Intestino delgado (1)

Mejía Villegas AlejandroCódigo: 209341064

Ponce Castañeda Luis Daniel

Código: 206462146

Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis27/Septiembre/2011

Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo embrionario

Embriología

A partir de la porción caudal del intestino primitivo anterior y la porción craneal del intestino primitivo medio

… Durante la 5ta semana se elonga con

rapidez y se hernia a través del estómago

Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas del reloj

Eje: arteria mesentérica superior

Extremo cefálico: Porción distal del Duodeno y proximal del Íleon

Conducto vitelino Extremo caudal: Porción distal del Íleon hasta los

dos tercios proximales del colon transverso

Rotación adicional de 180º al regresar

3er a 5to mes

6-7 semanas

9-10 semanas

10-12 semanas

Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)

Es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.

Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares

El Yeyuno tiene una circunferencia más grande y es más grueso que el Íleon

Los vasos mesentéricos suelen formar una o dos arcadas y enviar cuatro vasos rectos hacia su borde mesentérico

En el Íleon hay cuatro o cinco arcadas separadas, los vasos rectos son mucho más cortos y hay más grasa en su porción mesentérica

Con excepción del Duodeno, el ID está recubierto por completo con Peritoneo Visceral y sujeto sólo por su inserción al mesenterio

Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno Arteria mesentérica superior: resto de intestino

delgado, apéndice, ciego, colon ascendente y transverso proximal

La vena mesentérica superior se une a la esplénica detrás del cuello del páncreas para formal la vena porta

Fibras parasimpáticas:

vago Fibras simpáticas:

nérvio esplácnico

Posee 4 capas: Serosa

o Peritoneo visceralo Células mesoteliales aplanadas

Muscularo Capa delgada Longitudinal externao Capa gruesa Circular interna

• Sincitio eléctrico• Células del plexo mientérico (de Auerbach)

Submucosao Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerzao Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticoso Plexo de Meissner

Mucosao Aumentar la superficie de absorcióno Pliegues transversos gruesoso Vellosidades digitálicaso Microvellosidadeso Glucocálizo 3 capas:

• º Muscular de la mucosa• º Lámina propia – se extiende dentro de las vellosidades y

alrededor de las criptas de Lieberkûhn, contiene células plasmáticas, linfocitos, cebadas, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, músculo liso y tejido conjuntivo. Arquitectura y Protección

• º Epitelio – renovación celular, secreción exocrina, endocrina. Digestión y Absorción

Células de las Fosas:o Caliciformes - mocoo Enteroendocrinas, Enterocromafines o

Argentafines – gastrina, secretina, CCC, somatostatina, enteroglucagon, motilina, péptido inhibidor gástrico

o Células de Paneth – lisozima, TNF

o Células epiteliales indiferenciadas – renovación celular (3 a 7 días)

Contracciones musculareso Segmentación – músculo circular, hacia adelante y

atrás a una corta distanciao Peristalsis – contracciones musculares que migran en

dirección aboral e impulsan el contenido hacia adelante

Complejo Mioeléctrico Migratorio (MMC) - motilinao Fase I. Reposoo Fase II. Contracciones intermitentes de amplitud

moderadao Fase III. Serie breve de ondas de presión alta

Digestión y Absorcióno Grasa

• Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC• Micelas: sales biliares, ácidos grasos, monoglicérido

beta, fosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles• Reconstrucción del triglicérido• Colesterol + Fosfolípidos +

Apoproteínas = Quilomicrones• 5g de sales biliares recirculando unas 6 veces en 24

hrs. Perdiendo 0.5 g

o Proteínas• Ácido gástrico desnaturaliza

proteínas• Pepsina activada inicia la

proteólisis• Proteasas pancreáticas• Enzima

enterocinasa activa el tripsinógeno pancreático

• La Tripsina activada activa a todas las demás proteasas

• Los productos finales son aminoácidos y péptidos de 2 a 6 residuos de aminoácidos

• Pasan al sistema Porta

Agua y Electrolitoso Entre 8 y 10 lt de agua diarioso Presiones osmóticas o

hidrostáticaso Sodio y Cloruro se absorben por

Tao En Yeyuno: Na absorbido por

acoplamiento con solutos orgánicos

o HCO3: Se absorbe por un intercambio de hidrógeno y sodio, de manera que se libera un ion de bicarbonato al líquido intestinal por cada ion de hidrógeno secretado

Carbohidratoso Se reducen a

Monosacáridoso Las Hexosas liberadas

(Glucosa, Galactosa [Ta] y Fructuosa [Df])

Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno La absorción se facilita por un ambiente ácido y

se estimula por la Vitamina D y la Paratohormona.

“Calbindina” La mala absorción de vit b12 (cobalamina)

Función Endocrinao Secretina

• Se libera por acidificación o contacto con bilis y agua

• Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las células de los conductos pancreáticos, para que el HCO3 neutralice el ácido gástrico

• Estimula el flujo de bilis• Inhibe la liberación de gastrina, la secreción

de ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal

• Libera gastrina de los Gastrinomas y se utiliza como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha de Sx de Zollinger-Ellison

o Colecistocinina• Se libera tras el contacto del Triptófano,

Fenilalanina y Ácidos grasos de cadena media a larga con la mucosa intestinal

• La concentración luminal de la Tripsina y Ácidos biliares regula la liberación de CCC

• Estimula las contracciones de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi

• Excita la secreción de enzimas por células acinares pancreáticas

• Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el páncreas, la motilidad del intestino y la liberación de insulina

o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG)• Se libera tras el contacto de las grasas con la

mucosa intestinal• Estimula la liberación de insulina

o Enteroglucagon• Inhibe la motilidad intestinal

o Péptido intestinal vasoactivo (VIP)• Vasodilatador potente• Estimula la secreción pancreática e intestinal• Inhibe la secreción gástrica de ácido• Es el principal agente en el Sx de Diarrea

acuosa por tumores pancreáticos endocrinos

o Motilina• Contracción del músculo liso intestinal y biliar

o Bombesina• Libera todos los péptidos, a excepción de la secretina• Interruptor de “encendido”

o Somatostatina• Interruptor de “apagado”

o Neurotensina• Mucosa ileal, estimula la secreción de agua y HCO3 del páncreas• Inhibe la secreción gástrica• Efectos tróficos

o Neuropéptido Y• Íleon distal y Colon• Inhibe la secreción gástrica y pancreática• Efectos tróficos en intestino delgado

Función Inmunitariao Fuente importante de IgAo Células M que recubren nódulos linfoides que captan y

transportan el antígenoo Linfocitos que se encuentran el la placa de Peyer

(folículos linfoides), migran hacia ganglios linfáticoso Regresan a la lámina propia para secretar IgAo Por medio de una proteína de transporte se dirige hacia

la luz, los Ac se reúnen en el glucocáliz para contrarrestar nuevos antígenos

o Translocación bacteriana – complicaciones sépticas – escape de vigilancia

Detención total o parcial del tránsito intestinal en su progresión normal o aboral del contenido intestinal hacia el ano, generalmente debido a

una causa mecánica o anatómica

Taquicardia Hipersensibilidad abdominal localizada

Fiebre Leucocitosis

Acidosis > Amilasa, Lipasa, DHL, Fosfato, K

…

Isquemia irreversible

Distinguir una obstrucción mecánica Determinar la causa Diferenciar una obstrucción parcial de la total

¿Cirugías previas? Existencia de trastornos intestinales

Hernias Heces con sangre

Rx [70 – 80%]

Serie abdominal TAC Enteroclisis

Asas de intestino delgado dilatadas > 3cm de diámetro

Niveles de aire y líquidos Escasez de aire en colon

http://wwwdiagnosticoporimagen1.blogspot.com/2009/06/enteroclisis-preparacion-para-el-

examen.html

Estudio radiológico del intestino delgadoH Ros Mendoza, Luis; Abril, Elena; Galbe, Ramón

Publicado en Radiologia. 2006;48:1-7. - vol.48 núm 01ElSevier

Asa intestinal dilatada o

engrosada en forma de C o U

Neumatosis intestinal

Gas en vena porta Nublamiento

mesentérico Captación deficiente

del contraste intravenoso en la

pared del intestino afectado

Isquemia Mesentérica

Cálculo impactado en Íleon

Revista chilena de radiología. versión On-line ISSN 0717-9308.

Rev. chil. radiol. v.10 n.4 Santiago 2004

Administración de líquidoso IV isotónicos

Sonda vesical CVC Antibióticos Sonda nasogástrica para retirar aire y líquido Nutrición Parenteral Total

Reducir al mínimo el peligro de Estrangulamientoo Antes de Isquemia

Adherencias Lisar Tumores Resecar Hernias Reducir y Reparar

Viabilidado Color normalo Peristaltismo

o Pulsaciones arteriales marginales

Operación de Segunda Mirada

Adherencias 60% factibles mediante laparoscopía

Obstrucción Parcial En periodo postoperatorio temprano (0-7%)

Consecutiva a Enfermedad de Crohn Carcinomatosis

Enfermedades Inflamatorias

4-9 por cada 100,000… > Mujeres

Judíos Edad media 30 años.

Es una afección inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a afectar el

íleon distal, pero puede afectar cualquier parte del tubo alimenticio

Hereditarios Estatus socioeconómico alto

Tabaquismo.

La enfermedad es caracterizada por una inflamación constante.

Se desconoce agente etiológico, pero existen suposiciones acerca de chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis.

Daño epitelial Gen NOD2 40 veces +

1. Úlcera aftosa 2. Granuloma no caseoso 3. Úlcera en forma estelar. 4. Inflamación transmural fibrosis

estenosis abscesos intraabdominales fístulas perforación.

5. Signo patognomonico. Envoltura adiposa.

Dolor abdomen Diarrea Pérdida de peso. En ocasiones Fiebre. Retardo en crecimiento en niños.

DERMATOLOGICAS: Eritema nodoso Pioderma

gangrenoso

REUMATOLOGICAS: Artritis periférica

Espondilitis anquilosante

Sacroileítis

OCULARES:

Conjuntivitis

Uveítis

Epiescleritis.

HEPATOBILIARES

Estenosis hepática

Colelitiasis

Colangitis esclerosante primaria

Pericolangitis

UROLOGICAS

Nefrolitiasis

Obstrucción ureteral

Dolor agudo o crónico en abdomen en cuadrante inferior derecho.

Diarrea crónica. Pruebas de inflamación intestinal en radiografías

o endoscopías. Descubrimiento de estrechez intestinal o fistula. Pruebas histológicas de inflamación o

granulomas. TC suele revelar abscesos intraabdominales. Colonoscopía + Biopsia.

Tratamiento paliativo a síntomas y no la curación. Tratamiento nutricional. (parenteral)

Tratamiento medico: Antibióticos coadyuvante a complicaciones infecciosas. Aminosalicilatos (sulfalacina) controla la remisión de

enf. Glucocorticoides inducir la remisión de la

enfermedad. Inmunomoduladores (infliximabo) anti TNF induce

remisión y promueve el cierre de fistulas enterocutáneas.

70-80% requieren intervención quirúrgica.

Sólo aquellos pacientes que no muestren mejoria al rtatamiento medico, y/o manifientan complicaciones.

Complicaciones por corticosteroides; glaucoma, cushingoides, catarata, HTA, Fracturas, etc.

Retardo en crecimiento en niños.

Antes de realizar la cirugia, es necesario documentar la extencion de la enfermedad en intestino delgado y grueso:

Rx de abdomen Enema Colonoscopia con bario TC

Procedimiento usual de eleccion: Reseccion intestinal segmentaria de la afeccion

evidente a simple vista, seguida de anastomosis primaria.

En caso de estrechez

Se realiza la plastia de estrechez

En ocaciones se requiere derivacion intestinal cuando se encunetran abcesos.

Por ejemplo cuando el duodeno se encuentra muy estrecho, es dificil realizar la plastica, y se realiza una gastroyeyunostomia.

: Anomalía congénita mas frecuente del TD. Afecta al 2% de población general. Relación varones 3:2 mujeres

Son denominados divertículos verdaderos, pues contienen todas las capas del intestino.

Su ubicación es variable. Pero suele presentarse en el íleon a 100 cm – 60 cm de la válvula ileocecal.

60% tiene mucosa heterópica

60% son mucosa gástrica 5 – 16% de tejido pancreático

2% de prevalencia Predominancia en hombres 2:1 Localización a 2 Ft (60 cm) de Válvula ileocecal. ½ de los que presentan síntomas son < 2 años. 2% sintomáticos

Hemorragia por ulceración. Obstrucción intestinal1. Vólvulo del intestino2. Banda mesodiverticular que atrapa al intestino3. Intususcepción del divertículo como punto guía4. Estrechez secundaria a diverticulitis crónica.

Hernia de Littre. obstrucción intestinal.

Niños:o Hemorragia (Rectorragia indolora).

Adultos: o Obstrucción intestinal.o Diverticulitis.

Fortuito Mas fácil cuando existe hemorragia, angiografía. Gammagramas con radionucleótidos (85% / 95%)

o 90% en niñoso 50% en adultos

Diverticulectomía con extirpación de las bandas que lo unen al abdomen o mesenterio

Resección Ileal segmentaria

Conocidos como divertículos falsos, pues sus paredes consisten solo de mucosa y submucosa,

pero carecen de una muscular.

Duodeno: Divertículos periampollares. Divertículos yeyunolieales 80% en yeyuno 15% en íleon. 5% yeyuno-íleon.

6-7º década de vida.

Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad desregulada. Herniación de la mucosa y submucosa.

Relacionados con un crecimiento bacteriano excesivo def. de vit. B12 anemia megaloblástica Mala absorción Esteatorrea.

Periampollares: obstrucción del conducto colédoco y del pancreático. Por lo tanto

D. yeyunoileales: obstrucción intestinal

Obstrucción intestinal

Diverticulitis

Hemorragia

Perforación

Malabsorción.

Descubrimiento incidentan en estudios de imagen.

En TC y USG se pueden confundir con seudoquiste pancreático, quistes biliares y neoplasias periampollares

El estudio más sensible enteroclisis

Tratarse sin intervención quirúrgica si es posible…

Antibióticos Hemorragia y Diverticulitis Resección

LipomasFibromas

Hemangiomas

Adenomas

LinfangiomasNeurofibromas

MALIGNAS

El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie mucosa del TGI.

Pero sólo del 1-3% de las afecciones son malignas.

Explicaciones a esta baja incidencia de neoplasias en intestino delgado.

1. Dilución de los carcinógenos en el quimo.2. Tránsito rápido del quimo.3. Concentración relativamente baja de bacterias

en el quimo.4. IgA e hidrolasas, que brindan protección a la

mucosa.5. Apoptosis efectiva.

Los adenomas se clasifican según su histología en 3:

- Tubulares - VELLOSOS - Tubulovelloso.

Una característica que define a los Tumores del estroma GastroIntestinal, es la expresión del receptor de cinasa de tirosina KIT.

Casi todos los TEGI tienen mutaciones activadoras del protooncogen c-kit.

Debido a que las células intestinales de Cajal presentan de manera ordinaria KIT, se les considera como células de origen de los TEGI.

Imatinib

Signos de obstrucción intestinal Dolor abdominal tipo cólico y distención. Náuseas Vómitos. Hemorragia. 25% de pacientes tiene masa palpable.

Del 25-50% de pacientes con metástasis hepáticas derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx carcinoide

Diarrea Rubor Hipotensión Taquicardia Fibrosis de endocardio.

Elevación sérica de 5-hidroxiindolacetico en Sx carcinoide.

En carcinoma de ID existe elevación de antígeno carcinoembrionario CEA, solo en metástasis hepáticas.

La enteroclisis es el estudio de elección. 90% de sensibilidad.

EGD

Las neoplasias benignas del intestino delgado que causan síntomas deben resecarse quirúrgicamente o extirparse por vía endoscópica.

Igual o menos de 2 cm extirpar vía endoscópica. Mayor de 2 cm operación. Biopsia.

Linfadectomia regional.

Malignos realizar resección del intestino afectado.

Aparece a las 8 semanas de vida intrauterina.

Longitud variable de 1-30 cm Lo mas común son de 6-9 cm

Su función es la producción de IgA.

2 semanas después de nacer poco.

Pubertad aumenta y sigue.. Después de 60 años ya no

queda tejido Linfoide.

En 1824 Louyer Villermay. Más frecuente de 10-30 años Ligeramente mayor en hombres que en mujeres

1º obstrucción de la luz, los fecalitos es lo más común.

Hipertrofia de Tejido Linfoide Impacto de bario por estudios radiológicos. Tumores Semillas de verduras y frutas Parásitos intestinales.

OBSTRUCCION

DISTENSION: Causa dolor vago, sordo y difuso, náuseas, vómitos

CONGESTION: Oclusión de capilares y vénulas, mas no de arterias

NECROSIS

PERFORACION

La obstrucción comprime los conductos linfáticos,

lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco.

Las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular

La trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis

de la pared y gangrena

1. Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y región umbilical, intenso y constante. Después de 4-6 horas el dolor pasa a fosa ilíaca derecha.

2. < 50%3. Anorexia, Náuseas y Vómito4. Rebote o Blumberg +5. Rosving +6. Signo del psoas [Signo de Cope]7. Signo del Obturador8. Dolor localizado al toser o al tacto rectal9. Febrícula 37.7ºC – 38.3ºC10. Leucocitosis 12,000 a 15,000/ul

Hipoperistalsis Diarrea retrocecal Eritrocitos en orina Síntomas atípicos Ancianos, Embarazadas,

Niños

A. retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho.A. pélvico: dolor suprapúbico.A. retroileal: dolor testicular.

En apendicitis inicial, los Rx, el USG o la TC no ayudan mucho abscesos

Los enemas de bario son peligrosos Laparoscopía útil en mujeres

con EIP

Pérdida de la línea preperitoneal

Aire extraluminal. Existe neumatosis del apéndice, aire extraluminal y escoliosis de convejidad izquierda.

Fecalito

Imagen en vidrio esmerilado. Peritonitis. Esta radiografía nos muestra líquido

libre en la cavidad, signos de obstrucción intestinal y aire extraluminal

Úlcera péptica perforada Colecistitis gangrenosa aguda Obstrucción Intestinal Aguda Quiste ovárico Salpingitis Embarazo ectópico Divertículo de Meckel Ileítis Adenitis mesentérica

Debe evitarse operación en un Cólico Renal, Rotura de folículo ovárico (sólo si hay hemorragia), en EIP inicial o en Gastroenteritis aguda

Peritonitis generalizadao Facies peritoneal Aleteo nasal, Hundimiento orbital,

Sequedad de mucosas, Silencio abdominal, Dolor generalizado

Febril, Aumenta el pulso y la Temperatura… Distención abdominal

Diarrea + Distención y Dolor Abdominal = Lactantes

Cirugía temprana < Mortalidad Antibióticos < complicaciones por perforación o

abscesos

Laparotomía Apendicectomía Contraindicación de apendicectomía: presencia

de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego Antibióticos cefalosporinas de 3ra generación

Ileocolostomía Drenar absceso Extirpar divertículo de Meckel

Preoperatorio:oLíquidos IVoAntibióticosoAnalgésico• Catéter central• Sonda vesical• Sonda nasogástrica

La anestesia es regional o raquídea.La posición del paciente es de cubito supino.

La incisión se realiza en el flanco derecho del abdomen.Se incide varias capas del abdomen (piel, tejido celular subcutáneo,

fascia y peritoneo) esto se hace con una hoja de bisturí No.20 en un mango No.4.

El Medico toma el apéndice con una pinza Babcock o Duval (atraumática).

Realiza una sutura rodeando toda la base del apéndice (Hoja de tabaco), con una sutura absorbible, trenzada,

calibre 3/0 con aguja redonda, de 26mm. Se liga con una sutura de poliéster pre – cortada de

calibre 2/0, se corta con una hoja N0.15 en un mango No.3 y se invagina el muñón del apéndice y se sutura.

Se sutura el peritoneo con una sutura de calibre No.3/0 absorbible y la fascia

con una sutura absorbible de calibre No. 1.

El tejido celular subcutáneo con una sutura de calibre No. 2/0. La piel se sutura con un hilo No absorbible,

monofilamento de calibre No. 3/0, con aguja cortante de 24mm.

Mantener sondas nasogástrica y vesical Antibióticos Esperar a que aparezca el peristaltismo

Si estaba perforado:o Semisentado, para permitir que escurra el

contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.

o Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.

o Signos vitales y manejo de líquidoso Analgésicos