEM+EDTA (750ug/disco). Aquellas
cepas donde el mecanismo implicado en la resistencia a carbapenemes fuera la
presencia de enzimas AmpC, cursarán con una doble inhibición (inhibidas por APB y
CLOXA/OXA). Las cepas con KPC (incluso en especies con hiperproducción de AmpC)
mostrarán sólo inhibición por APB y no por CLOXA/OXA (KPC hidroliza rápidamente
CLOXA/OXA, por lo tanto, no quedaría CLOXA/OXA disponible para inhibir el AmpC).
Mientras que si el mecanismo implicado en una MBL, la cepa mostrará inhibición por
EDTA.
Tabla 1a. Desempeño (sensibilidad –S- y Especificidad –E-) para los discos
combinados en P. aeruginosa
Estudios realizados en el INEI demostraron que el desempeño de los discos
combinados resultó en una alta capacidad de discriminación de los mecanismos
involucrados, logrando una performance muy equiparable a la PCR.
3) COMPLEMENTACION. Como se puede observar en la Tabla 1a una pequeña
fracción de las carbapenemasas (KPCs) no fueron correctamente identificadas por el kit
de discos (sensibilidad 97%) debido a la coexistencia de múltiples mecanismos de
resistencia. Además, este kit de discos no contempla situaciones críticas como la
emergencia de carbapenemasas tipo OXA (OXA-40 y OXA-198) en P. aeruginosa o la
emergencia putativa de alguna carbapenemasa no descripta. Por ello, cuando el
51
método de disco combinado arroja un resultado negativo para
carbapenemasa (KPC o MBL) es necesario reforzar el algoritmo con un
método complementario.
En el INEI realizamos estudios para evaluar la capacidad de distintos métodos que
pudieran ser utilizados en esta etapa. Hemos encontrado que el método de
Hodge (MHT), especialmente modificado para su uso en P. aeruginosa podría
ser utilizado como un complemento ideal de los discos combinados.
Observamos que el método de Hodge “tradicional” descripto por el CLSI para
Enterobacterias (con el E. coli ATCC 25922 como cepa indicadora), resulta en una
pobre reproducibilidad (40%) para el estudio de carbapenemasas en P. aeruginosa. Se
pudieron identificar las causas de esta falta de reproducibilidad y proponer una mejora
sustancial para que el MHT pueda ser aplicado en P. aeruginosa con altos niveles de
desempeño (Pasterán F y cols., JCM 2011). EL MHT para Pseudomonas
aeruginosa (PAE-MHT) utiliza como cepa indicadora a K. pneumoniae ATCC
700603 en lugar de Escherichia coli ATCC 25922. Con estas nuevas condiciones
metodológicas se logra una sensibilidad de 100% y especificidad de 97%. Cuando el
PAE-MHT se utiliza junto a los discos combinados, la sensibilidad y
especificidad para la detección de carbapenemasas alcanzan el 100%.
Considerando que en Latinoamérica no se han hallado aún OXA-
carbapenemasa en P. aeruginosa, se recomienda ensayar el PAE-MHT en todos los
aislamientos tamizados que resulten negativos para KPC o MBL por el método de
discos combinados y que tengan alto nivel de resistencia a meropenem: 6 mm
por disco, CIM >=16 ug/ml por Vitek, >8 ug/ml por Phoenix, >=32 ug/ml
por Etest o M.I.C.E. Dependiendo de la emergencia de nuevos mecanismos, esta
recomendación podría extenderse en un futuro a todas las P. aeruginosa con un
tamizaje positivo y resultado de disco combinado negativo (independientemente del
nivel de resistencia a meropenem).
52
Foto 1. Resultado del PAE-MHT para OPS 172, P. aerguinosa KPC+
Nota: CLSI tiene programado cambios de punto de corte para los
carbapenemes en P. aeruginosa en su edición M100 S22 (2012): sensible
<=2 ug/ml, resistente >=8 ug/ml para imipenem, meropenem y doripenem.
Estos cambios no afectarán el tamizaje propuesto ya que los puntos de corte
incluidos en la recomendación del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS “Dr.
Carlos G. Malbrán” corresponden a puntos de corte epidemiológicos. En
cambio, las cepas de P. aeruginosa que no cumplan los criterios de inclusión
con ceftacidima y meropenem (no productoras de carbapenemasas),
deberán ser categorizadas según el CLSI vigente.
ESQUEMA MÍNIMO PARA LA BÚSQUEDA DE CARBAPENEMASAS EN P.
aeruginosa (Figura 1.b)
Este esquema mínimo está diseñado para aquellos laboratorios que no puedan acceder
a los discos combinados. Consta de una etapa de tamizaje y una etapa de
OPS-172 Enc.18 bla KPC
53
complementación idénticas al algoritmo mencionado previamente. La diferencia radica
en una simplificación de la etapa de confirmación, reducida a la inhibición con EDTA y
el uso de las zonas de inhibición de aztreonam en lugar de los discos combinados. Esta
simplificación en la etapa confirmatoria reduciría significativamente la especificidad
(falsos positivos) para la detección de carbapenemasas, sin embargo se podría utilizar
como método alternativo hasta que los discos combinados sean incorporados al
mercado nacional.
Consecuencias clínicas de KPC en P. aeruginosa.
Las consecuencias clínicas producto de la emergencia de KPC comenzaron a ser
exploradas en los últimos años. Cada vez más reportes demuestran que la presencia
de KPC es un factor independiente de mal pronóstico (mortalidad) y que tiene asociada
una mayor proporción de fallas terapéuticas e incremento de costos hospitalarios
cuando se comparan con cepas de igual especie bacteriana que no producen KPC. El
régimen antimicrobiano ideal para el tratamiento de infecciones producidas por KPC
aún no se ha determinado, pero sin lugar a dudas, el uso clínico de sustratos afectados
por la enzima como penicilinas, monobactames, cefalosporinas y carbapenemes, no
debería ser considerado de primera elección, independientemente de la sensibilidad in
vitro. Debido a la multiresistencia asociada a cepas productoras de KPC, colistin resulta
el antimicrobiano con mayor actividad in vitro.
Pruebas de sensibilidad de OPS 172, P. aeruginosa:
IMIPENEM Y DETECCION DE CARBAPENEMASA: El valor de referencia para
la zona de inhibición de imipenem de la cepa enviada fue 6 mm. Todos los
laboratorios reportaron zonas de inhibición para imipenem dentro del rango de
referencia. Cabe mencionar que la cepa presentaba resistencia neta, sin fenómeno de
colonias dentro del halo, por lo que la lectura del mismo no resultaba de mayor
complejidad. Como el valor de referencia de imipenem era 6 mm se consideró
“RESISTENTE” como única respuesta correcta. Todos los laboratorios
reportaron correctamente el imipenem como resistente.
En esta Encuesta 18 se evaluó sólo la concordancia con la interpretación y
el rango de referencia de las zonas de inhibición. Sin embargo, tal como se
había anticipado en la encuesta previa se analizó la capacidad del laboratorio de
54
IDENTIFICACIÓN FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTENCIA
CRÍTICOS de impacto clínico y epidemiológico. En este caso en particular, la
capacidad de detectar la presencia de carbapenemasas (KPC o enzima de clase A). Si
bien en esta Encuesta, el objetivo principal fue evaluar el sistema de informe de
mecanismos, nuestro objetivo final es a partir de la Encuesta 19 (y en los casos que
amerite) considerar el informe de mecanismo de resistencia fenotípica como un
NUEVO indicador de calidad.
Nueve laboratorios (53%) informaron correctamente la presencia de carbapenemasa
(labs. 9, 10, y 16; 18%) y carbapenemasa de clase A-KPC (labs. 1, 6, 7, 11, 13 y 14;
35%). Cuatro de estos últimos laboratorios, infirieron la presencia de KPC por fenotipia
(1, 7, 11, 13) y dos realizaron la confirmación molecular con técnicas de PCR (6 y 14).
Dos laboratorios (labs. 3 y 15) reportaron erróneamente la presencia de una
MBL en la presente cepa. Una vez más recordamos que el perfil observado en esta
cepa con alto nivel de resistencia a aztreonam y ausencia de sinergia con
EDTA sugiere un mecanismo de resistencia distinto al de una MBL. Tres
laboratorios reportaron erróneamente mecanismos no enzimáticos de resistencia a
carbapenemes (labs 2, 4 y 5). Estos participantes deben recordar que estos
mecanismos (oprD y/o eflujo) no son capaces por sí solos de alcanzar alto
nivel de resistencia a imipenem. Dos laboratorios informaron como posible más de
un mecanismo: carbapenemasa o eflujo (lab 12) y KPC o MBL o déficit de OprD (lab
17) mientras que el laboratorio restante restantes (lab 8) no reportó ningún
mecanismo de resistencia.
Se consideraron como respuestas correctas el informe de carbapenemasa o KPC. Ver
Tabla con detalles por laboratorio.
55
Tanto la subestimación de este mecanismo como su sobreestimación redundan en una
mala toma de decisiones clínicas y epidemiológicas con consecuencias negativas tanto
para los pacientes como para la Institución de Salud.
Finalmente, cabe destacar que solo la mitad de los laboratorios identificaron la
presencia del mecanismo carbapenemasa (53%), pero todos (100%)
identificaron correctamente la presencia de resistencia alto nivel al
imipenem (halos de imipenem 6 mm) superando así el desafío diagnóstico de estas
resistencias emergentes en un patógeno de alta complejidad fenotípica como P.
aeruginosa.
MEROPENEM: El valor de referencia para la zona de inhibición de meropenem fue de
6 mm, interpretándose como resistente. Todos los laboratorios reportaron
correctamente el halo de meropenem y lo informaron correctamente como resistente.
CEFTACIDIMA. El rango de referencia fue de 6-12 mm correspondiéndose con la
categoría de R del CLSI. Todos los laboratorios informaron ceftacidima dentro del
rango de referencia y lo interpretaron como R.
GENTAMICINA: El rango de referencia fue de 13-19 mm correspondiéndose con la
categoría de I o S del CLSI. La cepa presentó un valor de CIM a GEN de 2-4 ug/ml
cuando se ensayó por los métodos de referencia (dilución en agar, macrodilución y
microdilución en caldo) correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI por lo
que se consideró correcta únicamente esta interpretación. Solamente siete laboratorios
Mecanismo inferido por
los laboratorios
Nro. de
laboratorios
Laboratorio
KPC 6 1, 6, 7, 11, 13, 14
Carbapenemasa 3 9, 10, 16
MBL 2 3, 15
Impermeabilidad 3 2, 4, 5
Mec. enzimático o mec.
NO enzimatico
2 12, 17
Sin comentarios 1 8
56
informaron correctamente la “sensibilidad” a gentamicina (labs.1, 3, 7, 8, 12 y 16), 6
laboratorios la informaron “intermedia” (labs. 2, 5, 7, 13, 14 y 15) y cuatro la
informaron “resistente” (labs. 4, 10, 11 y 17). La mayoría de los laboratorios
informaron gentamicina dentro de los rangos de referencia. Entre las respuestas fuera
del rango de referencia, se observó una tendencia a reportar halos por debajo del
rango de referencia.
AMICACINA: El rango de referencia fue 16-22 mm correspondiéndose con la
categoría de I o S del CLSI pero presentó un valor de CIM de 4 ug/ml cuando se
ensayó por los métodos de referencia (macrodilución y microdilución en caldo)
correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI, por lo que se consideró
correcta únicamente esta interpretación. Doce laboratorios (75%) informaron
correctamente este antimicrobiano, tres laboratorios la informaron “intermedia” (labs.
5, 15 y 17) y dos la informaron “resistente” (labs. 9 y 11). La mayoría de los
laboratorios informaron gentamicina dentro de los rangos de referencia.
COLISTINA: Trece laboratorios reportaron zonas de inhibición para colistina. El
rango de referencia fue 12-18 mm correspondiéndose con la categoría de S del CLSI.
La cepa presentó un valor de CIM de 1-2 ug/ml cuando se ensayó por los métodos de
referencia (dilución en agar, Etest, macrodilución y microdilución en caldo)
correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI. Casi todos los laboratorios
categorizaron sin dificultad la sensibilidad de este aislamiento a colistin excepto un
laboratorio (lab. 8) que informó la cepa como “resistente” (error Ma).
A nivel general las zonas de inhibición entraron dentro de los rangos esperados para
todos los antibióticos ensayados.
57
Figura 1a. ALGORITMO PARA LA BUSQUEDA DE CARBAPENEMASAS en P. aeruginosa
* Categorias de acuerdo al CLSI 2011 y/o EUCAST 2011 ** Categorias de acuerdo al EUCAST 2011
MER: meropenem. APB: acido 3 aminofenil boronico. CLOXA: cloxacilina
© 2012. Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”. Adaptado de Pasteran F y cols. CMI 2011 y JCM 2011
58
Figura 1b. ESQUEMA MÍNIMO PARA LA BÚSQUEDA DE CARBAPENEMASAS EN P. aeruginosa
* Categorias de acuerdo al CLSI 2011 y/o EUCAST 2011 ** Categorias de acuerdo al EUCAST 2011
MER: meropenem. APB: acido 3 aminofenil boronico. CLOXA: cloxacilina
© 2012. Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”. Adaptado de Pasteran F y cols. CMI 2011 y JCM 2011
59
OPS 173, K. pneumoniae
Se trataba de una K. pneumoniae aislada de un hemocultivo (Pag 5 y 6). Esta cepa
era portadora de un AMP-C plasmídico que confiere resistencia a penicilinas,
cefalosporinas de amplio espectro incluyendo ceftazidima, cefotaxima y cefoxitina pero
no a cefalosporinas de cuarta generación como cefepime.
Las β-lactamasas tipo AmpC plasmídicas (AmpC-pl) tienen su origen en las β-
lactamasas AmpC cromosómicas propias de Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii,
Morganella morganii, Hafnia alvei (clase C de Ambler / grupo 1 de Bush y col.) (no se
han descripto a la fecha, BLAP derivadas de las -lactamasas AmpC cromosómicas de
otros Enterobacter spp., Providencia spp, Serratia spp y P. aeruginosa). En este caso
particular el origen de la enzima presente es C. freundii.
Las AmpC-pl, al igual que sus progenitores cromosómicos, confieren un patrón
característico de resistencia a los antibióticos β-lactámicos que incluye: resistencia a
amino, carboxi y ureidopenicilinas; cefalosporinas de primera y segunda generación y,
como característica distintiva en la mayoría de los casos, resistencia a
cefamicinas (cefoxitina). La actividad in vitro sobre las cefalosporinas de
tercera generación (C3G) y el aztreonam es variable. Por el contrario, las
AmpC-pl tienen muy débil actividad sobre cefalosporinas de cuarta
generación (C4G) al igual que sobre los carbapenemes. Estas AmpC-pl no son
inhibidas por los inhibidores clásicos de β-lactamasas como el ácido
clavulánico; pueden ser levemente inhibibles por sulbactam y tazobactam, pero los
inhibidores por excelencia de estas enzimas son los compuestos derivados
del ácido borónico (Beesley y cols. Biochem J.17:316; 1982; Yagi y cols. JCM,
43:2551; 2005).
La cepa OPS-173, presentaba sensibilidad reducida a las C3G, con zonas de inhibición
para estas cefalosporinas dentro del rango de sospecha de β-lactamasa de espectro
extendido (BLEE) (según normas de CLSI M100-S21). Sin embargo, no presentó
agrandamiento ≥5mm para las combinaciones cefotaxima/cefotaxima+ac. clavulánico
ni ceftacidima/ceftacidima+ac. clavulánico, ni tampoco se observó la clásica inhibición
(efecto “huevo”) entre amoxicilina/clavulánico y las C3G. De esta manera, se descarta
la presencia de BLEE en esta cepa (Ver Foto 1). Ante la ausencia de BLEE, las
C3G deberían ser informadas según los halos de inhibición obtenidos (Tabla
2A para Enterobacterias).
60
A la fecha no existe consenso sobre el reporte de las C3G en cepas productoras de
AmpC plasmídico. Del mismo modo, es escasa la bibliografía internacional sobre la
utilidad clínica de C3G en infecciones provocadas por enterobacterias con AmpC-pl. Sin
embrago, a la hora de guiar el tratamiento antimicrobiano, sería prudente evitar el uso
de las C3G en infecciones severas basado en las siguientes certezas: las resistencias
enzimáticas como las AmpC-pl elevan poblacionalmente las CIMs de los sustratos
afectados y a su vez, estos valores son plausibles de ser afectados por inóculos
bacterianos de alta densidad.
Esta cepa era “resistente” a ceftacidima y cefotaxima con valores de CIM de 64 µg/ml
y 16 µg/ml, respectivamente. Presentaba la resistencia característica a cefoxitina (CIM
> 128 µg/ml) y sensibilidad a cefepime (CIM 0,5 µg/ml). Es muy importante que quede
en claro, que en cepas que presenten AMP-C plasmídico, las cefalosporinas de
3ra. y 4ta. generación se deben informar como dan en las pruebas de
sensibilidad.
Se consideraron como respuestas correctas el informe de AMP-C. Ver Tabla con
detalles por laboratorio.
Diez laboratorios informaron la cepa como portadora de Amp-C plasmídico (labs. 1, 3,
4, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15), y tres (labs. 2, 16, 17) infirieron la presencia de AMP-C
cromosómica, esto último no es del todo correcto ya que el género Klebsiella no posee
AmpC cromosómica propias de especie.
APB CTX CAZ
Foto 2. Sinergia entre discos de 3-amino fenil boronico (APB) vs. Cefotaxima (CTX) y Ceftacidima
61
Tres laboratorios (labs. 8, 10, 14) informaron erróneamente la cepa como
portadora de BLEE y por lo tanto “resistente” a cefotaxima (errores Mi). Los labs. 2 y
11 informaron “sensible” a esta droga (errores Mi). Tres laboratorios (labs. 2, 3 y 9)
informaron ceftacidima “intermedia” (errores Mi).
Esta cepa presentaba sensibilidad a gentamicina, ciprofloxacina y trimetoprima
sulfametoxasol; los labs. no mostraron dificultades en categorizar estas drogas.
Además era sensible a meropenem, sólo un laboratorio (8) lo categorizó como
“intermedio” (Error Mi).
A nivel general, las zonas de inhibición se encontraron dentro de los rangos
esperados, excepto para meropenem y trimetoprima/sulfametoxazol donde 6
laboratorios informaron valores fuera del rango de referencia para ambos.
Este mecanismo de resistencia fue evaluado previamente con otro aislamiento
diferente en la Encuesta 15 (OPS-149), en ese momento sólo 7/16 (44%) detectaron la
presencia de AMP-C plasmídico. En esta oportunidad 13/17 labs (76%) informaron
correctamente el mecanismo de resistencia.
Mecanismo inferido por
los laboratorios
Nro. de
laboratorios
Laboratorio
AMP-C plamídico 10 1, 3, 4, 5, 6, 9, 11,
12, 13, 15
AMP-C cromosómica 1 2,16, 17
BLEE 2 10, 14
BLEE + MBL 1 8
Sin comentarios 1 7
Enc 15
OPS 149
ENC 18
OPS 173
Detección de fenotipo AMP-C 7/16
44%
13/17
76%
62
En resumen, se recomienda la utilización de discos de APB cuando se
sospecha la presencia de este mecanismo en géneros no productores de
AMP-C cromosómico. Por el contrario, en aquellas cepas productores de
Amp-C cromosómico (Enterobacter spp., C. freundii, M. morganii,
Providencia spp y P. aeruginosa) la adquisición de una β-lactamasa tipo
AmpC plasmídica es fenotípicamente indistinguible de la hiper-producción
de su β-lactamasa cromosómica, por lo tanto no tendría sentido probar el
disco de APB para este fin.
Las AmpC-pl no son el único mecanismo que afecta cefoxitina: la resistencia puede ser
de naturaleza no enzimática debida a impermeabilidad de la membrana externa.
Pruebas simples para corroborar la naturaleza enzimática de la resistencia a cefoxitina
son los métodos microbiológicos (Masuda, Hodge, y modificaciones de éstos). En
presencia de AmpC-pl, estos métodos presentan un resultado positivo, como el caso de
la cepa en estudio.
OPS 174, V. cholerae O1
Se trataba de un Vibrio cholerae 01, serotipo: Ogawa no toxigénico aislado de
coprocultivo (Pag 7 y 8).
Para evaluar los resultados de interpretación de esta cepa, se debe utilizar el
documento M-45-A2 (2010) “Methods for Antimicrobial Dilution and Disk
Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria;
Approved Guideline” (distribuido por el PCCL en octubre de 2010) que contiene las
normativas para la realización e interpretación de las pruebas de difusión y dilución
para el Vibrio spp. incluyendo V. cholerae. Si bien la técnica de difusión de discos es el
método más comúnmente utilizado para determinar la sensibilidad a los
antimicrobianos, los puntos de corte para interpretar las zonas de inhibición para V.
cholerae O1 fueron establecidos por la CLSI sólo para ampicilina, tetraciclina,
trimetoprima/sulfametoxazol, sulfonamidas y cloranfenicol. La interpretación
de sensible, intermedio y resistente correlaciona bien con los resultados determinados
por microdilución en caldo (Tabla 15, Documento M45-A2, 2010).
Según las recomendaciones realizadas en el “Manual de Procedimientos para las
Pruebas de Sensibilidad en V. cholerae” escrito por el servicio Antimicrobianos en
2010 y enviado a los laboratorios participantes del Programa en enero de 2011, los
63
antibióticos que deberían ensayarse para la vigilancia de la resistencia en Vibrio
cholerae son:
Tetraciclina (1)
Trimetoprima - sulfametoxazol
Ampicilina (2)
Cloranfenicol (3)
Furazolidona (4) /Nitrofurantoína (5)
Acido nalidíxico (4)
Ciprofloxacina (6)
(1) La tetraciclina es representativa de todas las tetraciclinas y el resultado se puede
extrapolar a doxiciclina. No se recomienda el uso del método de difusión por discos
para doxiciclina, porque se ha encontrado pobre correlación con los resultados de
CIM.
(2) Representativa para ampicilina y amoxicilina.
(3) Usar con precaución el método de difusión para cloranfenicol (alto porcentaje de
errores menores).
(4) Se han propuesto puntos de corte tentativos para ác. nalidíxico y furazolidona,
basados en estudios multilaboratoriales realizados por el CDC, utilizando la
metodología del CLSI. Cuando se realice screening con estos discos por el método
de difusión los resultados obtenidos deben interpretarse con precaución.
(5) Si bien una de las opciones de tratamiento para las infecciones por V. cholerae
podría ser furazolidona, en aquellos laboratorios que no cuenten con discos de esta
droga (disco de furazolidona 100ug), el disco de nitrofurantoína de 300 ug podría
ser una opción para evaluar la sensibilidad a los nitrofuranos. Aún no se han
propuesto puntos de corte para la interpretación de la sensibilidad de Vibrio
cholerae a estas drogas, hasta tanto no contemos con recomendaciones específicas,
parece prudente continuar utilizando para la interpretación de nitrofurantoína con
los puntos de corte propuestos por el CLSI vigente para Enterobacterias (Tabla 2A -
Documento M100-S21, CLSI 2011).
(6) Ciprofloxacina tampoco cuenta con puntos de corte del CLSI para V. cholerae por lo
que parece prudente utilizar para la interpretación de esta droga, los límites
propuestos por el CLSI para Vibrios spp. no cholerae (Tabla 15, Documento M45-A2,
2010), que son equivalentes a los utilizados para Enterobacterias en la Tabla 2A -
Documento M100-S21, CLSI 2011.
64
En el caso particular de los macrólidos (eritromicina y azitromicina), si bien son drogas
de primera línea para el tratamiento de las infecciones por V. cholerae, no debería
usarse el método de difusión por discos dado que se ha encontrado una pobre
correlación con las CIMs. Esto se debe principalmente a que la CIM del antimicrobiano
que separa las bacterias sensibles de las resistentes se establece en base a varios
criterios, entre ellos, las concentraciones que alcanza el fármaco en suero a dosis
habituales, sin tener en cuenta las concentraciones alcanzadas en otros
compartimentos biológicos. Esta limitación es particularmente trascendente en
macrólidos frente a Vibrio cholerae. Eritromicina alcanza en intestino delgado
concentraciones superiores a las séricas (alrededor de 60 mg/l). A esta caracteristica
se le suma, que los macrólidos poseen mayor actividad intrínseca a pH alcalino (propio
de intestino delgado) que a pH sérico. En nuestra experiencia, Vibrio cholerae
presenta un rango de CIM de eritromicina de 2 a 4 µg/ml. Estos valores corresponden
a cepas de Vibrio cholerae sensibles a macrólidos en el tracto intestinal. La sensibilidad
a azitromicina sólo se podría evaluar por el método concentración inhibitoria mínima
(CIM) según la Tabla 15 del documento M45-A2 del CLSI.
Los puntos de corte para la interpretación de los resultados de la pruebas de
sensibilidad se detallan en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Puntos de corte para zonas de inhibición y su equivalente
concentración inhibitoria mínima (CIM) para Vibrio cholerae.
Familia Agente Antimicrobiano Disco Zona de diámetro de Inhibición (mm)
Equivalente CIM
Breakpoint (ug/mL)
R I S R S
PENICILINAS
Ampicilina1 10 ug ≤13 14-16 ≥17 ≥32 ≤8
TETRACICLINAS
Tetraciclina1 30 ug ≤11 13-14 ≥15 ≥16 ≤4
Doxiciclina1 - - - - ≥16 ≤4
INHIBIDORES DE LA RUTA DEL FOLATO
Trimetoprima/ sulfametoxazol1
1.25/ 23.75 ug
≤10 11-15 ≥16 ≥4/76 ≤2/38
Sulfonamidas1 250ug or
300 ug
≤12 13-16 ≥17 ≥512 ≤256
65
FENICOLES
Cloranfenicol1 30 ug ≤12 13-17 ≥18 ≥32 ≤8
QUINOLONAS
Ac. nalidíxico3 30 ug ≤18 - ≥19 - -
Ciprofloxacina1 y 2 5ug ≤15 16-20 ≥21 ≥4 ≤1
NITROFURANOS
Nitrofurantoina2 300 ug ≤14 15-16 ≥17 ≥128 ≤32
Furazolidona3 100 ug ≤17 - ≥18 - -
MACROLIDOS
Azitromicina1 - - - - - ≤2
1. Puntos de corte de Vibrio cholerae. Tabla 15, M45-2A. CLSI 2010.
2. Puntos de corte de Enterobacteriaceae. Tabla 2A, M100-S20. CLSI 2010
3. Criterios de interpretación basados en estudios multilaboratoriales propuestos por el CDC.
Para evitar una mala interpretación, en el informe de rutina al médico deben incluirse
únicamente las drogas de primera elección apropiadas para el uso terapéutico. Los
agentes antimicrobianos de primera línea recomendados por OPS para el tratamiento
del cólera son: doxiciclina (para adultos) y azitromicina o eritromicina (para
embarazadas y niños). Las drogas de segunda línea son: ciprofloxacina o azitromicina
para adultos y ciprofloxacina o doxiclina para niños.
Este aislamiento presentó sensibilidad a todas las drogas ensayadas: ampicilina
(CIM ≤2 µg/ml), cloranfenicol (CIM ≤8 µg/ml), tetraciclina (CIM ≤2 µg/ml),
trimetoprima/sulfametoxazol (CIM ≤2 µg/ml). También presentaba sensibilidad al resto
de las drogas que deberían ensayarse de acuerdo a las recomendaciones realizadas en
el “Manual de Procedimientos para las Pruebas de Sensibilidad en V. cholerae”:
nitrofurantoína (CIM ≤16 µg/ml), ácido nalidíxico (CIM ≤2 µg/ml) y ciprofloxacina (CIM
≤0.06 µg/ml).
Todos los laboratorios informaron sin ninguna dificultad la categoría de interpretación,
se produjo solamente un error Ma en la interpretación de ampicilina (lab. 10). A nivel
general, los laboratorios no mostraron dificultades en el informe de las zonas de
inhibición.
Debido a que la resistencia a los antimicrobianos en Vibrio cholerae O1 ha ido en aumento
en muchas partes del mundo, es importante determinar la sensibilidad a los
66
antimicrobianos a las cepas aisladas y en caso de epidemia debe determinarse el perfil de
resistencia al inicio de la epidemia y monitorearla periódicamente.
OPS 175, S. grupo anginosus
Se trataba de una cepa aislada de un paciente con un absceso cerebral (Pag. 9), por
tal motivo se solicitaba CIM a penicilina, cefotaxima/ ceftriaxona. Lamentablemente,
para 3 laboratorios (labs. 3, 4 y 13) la cepa no fue viable, por lo tanto el análisis de
esta cepa incluye a 14 laboratorios. La mayoría de los laboratorios (12/14) realizaron
la CIM a los dos antibióticos solicitados, dos laboratorio no realizaron CIM (labs. 10 y
16) uno informó que no tenía el método disponible y el otro no disponía se sangre de
caballo.
Esta cepa presentaba sensibilidad a los dos antimicrobianos solicitados. Los valores de
CIM obtenidos por el laboratorio de referencia y el rango (que corresponde a la CIM
obtenida por el laboratorio de referencia + 1 dilución) se muestran en la siguiente
tabla:
Les recordamos que para los estreptococos del grupo viridans se encuentran
estandarizadas tanto las pruebas de difusión como las de dilución (Tabla 2H, M2-A10 y
M7-A8- CLSI) para una gran variedad de antibióticos.
Es importante destacar que las drogas de mayor importancia para el tratamiento de los
estreptococos del grupo viridans son la penicilina, la cefalosporinas, o vancomicina
solas o en combinación con aminoglucósidos. Las especies con mayor resistencia a
penicilina son las que se encuentran dentro del grupo S. mitis, mientras que el grupo
S.anginosus es habitualmente más sensible. Streptococcus bovis habitualmente
presenta sensibilidad intermedia a penicilina y/o tolerancia. Debido a que en estos
microorganismos es frecuente el aislamiento de cepas con sensibilidad intermedia o
resistencia a penicilina, es importante determinar la sensibilidad a esta droga.
En la Tabla 2H, M2-A10 del CLSI, NO se recomienda utilizar la prueba de difusión
para penicilina, por lo que si necesitamos determinar la sensibilidad a esta droga
CIM (μg/ml)
INTERPRETACION
RANGO
CIM Lab. Ref + 1 Dil
(μg/ml)
PENICILINA 0.06 S 0.03 - 0.12
CEFOTAXIMA 0.25 S 0.12 – 0.5
67
debemos hacerlo por el método de dilución. Sin embargo la sensibilidad a cefotaxima,
eritromicina y clindamicina SI se pueden determinar por el método de difusión.
Por último, tenemos que recordar que según las recomendaciones del CLSI, a todo
aislamiento de Streptococcus del grupo viridans aislado de sitios normalmente estériles
como sangre, LCR y otros, se recomienda realizar prueba de sensibilidad por dilución a
penicilina y cefotaxima.
En la Tabla siguiente se comparan los valores de CIM obtenidos por los labs.
participantes con respecto al rango establecido por el laboratorio de referencia:
Laboratorio
CIM PEN (μg/ml)
Rango: 0.03 – 0.12
CIM CTX/CRO
(μg/ml)
Rango: 0.12 – 0.5
RANGO
ERROR
1 0.06 0.25 -- --
2 0.15 0.75 Fuera de rango PEN-CTX
--
5 0.06 0.25 -- --
6 0.47 0.25 Fuera de rango PEN
Mi
7 0.125 0.38 -- --
8 0.023 0.25 Fuera de rango PEN
--
9 0.06 0.25 -- --
10 ND ND -- --
11 0.047 0.38 -- --
12 0.125 0.75 Fuera de rango CTX
Ma
14 0.064 0.25 -- --
15 0.064 0.25 -- --
16 ND ND -- --
17 0.03 0.12 -- --
PEN: penicilina, CTX: cefotaxima, CRO: ceftriaxona, VMa: very major, Ma: major, Mi: minor.
CIMs esperadas a PEN: 0.03 – 0.12 µg/ml , CTX/CRO: 0.12 – 0.5 µg/ml.
Punto de corte PEN (µg/ml): < 0.12 “sensible, > 4 “resistente”.
Punto de corte CTX/CRO (µg/ml): < 1 “sensible”, > 4 “resistente”.
Casi todos los laboratorios categorizaron correctamente la sensibilidad a penicilina y
cefotaxima; para penicilina solamente un laboratorio (lab. 6) informó incorrectamente
como “intermedio” (error Mi) ya que obtuvo un valor de CIM de 0.47 μg/ml que se
68
corresponde con esa interpretación y para cefotaxima otro laboratorio (lab. 12)
informó incorrectamente “resistente” a pesar de obtener un valor de CIM de 0.75 que
corresponde a la categoría de “sensible” (error Ma).
Para penicilina tres laboratorios informaron valores de CIM fuera del rango de
referencia (labs. 2, 6 y 8) y para cefotaxima dos laboratorios (2 y 12).
OPS 176, Plesiomonas shigelloide
Se trataba de una P. shigelloides aislada de una herida de miembro inferior (Pag 10 y
11).
Plesiomonas shigelloides es resistente a ampicilina, piperacilina, ticarcilina y resistencia
variable a aminoglucósidos y tetraciclinas. Las drogas que tienen buena actividad son
cefalosporinas, quinolonas, carbapenemes y trimetoprima/sulfametozxazol. Las drogas
de elección para el tratamiento de gastroenteritis por este microorganismo son las
fluorquinolonas y como alternativas para otras patologías serian el
trimetoprima/sulfametozxazol, aztreonam, cefalosporinas de 3ra. generación o
aminoglucósidos.
Recordar que Plesiomonas shigelloides se debe interpretar con la Tabla 2 del
documento M-45-A2 del CLSI 2010 y NO con CLSI-M100. El documento M45-A2
(enviado en el mes de octubre del 2010): “Methods for Antimicrobial Dilution and Disk
Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria; Approved
Guideline”, contiene las normativas para la realización e interpretación de las pruebas
de difusión y dilución para el Complejo Aeromonas spp y Plesiomonas shigelloides.
El aislamiento presentó sensibilidad a ampicilina/sulbactam (CIM ≤2 μg/ml), cefotaxima
(CIM ≤1 μg/ml), ciprofloxacina (CIM ≤0.25 μg/ml), gentamicina (CIM = 2 μg/ml) y
trimetoprima/sulfametozxazol (CIM ≤2 μg/ml).
Todos los laboratorios categorizaron perfectamente la sensibilidad a amoxicilina/ácido
clavulánico, cefotaxima, ciprofloxacina y trimetoprima/sulfametozxazol. Dos
laboratorios (lab. 10 y 17) informaron incorrectamente gentamicina como “intermedia”
(errores Mi) y otro laboratorio (lab. 1) informó incorrectamente “resistente” (error
Ma).
A nivel general, las zonas de inhibición se encontraron dentro de los rangos esperados
excepto para cefotaxima donde siete laboratorios obtuvieron zonas de inhibición fuera
del rango de referencia (labs. 1, 4, 5, 8, 10, 12, 17), probablemente debido a
distorsiones en la lectura que se genera con las zonas de inhibición superior a 35 mm.
69
OPS 177, Enterococcus faecalis
Esta cepa se trataba de una cepa de referencia, Enterococcus faecalis ATCC 51299.
Debido a que esta cepa presenta resistencia a vancomicina del genotipo vanB y alto
nivel de resistencia a aminoglucósidos, es la se utiliza como control positivo en los
“screening” de vancomicina (placa de BHI + 6 µg/ml de vancomicina) y de alto nivel
de resistencia a gentamicina y estreptomicina. Para ver los detalles metodológicos y de
interpretación de estas pruebas de “screening”, se puede referir a la Tabla 2D-S6,
Enterococcus spp., M7-CIM del CLSI: “Pruebas de “screening” para alto nivel de
resistencia a aminoglucósidos y resistencia a vancomicina en Enterococos spp.”
El fenotipo VanB se caracteriza por conferir de resistencia a vancomicina (CIM 4-1024
µg/ml) y sensibilidad a teicoplanina (CIM 0.25-2 µg/ml). En algunos casos este
fenotipo, incluso presenta valores de CIM a vancomicina que se encuentran en el nivel
de sensibilidad con los puntos de corte actualmente aceptados.
Esta cepa presenta una CIM a vancomicina de 16 µg/ml por el método de
dilución en caldo y por dilución en agar y 8 µg/ml por E-test y Vitek2, por lo
que se encontraría en la categoría “intermedio”. La CIM a teicoplanina fue de 0.25
µg/ml para dilución en caldo y < 0.5 para Vitek2, sensible.
Por el método de difusión, esta cepa da una media de 15 mm de zona de inhibición
con vancomicina. Si tenemos en cuenta las recomendaciones donde el rango debe
tener al menos +/- 3 mm con respecto a la media, entonces nos daría un rango de
aceptabilidad de 12-18 mm, es decir abarcaría las 3 categorías de interpretación:
“sensible”, “intermedio” y “resistente” (< 14 mm “sensible”, 15-16 mm “intermedio” y
> 17 mm “resistente”). Por lo tanto, se considerarán como aceptables las zonas
comprendidas entre 12 y 18 mm. Sin embargo, debido a la presencia del
mecanismo VanB, sólo seria correcto para vancomicina la categoría de
interpretación “resistente”. A los labs. que informaron “intermedio”, se les
consideró error Mi y a los que informaron “sensible”, error VMa. Nueve laboratorios
detectaron la resistencia a vancomicina y la informaron correctamente como
“resistente” (lab. 2, 4, 6, 9, 10, 11, 13, 15 y 16), 5 labs. informaron “intermedio”
(labs. 1, 3, 7, 14 y 17) (error MI) y 3 labs. fallaron en detectar el fenotipo VanB e
informaron como “sensible” a vancomicina con errores VMa (lab. 5, 8 y 12).
Nueve laboratorios realizaron CIM a vancomicina, seis de ellos confirmaron la
resistencia a vancomicina por CIM (lab. 2, 4, 9, 11, 15 y 16) y tres laboratorios
informaron vancomicina “intermedia”.
70
Los laboratorios obtuvieron una Concordancia esencial (CIM referencia +/- 1
dilución) del 100% en la CIM a vancomicina. En la siguiente Tabla se pueden
ver los resultados de CIM informados por los laboratorios.
En la Tabla se muestran los mecanismos inferidos por los laboratorios:
* Recordar que VISA significa “Vancomycin Intermediate S. aureus” y por lo tanto esta
denominación NO APLICA para el genero Enterococcus spp.
No.
Laboratorio
CIM
(μg/ml)
Interpretación Método
1 8 I E-test
2 8 R Automatizado
4 8 R Automatizado
9 8 R E-test y Automatizado
11 16 R ND
14 8 I E-test y Automatizado
15 8 R ND
16 8 R Automatizado
17 16 I E-test
Mecanismo inferido por los
laboratorios
Nro. de
laboratorios
Laboratorio
VanB 7 2, 4, 6, 9, 13, 15,
16
VanA o VanB 1 17
Resistencia a Vancomicina 1 10
VanE o VanG 1 11
VISA* 1 7
Sin comentarios 6 1, 3, 5, 8, 14
71
Evolución:
Enc. 7
OPS 64
Enc. 12
OPS 111
Enc. 18
OPS 177
Detección de fenotipo VanB 9/14
64%
9/14
64%
11/17
65%
Con respecto a la teicoplanina, solamente 11 laboratorios ensayaron esta droga y
todos la informaron correctamente como “sensible”. Todos los laboratorios informaron
correctamente la sensibilidad a ampicilina. Esta cepa presentaba alto nivel de
resistencia a gentamicina y estreptomicina. Trece laboratorios informaron la
“resistencia” a gentamicina, dos laboratorios (9 y 13) la informaron incorrectamente
como “sensible” (error Mi). Trece laboratorios ensayaron estreptomicina y todos
informaron la resistencia de alto nivel.
A nivel general, las zonas de inhibición se encontraron dentro de los rangos esperados
excepto para ampicilina donde nueve laboratorios obtuvieron zonas de inhibición
menores al rango de referencia (labs. 4, 7, 10, 11, 13, 14, 15, 16, y 17).
Cepa OPS 178, Nocardia sp.
Esta cepa era aislada de una punción de herida y fue enviada con fines de tipificación
(Pag. 15).
El tratamiento de elección para este germen son altas dosis de sulfonamidas o
trimetoprima/sulfametoxazol, ya que son activos contra la mayoría de los aislamientos
clínicos, pero en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o
enfermedades severas responden pobremente a la terapia con sulfonamidas como
droga única. Si existe inmunosupresión, es aconsejable añadir imipenem o amicacina
(o ambos si la infección es grave). En caso de afección del SNC, sustituir el imipenem
por cefotaxima o ceftriaxona. Otras alternativas terapéuticas para el tratamiento de
otras patologías causadas por este germen pueden ser minociclina, fluorquinolonas, ß-
lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas y linezolid. Algunos estudios demuestran
que los agentes orales más activos son las sulfonamidas, minociclina y linezolid,
mientras que los parenterales son: amicacina, imipenem, cefotaxima y ceftriaxona.
Varios estudios han mostrado la presencia de ß-lactamasa en más del 90% de los
aislamientos, pero aun no se han realizado la caracterización de las mismas.
72
OPS 179, Moraxella catarrhalis
Esta cepa se trataba de una Moraxella catarrhalis aislada de una punción ótica de un
paciente con otitis. Lamentablemente seis laboratorios (labs. 1, 7, 8, 13, 15 y 17)
informaron la cepa como no viable y por lo tanto solo 11 laboratorios fueron
considerados para evaluar la concordancia en la tipificación bacteriana.
Lamentablemente, en esta oportunidad NO pudimos evaluar las pruebas de
sensibilidad a los antimicrobianos ya que solo nueve laboratorios realizaron las mismas
y de estos, solo 5 (labs. 3, 5, 10, 11, 12) utilizaron el medio el medio de cultivo
apropiado (agar MH, SIN SANGRE) y las condiciones correctas de
incubación indicadas en el documento (aeróbica, SIN CO2) M-45-A2 (2010)
“Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently
Isolated or Fastidious Bacteria; Approved Guideline”, que contiene las normativas para
la realización e interpretación de las pruebas de difusión y dilución para Moraxella
catarrhalis (Tabla 12- M-45-A2 CLSI).
Por lo general, en esta especie se recurre a la realización de la prueba de ß-lactamasa,
para determinar la sensibilidad a los antibióticos ß-lactámicos. Sin embargo, más del
90% de los aislamientos de esta especie son resistentes a aminopenicilias por la
producción de ß-lactamasas. Las ß-lactamasas descriptas en esta especie son BRO-1 y
BRO-2 que pertenecen al grupo 2b de la clasificación de Karen Bush y por lo tanto son
ß-lactamasas de amplio espectro (BLEA) y tienen actividad hidrolítica sobre
aminopenicilinas. Los antibióticos ß-lactámicos como aminopenicilinas combinados con
inhibidores de ß-lactamasas (como p.ej. ampicilina/sulbactam o
amoxicilina/ac.clavulánico) y las cefalosporinas son muy activos con estas especies,
independientemente de la producción o no de ß-lactamasas. De acuerdo a los
resultados obtenidos de la Red WHONET Argentina, se corroboran los hallazgos de
otros países en lo que respecta a la alta prevalencia de ß-lactamasas en esta especie,
dado que en los últimos años se observó una media de 94% de cepas productoras de
estas enzimas.
Esta cepa era ß-lactamasa positiva. Si la cepa es ß-lactamasa positiva, se debe
informar como resistente a ampicilina/amoxicilina.
Dado que la mayoría de los aislamientos aun permanecen sensibles a aminopenicilinas
combinados con inhibidores, cefalosporinas, o macrólidos tales como azitromicina o
claritromicina, estos agentes podrían ser apropiadas alternativas como terapia de
primera línea cuando Moraxella catarrhalis es el agente causal de la infección.
73
OPS 180, Salmonella Enteritidis
Se trataba de un aislamiento de líquido de punción articular de un paciente con artritis
séptica (Pag. 16 y 17). Fue seleccionado por presentar sensibilidad reducida a
quinolonas fluoradas. Esta cepa presentaba sensibilidad a ampicilina (CIM 2 µg/ml),
cefotaxima (CIM 0.12 µg/ml), ceftacidima (CIM 0.25 µg/ml), gentamicina (CIM 0.25
µg/ml) y piperacilina/tazobactam (CIM 16 µg/ml).
Las quinolonas ejercen su acción antimicrobiana actuando sobre el sistema de
replicación y transcripción de DNA provocando, en la mayoría de los casos, la muerte
bacteriana.
Existen cuatro mecanismos principales de resistencia a quinolonas: 1) impermeabilidad
(asociado con disminución, pérdida o cambios en las porinas); 2) eflujo activo de la
droga provocado por el aumento o variación en las bombas de eflujo propias de la
bacteria; 3) mutaciones en el sitio blanco de las quinolonas o sea en los QRDR o sitios
calientes de mutación de la DNAgirasa (genes gyrA, gyrB) o de la topoisomerasa IV
(genes parC, parE) y 4) mecanismos plasmídicos: de protección de sitio blanco
(proteínas Qnr), inactivación enzimática (acetilasa AAC6´ Ib-cr) y eflujo (QuepA). Los
primeros tres mecanismos de resistencia mencionados están codificados en el
cromosoma bacteriano por lo cual tienen un potencial de diseminación acotado y sólo
se trasmite a la progenie. Los mecanismos plasmídicos poseen la capacidad potencial
de diseminarse entre distintas especies. La resistencia que confiere cada mecanismo
en particular es de bajo nivel. Esto significa que los cambios en las porinas, en las
bombas de eflujo o en las QRDR determinan pequeños incrementos en las
concentraciones inhibitorias mínimas de prácticamente todas las quinolonas. En
resumen, el aumento del nivel de resistencia a quinolonas en este germen es siempre
secuencial y se lo conoce como “step by step” o paso a paso.
Estudios hechos en nuestra Institución indican que el mecanismo de sensibilidad
disminuida a fluorquinolonas predominante en Salmonella spp. de nuestro país es el de
mutación en las QRDR de la DNAgirasa y el aislamiento enviado en esta encuesta
presentaba este mecanismo de resistencia. Este mecanismo de resistencia afecta tanto
la actividad de las viejas quinolonas (ácido nalidíxico, ácido pipemídico, etc) y las
nuevas quinolonas (fluoroquinolonas: ciprofloxacina, norfloxacina, etc.). Esta cepa
presenta una mutación en el codón 87 del gen de la DNAgirasa que determina un
cambio de un aminoácido, Asp (ac. aspártico) por Tyr (tirosina) y eleva la CIM de
ciprofloxacina desde 0.008 (CIM usual) hasta 0.5 µg/ml. Esto se traduce en una
disminución del halo de inhibición para esa droga que pasa de aproximadamente 35
74
mm (halo usual) a 24 mm. Esto quiere decir, que tanto por el método de antibiograma
por difusión como por el de dilución estas cepas se comportan como sensibles a las
quinolonas fluoradas ya que la presencia de mutaciones en las QRDR de la DNAgirasa
generan CIMs de tan bajo nivel que no superan los puntos de corte actuales de
resistencia recomendados por el CLSI, dificultando así su detección en el laboratorio
clínico. Sin embargo, estas mutaciones determinan que el aislamiento sea
altamente resistente al ácido nalidíxico, confiriéndole a esta droga un
importante papel en su detección.
Desde el año 2003, la CLSI ha incorporado la recomendación de ensayar el disco de
ácido nalidíxico (NAL) en aislamientos de Salmonella spp de origen extraintestinal e
interpretar la resistencia a esta droga como un indicador de la sensibilidad disminuida
a quinolonas fluoradas. Su hallazgo se debe comunicar al cuerpo médico con una nota
que acompañe el informe de ciprofloxacina en aislamientos extraintestinales de
Salmonella spp. Un ejemplo de nota podría ser: “Sensibilidad reducida a quinolonas
fluoradas, posible falla de tratamiento”.
El riesgo de falla de tratamiento en pacientes con infecciones severas con este tipo de
gérmenes hace indispensable una confiable detección del fenotipo de sensibilidad reducida
a fluoroquinolonas (SRF) ya que ciprofloxacina es una de las drogas de elección para
tratar estos cuadros clínicos. Dado que en Salmonella spp con SRF la resistencia a NAL es
un excelente indicador de este fenotipo, no debería dejar de ensayarse esta droga en
aislamientos extraintestinales o en los casos clínicos de gastroenteritis donde exista el
riesgo de infección grave por este germen. Si la cepa presenta resistencia a NAL
debe informarse sensibilidad reducida a fluoroquinolonas (independientemente
que sean sensibles por puntos de corte in vitro) y posible falla de tratamiento
en infecciones severas. Cabe recordar que en la mayoría de los casos,
Salmonella es causante de gastroenteritis y en estos casos no debería
medicarse.
De los 17 laboratorios que probaron ciprofloxacina, 14 laboratorios (1, 2, 4, 5, 6, 9, 10,
11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17) detectaron la SRF (82%). En esta cepa se observaba que
los halos a ciprofloxacina estaban reducidos (23mm) con respecto a los halos
esperados para cepas francamente sensibles (35 mm). Presentaba CIM de 0.5 ug/ml a
ciprofloxacina y de 512 ug/ml a ácido nalidíxico. El disco de 30 µg de ácido nalidíxico
detectó perfectamente el mecanismo de resistencia; dando ausencia absoluta de zona
de inhibición con esta droga.
75
Con respecto a la evaluación del informe de la SRF, hemos considerado como correctas
las respuestas de los labs. que de alguna manera han reflejado en su informe la
presencia del mecanismo. A los 3 laboratorios (labs. 3, 7 y 8) que informaron
“sensible” sin ningún tipo de aclaración, se les sumó un error Mi, no porque cumpla
con la definición de Mi sino como una manera de que quede documentado que el
mecanismo no fue identificado y el informe no ha sido el correcto.
Esta mecanismo de SRF fue enviado previamente en la Enc. 12 y en esa oportunidad solo
el 50% identificó este fenotipo. En la presente Enc 14/17 laboratorios (82%) informaron
correctamente el fenotipo de SRF lo cual representa una excelente mejora en la calidad
del informe de este tipo de aislamientos (ver Cuadro).
Con respecto a gentamicina, este aislamiento presentaba sensibilidad “in vitro” a
gentamicina. Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de CLSI, para Salmonella
spp. y Shigella spp., los aminoglucósidos podrían parecer activos “in vitro”,
pero no son clínicamente efectivos y por lo tanto no deberían informarse
como “sensibles”. Nuestro laboratorio informó un halo de 23 mm para gentamicina,
pero consideramos que lo más apropiado seria no interpretar la sensibilidad a esta
droga. Los laboratorios 2, 8, 9, 11 y 15, informaron los halos de inhibición a
gentamicina y correctamente no la interpretaron pese a que la zona de inhibición
estaba dentro de la categoría sensible. Once laboratorios (labs. 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12,
13, 14, 16 y 17) informaron el halo e interpretaron los resultados. Este punto es aún
conflictivo, si bien se ha comprobado que el uso de aminoglucósidos para el
tratamiento de infecciones intestinales no es útil (esto se debe a la farmacocinética de
la droga que le dificulta la penetración en la mucosa intestinal), nada se aclara sobre
su utilidad en las infecciones extraintestinales dónde el aminoglucósido en general
concentra adecuadamente. Cabe aclarar que se realizaron consultas con varios
infectólogos de nuestro país sobre este tema y la opinión generalizada es no utilizar los
Enc 12
OPS 117
Enc 18
OPS 180
Detección de SRF 7/14
50%
14/17
82
76
aminoglucósidos aún en infecciones extraintestinales por Salmonella spp. como
monodroga ni tampoco combinado con cefalosporinas de tercera generación.
Tres laboratorios (2, 4 y 8) informaron erróneamente ampicilina resistente (errores
Ma) y un laboratorio (15) informó incorrectamente intermedio (error Mi).
Un lab. informó incorrectamente la cepa como BLEE positiva presentando un error Ma
para cefotaxima y otro para ceftacidima (lab. 4).
Para el resto de las drogas ensayadas, a nivel general, los laboratorios no mostraron
dificultades ni en la interpretación ni en el informe de las zonas de inhibición.
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78
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
79
COMENTARIOS GENERALES DE LA ENCUESTA N 18
En la Tabla 1 (Pag. 18) se puede ver la correlación en la Tipificación Bacteriana entre los
Laboratorios Participantes y el Laboratorio Coordinador.
Como veníamos comentando en las Encuestas anteriores, la idea de este Programa de
control de calidad era una vez alcanzado el objetivo de tipificar correctamente los gérmenes
comunes, comenzar a profundizar de a poco en gérmenes un poco mas complejos o quizás
de menor prevalencia pero no por eso de menor implicancia clínica.
En esta Encuesta enviamos tres especies con dificultades en la identificación bacteriana:
Enterococcus casseliflavus OPS-171, Streptococcus anginosus OPS-175 y Nocardia sp OPS-
178. Para Streptococcus anginosus OPS-175, la concordancia en esta especie fue
muy buena (85,7%) a pesar de la dificultad que históricamente se veía en la tipificación de
los Streptococcus. Grupo viridans, ya que 12/14 labs. informaron género y especie correctas
y solo 2 género correcto y especie incorrecta. Para Nocardia sp OPS-178 la concordancia
también fue muy buena (87%), ya que 13/15 labs. informaron género y especie correctas
y 2 género incorrecto. Lamentablemente, en algunas especies seguimos encontrando
dificultades en la identificación a pesar de haberlas enviado en varias oportunidades, como
en Enterococcus casseliflavus OPS-171, Enterococcus faecalis OPS-177 y Salmonella
Enteritidis OPS-180, donde se obtuvo un porcentaje de respuestas erróneas entre el 12 y
29%. Se encontraron dificultades en la identificación de Moraxella catarrhalis OPS-179 ya
que solo 7/11 labs. (64%) informaron género y especie correctas.
No se observaron dificultades en la tipificación de microorganismos de baja complejidad
como: Pseudomonas aeruginosa OPS-172, Klebsiella pneumoniae OPS-173, Vibrio cholerae
OPS-174 y Plesiomonas shigelloides OPS-176.
Hemos agregado a este documento una serie de comentarios con los puntos más relevantes
donde se detectaron dificultades en esta Encuesta (Pag. 22 - 45) y diez Tablas con pruebas
de identificación de distintos géneros bacterianos.
TABLA1: Esquema de diferenciación de especies de Enterococos aislados en clínica. TABLA 2: Esquema de diferenciación de especies de Pseudomonas del grupo fluorescente. TABLA 3: Características diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas.
TABLA 4: Esquema mínimo de identificación Streptococcus viridans.
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
80
TABLA 5: Clasificación de Nocardia sp. según perfiles de sensibilidad. TABLA 6. Patrones de sensibilidad de Nocardia sp. TABLA 7. Perfiles de sensibilidad de N.brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum. TABLA 8. Características fenotípicas de Nocardia sp. aisladas en clínica. TABLA 9. Diferenciación de Neisseria sp. y M. catarrhalis TABLA 10. Cocoides, oxidasa positiva, asacarolíticos
A partir de la Encuesta No. 7, los Indicadores de Calidad de la Tipificación Bacteriana se
ha desglosaron en dos grupos: Aceptable e Ideal. La Tipificación Bacteriana
Aceptable, fue el marcador utilizado en las primeras Encuestas (Nro. 1 a Nro. 6) y tienen
en cuenta las respuestas con “género y especie correctas” + “género correcto, con
omisión de especie”. En la Tipificación Bacteriana Ideal, se tienen en cuenta sólo
aquellas respuestas con “género y especie correctas” (Encuestas Nro. 7 a Nro. 13). A
partir de la Encuesta 14 solo analizamos el indicador “Tipificación Bacteriana
Ideal” ya que consideramos que para un Laboratorio Referencial, lo ideal es alcanzar
una concordancia > 90% en género y especie correctos.
En esta Encuesta, la concordancia entre los Laboratorios Participantes y el Laboratorio
Coordinador fue de 85.4 % en la Tipificación Ideal (Tabla 2, columna gris, Pag.18).
Si tenemos en cuenta las respuestas Ideales se puede ver, en la última fila de Tabla 2, Pag.
18, que 8/17 laboratorios (2, 4, 6, 9, 11, 14, 15 y 16) alcanzaron el 90% de concordancia en
la Tipificación Bacteriana, y 3 llegaron a 100% de concordancia (6, 14 y 16).
En esta Encuesta no alcanzamos la concordancia ideal en la Tipificación Bacteriana (> 90%)
probablemente esto se deba a que en la presente encuesta se desafió a los laboratorios a la
identificación de gérmenes un poco mas complejos. Es importante destacar que gran parte
de los laboratorios (11 de 17) llegaron al 80% de concordancia y cuatro alcanzaron el 70% a
pesar de la gran dificultad de este desafío. Solo dos labs., 10 y 12 presentaron una
concordancia de 67%. Excelente desempeño para los labs. 6, 14 y 16 que llegaron al
100% de concordancia en la Tipificación Bacteriana.
En la Tabla 3 (Pag. 19) se puede ver la correlación en la interpretación de las pruebas de
sensibilidad por difusión, por laboratorio (fila gris) y por droga (columna gris). En la Tabla 4
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
81
(Pag. 20), están categorizados los errores en la interpretación de las pruebas de difusión de
la Tabla 3.
La correlación con la interpretación de las pruebas de sensibilidad fue > 90% para 8/18
laboratorios analizados (labs. 1, 3, 6, 12, 13, 14, 15 y 16) y entre 82 y 89% para los 8
laboratorios restantes (ver columna gris, Tabla 3, Pag. 22). En las drogas analizadas se
alcanzó una concordancia > 90% en 15/18 drogas y entre 71 y 78% en 2/18. En la única
droga en la cual se observó una concordancia baja fue con vancomicina (59%). La falta de
concordancia en la interpretación de vancomicina estuvo ligada a errores en la detección de
mecanismos de resistencia vanB de bajo nivel (OPS-177) y vanC (OPS-171) y no a la medida
de los halos de inhibición.
Resumiendo, la concordancia general para la interpretación de las pruebas de
sensibilidad fue de 90.9 %, es decir MUY BUENA (intersección fila y columna gris,
Tabla 3, Pag. 19).
En esta Encuesta hubo 9 errores “VMa” o falsa sensibilidad, 19 “Ma” o falsa resistencia y 23
“Mi” (ver columna gris, Tabla 4, Pag. 21). Todos los errores “Vma”, estuvieron relacionados a
la falta de detección de mecanismos de resistencia a vancomicina: 6 (labs. 1, 7, 8, 10, 12 y
17) con E. casseliflavus OPS-171, con resistencia natural y 3 (labs. 5, 8 y 12) con E. faecalis
OPS-177 cepa productora de vanB de bajo nivel.
De los 19 errores Ma, 6 estuvieron relacionados a la cepa Pseudomonas aeruginosa OPS-172
cuatro de ellos con gentamicina y dos con amicacina, varios laboratorios informaron
incorrectamente esta cepa como resistente a ambos, que como mencionamos anteriormente
presenta sensibilidad borderline a estas drogas y una pequeña diferencia en los halos de
inhibición se traduce en un cambio en la interpretación. Otros 5 errores Ma, estuvieron
ligados a ampicilina, tres con Salmonella Enteritidis OPS-180 (labs. 2, 4 y 8) uno con E.
casseliflavus OPS-171 y otro con V. cholerae OPS-174. El resto de los errores Ma, estuvieron
ligados a distintas drogas y distintas cepas (Tabla 4, pág 20)
De los 23 errores Mi, 5 estuvieron relacionados a E. faecalis OPS-177 y vancomicina donde
los labs. 1, 3, 7, 14 y 17 informaron “intermedio” en lugar de “resistente” un fenotipo VanB.
Otros 8 errores Mi 6 estuvieron relacionados a gentamicina y Pseudomonas aeruginosa OPS-
172 (por los motivos explicados anteriormente) y 2 a gentamicina y Plesiomonas shigelloide.
Otros 3 errores Mi, estuvieron ligados a amicacina y la cepa Pseudomonas aeruginosa OPS-
172 (lab. 5, 15 y 17) que presentaba sensibilidad borderline. Los otros errores Mi se
distribuyeron aleatoriamente en distintas drogas y laboratorios.
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011
82
En la Tabla 5 (Pag. 21), se puede ver la correlación entre los diámetros de inhibición
obtenidos por los Laboratorios Participantes y los rangos establecidos por el Laboratorio
Coordinador. El grado de concordancia se puede analizar por droga o por laboratorio
participante, en la columna o fila gris respectivamente.
En esta Encuesta la concordancia con los rangos de inhibición fue MUY BUENA, ya
que en 12 de las 18 drogas probadas se observó una correlación con el Laboratorio
Coordinador > 80%. En 5 antibióticos se observó una correlación entre 68-79% con los
rangos esperados: meropenem (79%), tetraciclina (77%), ampicilina y TMS (70%) y
cefotaxima (68 %). Solo para AMC la concordancia fue baja (65%).
A nivel general, la concordancia con las zonas de inhibición aceptables en la Encuesta
17 fue muy bueno, de 83.6 % (intersección fila y columna gris, Tabla 5. Pag. 21).
En el caso de laboratorios que hayan detectado diferencias puntuales con alguna droga en
particular, insistimos nuevamente en la importancia de reforzar los controles de calidad
interno lo suficiente como para asegurar la calidad de la prueba de sensibilidad. Estos labs.
deberían evaluar en detalle la metodología de difusión en lo que respecta a la calidad de los
discos, tamaño del inóculo, tiempo de incubación, pH del medio de cultivo y todos aquellos
factores que de alguna manera puedan influir en la correcta lectura de las zonas de
inhibición.
Analizando la Tabla 5 por laboratorio (fila gris, Pag. 21), podemos ver que en esta
encuesta, la concordancia con el Laboratorio Coordinador en los rangos de zonas de
inhibición fue > al 80% en 10 de los 17 laboratorios y en 8 de ellos fue excelente
con > 90% (Nro. 1, 2, 3, 6, 7, 9, 14 y 16).
En las Pag. 79 y 80 se resume la evolución de los 3 indicadores de calidad que evaluamos en
este Programa: (i) Tipificación bacteriana ideal, (ii) Interpretación de las pruebas de
sensibilidad y (iii) Concordancia con los rangos de zonas de inhibición aceptables. En la Pag.
79, se pueden ver en el 1er. gráfico los resultados generales de Tipificación Bacteriana de
todos los laboratorios participantes y en el 2do. gráfico los resultados de cada laboratorio en
particular. En los gráficos de la Pag. 80 se pueden visualizar, a la izquierda los resultados
generales de todos los laboratorios participantes y la derecha el de cada laboratorio en
particular, tanto en “Interpretación” como en los “Rangos aceptables de las zonas de
inhibición” de las pruebas de sensibilidad.
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Analizando la Evolución de Indicadores de Calidad en la Tipificación Bacteriana Ideal
(Pag. 79), se puede ver que la concordancia sufrió una leve disminución a través de las
primeras 4 encuestas realizadas, probablemente debido a que en forma directa iba
aumentando la complejidad del lote de cepas a tipificar. En las encuestas No. 5 y 6
observamos una significativa mejoría, no sólo considerando los valores cuantificables sino
teniendo en cuenta que a estas encuestas se habían sumado 4 nuevos laboratorios que se
debieron enfrentar a la complejidad de dos lotes de cepas sin haber recibido el
entrenamiento de las encuestas anteriores. En la Encuesta No. 7, se sumaron otros 3 nuevos
laboratorios, nuevamente notamos una disminución en la concordancia de la Tipificación
Bacteriana con respecto a la Encuesta No. 6, que no estuvo relacionada al ingreso de los
mismos al Programa. En las Encuestas No. 7, 8 y 9 se obtuvieron valores de concordancia en
Tipificación Ideal cercanos a 80% y en la No. 10 la concordancia superó el 90%. En la
Encuesta No. 11 la concordancia bajó a 75% debido a la incorporación de cuatro especies de
mayor complejidad como es el caso de los bacilos Gram positivos aerobios no esporulados y
esporulados (cepas OPS-105, OPS-106, OPS-109 y OPS-110) que se incorporaron por primera
vez al panel de cepas. En la Encuesta No. 12, se incorpora otro nuevo laboratorio al
Programa y nuevamente volvemos a experimentar una baja en el % de concordancia Ideal
con respecto al esperado para un lab. de Referencia (no relacionada al ingreso del nuevo
lab.) ya que solo se alcanzó el 68.9%. En la Encuesta 12, la falta de concordancia se
relacionó a cepas en las cuales los labs. vienen teniendo serias dificultades para poder
resolver a través de todas las Encuestas como: Enterococcus casseliflavus (OPS-112),
Enterococcus raffinosus (OPS-120), Streptococcus mutans (OPS-118), Aeromonas caviae
(OPS-116) y Salmonella Enteritidis (OPS-117), donde el % de respuestas erróneas se
encontró entre el 21.4 y 57%. En la Encuesta 13 no se observaron dificultades ya que los
valores de concordancia se encontraron en el 92%. En la Encuesta 14 se observó una leve
disminución en la concordancia, que fue del 87.7 %, debido a la inclusión de dos especies de
mayor complejidad como Arcanobacterium haemolyticum OPS-136 y Achromobacter
xylosoxidans OPS-139. En la Encuesta 15 prácticamente se alcanzó el objetivo, con 89% de
concordancia con el Laboratorio de Referencia a pesar del envío de cepas en las que los
laboratorios vienen teniendo serias dificultades para resolver como Enterococcus casseliflavus
(OPS-141) y Enterococcus raffinosus (OPS-150), y al envío por primera vez de una cepa de
un bacilo gram negativos no fermentadores de mayor complejidad (P. stutzeri OPS 148). En
la Encuesta 16 se observó una leve disminución en la concordancia, que fue del 84 %,
debido a dificultades en la identificación bacteriana de tres especies: Streptococcus
dysgalactiae equisimilis OPS-155, Erysipelothrix rhusiopatiae OPS-153 y Serratia odorifera
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OPS-156. En la Encuesta 17 se observó una disminución en la concordancia que fue del
77.2% debido a la inclusión de especies de mayor complejidad como Chryseobacterium
gleum/indologenes OPS-164 y Corynebacterium striatum OPS-170. En esta Encuesta se
observó una concordancia 85.4% (menor a la ideal); que se relacionó en parte a la inclusión
de Moraxella catarrhalis OPS-179 y por otro lado al envío de cepas en las cuales los labs.
vienen teniendo dificultades para poder resolver a través de las Encuestas anteriores como:
Enterococcus casseliflavus (OPS-171) y Salmonella Enteritidis (OPS-117).
Si se observa el gráfico de Evolución de Indicadores (Pag. 80) en la “Interpretación de
las Pruebas de Sensibilidad”, se puede ver que se mantuvo más o menos estable a través
de las Encuestas, superando el 90% de Concordancia aceptable para un Laboratorio
Referencial. A partir de la Encuesta 12 los criterios de evaluación para la interpretación de las
pruebas de sensibilidad son mas estrictos que las primeras 11, ya que cuando los rangos
de las zonas de inhibición se encuentren dentro de las tres categorías de
interpretación (S, I o R) solo se considera como correcta la interpretación según
el método de referencia de CIM. Por lo tanto, cuando se desee evaluar la
Evolución del indicador “Interpretación”, lo estrictamente correcto sería evaluar
independientemente las Encuestas 1 a 11 y por otro lado de la Encuesta 12 en
adelante. En esta Encuesta 18 la concordancia con la interpretación fue de 90.9
%, superando el valor esperado para un laboratorio de referencia (90%).
También en el gráfico de Indicadores de Calidad (Pag. 80), analizando los “Rangos de
las zonas de inhibición aceptables” podemos ver que en este caso el % de concordancia
con el Laboratorio de Referencia fue semejante al obtenido en la “Interpretación” de las
pruebas de sensibilidad. Lo ideal sería que un Laboratorio de Referencia alcance una
concordancia en las zonas de inhibición > 80%. En esta Encuesta tuvimos un 83.6 % de
concordancia con las zonas de inhibición, con lo cual alcanzamos el objetivo deseado.
Los indicadores del Tiempo de Respuesta de los laboratorios participantes fueron los
siguientes: a) Promedio o Media aritmética: 34 días, b) Mediana: 35 días (número
central de un conjunto de números), c) Modo: 35 días (valor más frecuente), d) Desvío
estándar: 8 días y e) Rango: 16 - 47 días. Analizando el “Tiempo de demora en la
respuesta” podemos observar que el MODO se mantuvo prácticamente igual que en la
encuesta anterior (35 días) pero observamos que en esta oportunidad un número mayor de
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laboratorios (7) entregó los resultados dentro del tiempo de demora establecido (un mes), en
la encuesta anterior solamente 5 labs, estuvieron dentro del plazo establecido.
Tiempo de demora en la respuesta
0123456789
10
Enc 15 Enc 16 Enc 17 Enc 18
Nro. Encuesta
Nro
. de
labs
.
0- 20 días
21 - 30 días
31 - 40 días
41 - 50 días
más de 50 días
Podemos concluir que en la Encuesta No. 18 los laboratorios participantes han tenido un
muy buen desempeño y han aplicado los conceptos de mejoría continua de la calidad con
éxito.
En esta oportunidad no hemos alcanzado la concordancia deseable para los
Laboratorios de Referencia en la “Tipificación Bacteriana” (85.4% vs >90%), pero
entendemos que el panel nos enfrentó a un gran desafío que debemos seguir
trabajando. Hemos alcanzado lo esperable en los “Rangos de las zonas de
inhibición” (83.6%) y hemos superado la concordancia en la “Interpretación de
la pruebas de sensibilidad” (90.9%).
Felicitaciones para los laboratorios 6, 14 y 16 porque ha obtenido una
concordancia > 90% en Tipificación e Interpretación de las Pruebas de
Sensibilidad y > 80% en los rangos de zonas de Inhibición.
Para finalizar, en el siguiente cuadro se pueden resumir las conclusiones de la Encuesta 18
del Programa Latinoamericano Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los
Antimicrobianos.
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CONCLUSIÓN ENCUESTA No 18
Los Laboratorios Participantes presentaron una concordancia con el Laboratorio
Coordinador de:
85.4 % en Tipificación Bacteriana Ideal
90.9 % en la Interpretación de las Pruebas de Sensibilidad
83.6 % con los Rangos de Zonas de Inhibición Aceptables
Queremos agradecer a todos los laboratorios por la participación en el Programa y alentarlos
para seguir avanzando en los nuevos desafíos que nos hemos propuesto entre todos.
Hasta la próxima Encuesta !!
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