View
4
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Dolor AbdominalApendicitis Aguda
Int Gerardo JaeschkeDra. Belén Sanhueza
Es motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia en todo el mundo.
EEUU anualmente hay 5 millones de consultas (10% consultas de urgencia)
Etiología variada: enfermedades banales autolimitadas – condiciones que ponen serio riesgo la vida.
la mayoría de las consultas no son de gravedad error diagnóstico puede dejar pasar patologías que
comprometan la vida del paciente Adultos mayores es una población de riesgo,
retraso diagnostico (30% no se consigue un diagnóstico específico inicial).
Dolor abdominal
Dolor abdominal agudo no traumático del adulto:◦ dolor previamente no diagnosticado◦ sin relación con trauma◦ aparición súbita◦ < 7 días de duración (< 48 hrs)
Causas: ◦ causado por gran variedad de desordenes
intraperitoneales, mucho de resolución quirúrgica y por una gran variedad de enfermedades extraperitoneales las que típicamente no requieren de cirugía.
Dolor abdominal
Al enfrentarse con un paciente con dolor abdominal agudo resolución quirúrgica???
Si no es de resolución Qx patología grave que requiere hospitalización en urgencia (IAM o cetoacidosis diabética)
2/3 de las consultas por dolor abdominal agudo tienen enfermedades que no requieren cirugía.
Dolor abdominal
Anamnesis (1/3 presenta cuadros atípicos)◦ Inicio◦ Duración◦ Frecuencia◦ Carácter◦ Localización ◦ Cronología◦ Irradiación◦ Intensidad◦ Factores agravantes o aliviadores◦ Síntomas asociados◦ Importante indagar antecedentes ginecológicos ciclo menstrual, FUR
uso de Anticonceptivos, flujo vaginal anormal, historia obstétrica, ◦ Anamnesis remota que incluya antecedentes mórbidos,
enfermedades y cirugías previas, hábitos, cambios de peso, uso de drogas entre otros.
Manejo dolor abdominal
◦ Diagnostico > frecuente en pacientes que consultan a un SU◦ dolor abdominal agudo en el cual no se encuentra causa
clara aun después de exámenes de laboratorio y evaluación clínica exhaustiva.
◦ Diagnóstico de exclusión ◦ > evolución benigna◦ En pacientes > edad usar con precaución el diagnóstico de
DANE◦ Idealmente se debe usar el termino DANE en vez de hacer
un diagnóstico más específico no apoyado en hallazgos anamnesticos, ex. físico o el laboratorio.
◦ Pacientes con Dg de DANE se debe dar de alta con instrucciones de signos de alarma que lo hagan reconsultar de ser necesario
Dolor abdominal no especificado (DANE)
Examen físico:◦ Signos de enfermedad sistémica◦ Signos sistémicos de shock como diaforesis,
palidez, hipotermia, taquicardia, hipotensión franca
◦ Posición supina◦ Incluir inspección auscultación percusión y
palpación de abdomen en todos sus segmentos◦ Signo de blumberg◦ Tacto rectal (HDA- HDB, tu rectal)◦ Examen pélvico/ginecologico en mujeres edad
fértil
Dolor abdominal
Pacientes con alto riesgo:◦ Adultos > 50 años o VIH(+) > cuadros atípicos y
morbimortalidad. Mayor asociación con enterocolitis con diarrea profusa y deshidratación, perforación de intestino grueso causada por CMV
Hipótesis de trabajo:◦ necesita una laparotomía de emergencia o
inmediata?◦ impresiona de resolución quirúrgica de urgencia.◦ paciente tiene un diagnóstico incierto ◦ El paciente tiene una condición de resolución
médica y no quirúrgica ?
Laparotomía de resolución inmediata:◦ Embarazo ectópico complicado◦ Rotura esplénica o hepática espontanea
Laparotomía de urgencia:◦ 2-4 horas del ingreso del paciente◦ Abdomen en tabla◦ Distensión abdominal a tensión progresiva◦ Signos de sepsis (fiebre taquicardia, hipotensión, ◦ Isquemia)◦ Deterioro clínico del paciente
Apendicitis aguda
El apéndice mide 6-9 cm (1-30 cm) Para identificarlo se toma como referencia
las 3 tenias del colon que convergen en la unión del ciego con el apéndice.
El apéndice se irriga a través de la arteria apendicular.
Es un órgano inmunitario (formación activa de IgA)
anatomia
Apendicitis es uno de los trastornos del abdomen agudo mas frecuentes.
Incidencia máxima: 20-25 años (20-40 años)
hombre/mujer = 1.3/1 Tasa de dg erróneos: 15,3% (22,5 mujeres/
9,3% hombres)
Factor etiológico mas importante es la obstrucción de la luz del apéndice.◦ Fecalitos◦ Hipertrofia folículos linfoides◦ Tumores◦ Cuerpo extraño (Semillas impactadas)◦ Parásitos intestinales◦ Bario tras estudios radiológicos.
Etiologia y patogenia
Obstrucción de la luz del apéndice Aumento de la presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa
(ingurgitación y congestión vascular) Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa – abscesos de la pared, lesiones isquémicas
de la mucosa
Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) – trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hemorragia, presencia de ulceración y necrosis de la mucosa.
Apendicitis aguda
50% presentación clásica Síntomas:
◦ Dolor cólico epigástrico o periumbilical que a las 6-12 horas migra a FID (74%).
◦ Anorexia (90%)◦ Nauseas/vómitos (75%)◦ Diarrea
Signos: ◦ Tº 38 grados◦ Tº axilar/rectal > 1ºC◦ Signo de Mac Burney◦ Signo de Rovsing◦ Signo del Psoas◦ Signo del obturador◦ Resistencia muscular◦ Masa palpable (absceso- flegmón)
Manifestaciones clínicas
Dolor se general por la distensión de la serosa visceral que transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra nivel de T10 con el dermatoma correspondiente traduciendo el dolor a nivel epigástrico o umbilical.
Cuando el cuadro progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la aferencia como contractura muscular y dolor referido a la FID
Dolor apendicitis
No complicada: ◦ Leucocitosis leve (10000-18000) con predominio
PMN
Complicada: ◦ Leucocitosis >18000 con desviación izquierda
Análisis orina alterado 25% Test embarazo
Exámenes de laboratorio
Ecografía: ◦ Sensibilidad 89%◦ Especificidad 98%◦ Mujeres y niños◦ Útil con sospecha de absceso◦ Diámetro antero posterior > 6mm◦ Pared > 3mm◦ Edema de la serosa◦ Apendicolito◦ Plastrón o colección liquida periapendicular◦ Liquido libre pericecal
Estudio Imagenlógico
TAC helicoidal:◦ Sensibilidad 88%◦ Especificidad 95%◦ Diámetro antero posterior > 6 mm◦ Grosor pared > 3 mm◦ Ausencia de contraste por enema dentro del apéndice◦ Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso◦ Colecciones liquidas pericecales ◦ Adenopatías vecinas◦ Apendicolito◦ Plastrón◦ Aire libre intraabdominal◦ Liquido libre intraabdominal
Estudio imagenológico
Rx Abdomen simple: ◦ Apendicolito (10%)pequeño nódulo calcificado en FID◦ Borramiento del borde del músculo psoas◦ Niveles hidroaéreos FID◦ Íleo regional con niveles hidroaéreos FID◦ Íleo generalizado por peritonitis◦ Neumoperitoneo (raro) por perforación
Escala de Alvarado:◦ Diseñada para precisar el diagnostico de
apendicitis.
Estudio Imagenológico
- 9-10: no requiere mayor estudio imagenlógico
-7-8: alta probabilidad de apendicitis
- 5-6: consistente con apendicitis pero no diagnosticas por lo que sugiere complementar con TAC
Perforación Peritonitis Plastrón apendicular Absceso periapendicular Pileflebitis
Mortalidad: No complicada 0,06% Complicada 2-3% > 60 años 15%
Complicaciones
Perforación apendicular: <5 años y >65 años tienen mayor índice de
perforación (45% y 51% respectivamente) Sospechar Tº > 39ºC y leucocitosis >18000
Complicaciones
Apendicitis a edades avanzadas:◦ Mayor morbilidad y mortalidad debido al retraso en el diagnostico, progresión
rápida y morbilidades asociadas◦ Diagnostico más sutil y menos típico que individuos jóvenes alto índice de
sospecha◦ > 80 años tasa de perforación 49% y tasa de mortalidad 21%
Apendicitis en embarazo:◦ enfermedad extrauterina de resolución quirúrgica > frecuente en el
embarazo◦ Incidencia 1/2000 embarazos◦ cualquier periodo del embarazo, > frecuente 1er trimestre◦ A medida que progresa el embarazo el apéndice se desplaza hacia lateral
arriba◦ Dolor e hipersensibilidad abdominal y < resistencia abdominal por la laxitud
de la pared◦ Leucocitosis 15000- 20000 con predominio de PMN◦ Casos dudosos se puede realizar laparoscopia◦ Cirugía en el embarazo ↑ riesgo de trabajo de parto prematuro 10 - 15%◦ Riesgo similar entre laparotomía (-) y apendicetomía por apendicitis simple◦ Factor > importante muerte fetal y materna perforación del apéndice◦ Mortalidad fetal ↑ 3 - 5% apendicitis temprana y 20% en apendicitis
perforada
Apendicitis aguda en Situaciones especiales
Depende de:◦ Localización anatómica del apéndice◦ Etapa del proceso (simple o perforado)◦ Edad del paciente◦ Sexo del paciente
Diagnostico diferencial
Adenitis mesentérica Gastroenteritis aguda Torsión testicular Epididimitis aguda Divertículo de Meckel Intususcepción Ulcera péptica perforada Infección urinaria Cálculo ureteral Yersinosis Trastornos ginecológicos:
◦ PIP◦ Quiste ovárico torcido◦ Torsión ovárica◦ Folículo ovárico roto◦ Embarazo ectópico complicado◦ Tu ovárico
Diagnostico diferencial
Preparación preoperatoria:◦ Hidratación◦ Corrección alteraciones hidroelectrolíticas◦ Apendicetomía/laparoscopía◦ Laparotomía media c/sospecha peritonitis difusa◦ Tratamiento ATB
Profiláctico (no complicada) 24-48 horas
Terapéutico (complicada) 7-10 días Sin leucocitosis y sin fiebre por 24 horas cefalosporina 3ª generación + clindamicina o metronidazol
◦ Mortalidad no perforada 0,06%◦ Mortalidad perforada 2-3%
Tratamiento
Apendicitis con absceso o flegmón◦ Tratamiento conservador◦ Apendicetomía 6-10 semanas después◦ ATB EV
tratamiento
Recommended