Intestino delgado

Mejía Villegas AlejandroCódigo: 209341064

Ponce Castañeda Luis Daniel

Código: 206462146

Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis27/Septiembre/2011

Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo embrionario

Embriología

A partir de la porción caudal del intestino primitivo anterior y la porción craneal del intestino primitivo medio

… Durante la 5ta semana se elonga con

rapidez y se hernia a través del estómago

Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas del reloj

Eje: arteria mesentérica superior

Extremo cefálico: Porción distal del Duodeno y proximal del Íleon

Conducto vitelino Extremo caudal: Porción distal del Íleon hasta los

dos tercios proximales del colon transverso

Rotación adicional de 180º al regresar

3er a 5to mes

6-7 semanas

9-10 semanas

10-12 semanas

Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)

Es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.

Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares

El Yeyuno tiene una circunferencia más grande y es más grueso que el Íleon

Los vasos mesentéricos suelen formar una o dos arcadas y enviar cuatro vasos rectos hacia su borde mesentérico

En el Íleon hay cuatro o cinco arcadas separadas, los vasos rectos son mucho más cortos y hay más grasa en su porción mesentérica

Con excepción del Duodeno, el ID está recubierto por completo con Peritoneo Visceral y sujeto sólo por su inserción al mesenterio

Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno Arteria mesentérica superior: resto de intestino

delgado, apéndice, ciego, colon ascendente y transverso proximal

La vena mesentérica superior se une a la esplénica detrás del cuello del páncreas para formal la vena porta

Fibras parasimpáticas:

vago Fibras simpáticas:

nérvio esplácnico

Posee 4 capas: Serosa

o Peritoneo visceralo Células mesoteliales aplanadas

Muscularo Capa delgada Longitudinal externao Capa gruesa Circular interna

• Sincitio eléctrico• Células del plexo mientérico (de Auerbach)

Submucosao Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerzao Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticoso Plexo de Meissner

Mucosao Aumentar la superficie de absorcióno Pliegues transversos gruesoso Vellosidades digitálicaso Microvellosidadeso Glucocálizo 3 capas:

• º Muscular de la mucosa• º Lámina propia – se extiende dentro de las vellosidades y

alrededor de las criptas de Lieberkûhn, contiene células plasmáticas, linfocitos, cebadas, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, músculo liso y tejido conjuntivo. Arquitectura y Protección

• º Epitelio – renovación celular, secreción exocrina, endocrina. Digestión y Absorción

Células de las Fosas:o Caliciformes - mocoo Enteroendocrinas, Enterocromafines o

Argentafines – gastrina, secretina, CCC, somatostatina, enteroglucagon, motilina, péptido inhibidor gástrico

o Células de Paneth – lisozima, TNF

o Células epiteliales indiferenciadas – renovación celular (3 a 7 días)

Contracciones musculareso Segmentación – músculo circular, hacia adelante y

atrás a una corta distanciao Peristalsis – contracciones musculares que migran en

dirección aboral e impulsan el contenido hacia adelante

Complejo Mioeléctrico Migratorio (MMC) - motilinao Fase I. Reposoo Fase II. Contracciones intermitentes de amplitud

moderadao Fase III. Serie breve de ondas de presión alta

Digestión y Absorcióno Grasa

• Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC• Micelas: sales biliares, ácidos grasos, monoglicérido

beta, fosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles• Reconstrucción del triglicérido• Colesterol + Fosfolípidos +

Apoproteínas = Quilomicrones• 5g de sales biliares recirculando unas 6 veces en 24

hrs. Perdiendo 0.5 g

o Proteínas• Ácido gástrico desnaturaliza

proteínas• Pepsina activada inicia la

proteólisis• Proteasas pancreáticas• Enzima

enterocinasa activa el tripsinógeno pancreático

• La Tripsina activada activa a todas las demás proteasas

• Los productos finales son aminoácidos y péptidos de 2 a 6 residuos de aminoácidos

• Pasan al sistema Porta

Agua y Electrolitoso Entre 8 y 10 lt de agua diarioso Presiones osmóticas o

hidrostáticaso Sodio y Cloruro se absorben por

Tao En Yeyuno: Na absorbido por

acoplamiento con solutos orgánicos

o HCO3: Se absorbe por un intercambio de hidrógeno y sodio, de manera que se libera un ion de bicarbonato al líquido intestinal por cada ion de hidrógeno secretado

Carbohidratoso Se reducen a

Monosacáridoso Las Hexosas liberadas

(Glucosa, Galactosa [Ta] y Fructuosa [Df])

Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno La absorción se facilita por un ambiente ácido y

se estimula por la Vitamina D y la Paratohormona.

“Calbindina” La mala absorción de vit b12 (cobalamina)

Función Endocrinao Secretina

• Se libera por acidificación o contacto con bilis y agua

• Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las células de los conductos pancreáticos, para que el HCO3 neutralice el ácido gástrico

• Estimula el flujo de bilis• Inhibe la liberación de gastrina, la secreción

de ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal

• Libera gastrina de los Gastrinomas y se utiliza como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha de Sx de Zollinger-Ellison

o Colecistocinina• Se libera tras el contacto del Triptófano,

Fenilalanina y Ácidos grasos de cadena media a larga con la mucosa intestinal

• La concentración luminal de la Tripsina y Ácidos biliares regula la liberación de CCC

• Estimula las contracciones de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi

• Excita la secreción de enzimas por células acinares pancreáticas

• Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el páncreas, la motilidad del intestino y la liberación de insulina

o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG)• Se libera tras el contacto de las grasas con la

mucosa intestinal• Estimula la liberación de insulina

o Enteroglucagon• Inhibe la motilidad intestinal

o Péptido intestinal vasoactivo (VIP)• Vasodilatador potente• Estimula la secreción pancreática e intestinal• Inhibe la secreción gástrica de ácido• Es el principal agente en el Sx de Diarrea

acuosa por tumores pancreáticos endocrinos

o Motilina• Contracción del músculo liso intestinal y biliar

o Bombesina• Libera todos los péptidos, a excepción de la secretina• Interruptor de “encendido”

o Somatostatina• Interruptor de “apagado”

o Neurotensina• Mucosa ileal, estimula la secreción de agua y HCO3 del páncreas• Inhibe la secreción gástrica• Efectos tróficos

o Neuropéptido Y• Íleon distal y Colon• Inhibe la secreción gástrica y pancreática• Efectos tróficos en intestino delgado

Función Inmunitariao Fuente importante de IgAo Células M que recubren nódulos linfoides que captan y

transportan el antígenoo Linfocitos que se encuentran el la placa de Peyer

(folículos linfoides), migran hacia ganglios linfáticoso Regresan a la lámina propia para secretar IgAo Por medio de una proteína de transporte se dirige hacia

la luz, los Ac se reúnen en el glucocáliz para contrarrestar nuevos antígenos

o Translocación bacteriana – complicaciones sépticas – escape de vigilancia

Enfermedades Inflamatorias

La enfermesas de crohn es una afeccion inflamatoria idiopática, cronica, con propension a afectar el ileon distal, peor puede afectar cualquier parte del tudo alimenticio.

4-9 por cada 100,000… Es ligeramente mas frecuente en mujeres. Judios. Edad media 30 años.

Hereditarios Estatus socieconomico alto Tabaquismo.

La esnfermedad es caracterisada por una inflamacion constante.

Se desconoce agente etiologico, peor existen suposiciones acerca de chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis.

Daño epitelial gen NOD2 40 veces +

1. ulcera aftosa 2. granuloma no caseoso 3. ulcera en forma de estelar. 4. inflamacion transmural fibrosis

estenosis abscesos intraabdominales fistulas perforacion.

5. envoltura adiposa.

Dolor abdomen Diarrea Perdida de peso. En ocasiones Fiebre.

DERMATOLOGICAS: Eritema nodoso pioderma

gangrenoso

REUMATOLOGICAS: Artritis periferica

espondilitis anquilosante

Sacroileitis

OCULARES:

Conjuntivitis

Uveítis

Epiescleritis.

HEPATOBILIARES

Estenosis hepatica

Colelitiasis

Colangitis esclerosante primaria

pericolangitis

UROLOGICAS

Nefrolitiasis

Obstruccion ureteral

DIVERSAS

Enfermedad tromboembolica Vasculitis Osteoporosis Endocarditis, miocarditis, pleurocarditis. Enfermedad intersticial del pulmon Amiloidosis Pancreatitis.

Dolor agudo o cronico en abdomen en cuandrante inferior derecho.

Diarrea cronica. Pruebas de inflamacion intestinal en

radriografias o endoscopias. Descubrimiento de estrechez intestinal o fistula. Pruebas histologicas de inflamacion o

granulomatomas. TC suele revelar abscesos intraabdominales. Colonoscopia + biopsia.

Tratamiento paliativo a sintomas y no la curacion. Tratamiento nutricional. (parenteral)

Tratamiento medico: Antibioticos coadyuvante a complicaicones infecciosas. Aminosalicilatos (sulfalacina) controla la remision de

enf. Corticosteroides inducir la remision de la

enfermedad. Inmunomoduladores (infliximabo) anti TNF induce

remision y primueve el cierre de fistulas enterocutaneas.

70-80% requieren intervencion quirurgica.

Epidemiologia: Anomalia congénita mas frecuente del TD. Afecta al 2% de poblacion general. Relacion varones 3:2 mujeres

:

Son denominados diverticulos verdaderos, pues contienen todas las capas del intestino.

Su ubicación e variable. Pero suele presentarse en el ileon a 100 cm – 60 cm de la valvula ileocecal.

60% tiene mucosa heterotopica 60% son mucosa gastrica.

2% de prevalencia Predominancia en mujeres 2:1 Localizacion a 2 Ft (60 cm) de Valvula ileocecal. ½ de los que presentan sintomas son < 2 años.

Hemorragia por ulceracion. Obstruccion intestinal1. Volvulo del intestino2. Banda mesodiverticular que atrapa al intestino3. Intucepsion dell diverticulo como punto guia4. Estrechez secundaria a diverticulitis cronica.

Hernia de Littre. obstruccion intestinal.

Niños: Hemorragia. Diverticulitis.

Adultos: Obstruccion intestinal. Diverticulitis.

Fortuito Mas facil cuando existe emorragia, angiografia. Gammagramas con radionucleotidos. 90% en niños 50% en adultos

Diverticulectomia con extilpacion de las bandas que lo unen al abdomen o mesenterio.

Conocidos como diverticulos falsos, pues sus paredes consisten solo de mucosa y submucosa, pero carecen de una muscular.

Duodeno: Diverticulos periampollares. Diverticulos yeyunolieales 80% en yeyuno 15% en ileon. 5% yeyuno-ileon.

6-7º decada de vida.

Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad desregulada. herniación de la mucosa y submucosa.

Relacionados con un crecimiento bacteriano excesivo def. de vit. B12 anemia megaloblastica mala absorcion esteatorrea.

D. periampollares: osbtruccion del conducto coledoco y del pancreatico. Por lo tanto???

D. yeyunoileales: onstruccion intestinal

Obstruccion intestinal Diverticulitis Hemorragia Perforacion Mala absorcion.

Descubrimiento incidentan en estudios de imagen.

En TC y US se pueden confundir con seudoquiste pancreatico

El estudio ams sensible “enteroclisis”

Tratarse sin intervencion quirurgica si es posible…

De lo contrario, alguna complicacion, intervencion quirurgica.

BENIGNOS:Adenomas los mas comunesFibromasLipomasHemangiomasLinfangiomas neurofibromas

MALIGNAS

El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie mucosa del TGI.

Pero sólo del 1-3% de las afecciones son malignas.

Explicaciones a esta baja incidencia de neoplacias en intestino delgado.

1. Dilucion de los carcinogenos en el quimo.2. Transito rapido del quimo.3. Concentracion relativamente baja de bacterias

en el quimo.4. IgA e hidrolasas, que brindan proteccion a la

mucosa.5. Apoptosis efectiva.

Los adenomas se clasifican según su histologia en 3:

Tubulares VELLOSOS tubulovelloso.

Una caracteristica que define a los Tumores del estroma GastroIntestinal, es la explresion del receptor de cinasa de tirosina KIT.

Casi todos los TEGI tienen mutaciones activadoras del protooncogen c-kit.

Debido a que las celulas intestinales de Cajal presentan de manera ordinaria KIT, se les considera como celulas de origen de los TEGI.

Imatinib.

Signos de obstruccion intestinal Dolor abdominal tipo colico y distencion. Nauseas Vomitos. Hemorragia. 25% de pacientes tiene masa palpable.

Del 25-50% de pacientes con metastasis hepaticas derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx carcinode

Diarrea Rubor Hipotension Taqicarda Fibrosis de endocardio.

Elevacion serica de 5-hidroxiindolacetico en Sx carcinoide.

En carcinoma de ID existe elevacion de antigeno carcinoembrionario CEA, solo en meatstais hepaticas.

La enteroclisis es el estudio de eleccion. 90% de sensibilidad.

EGD

Las neoplasias benignas del intestino delgado que causan sintomas deben resecarse quirurgicamente o extirparse por via endoscopica.

Igual o menos de 2 cm extilpar via endoscopica. Mayor de 2 cm operación. Biopsia.

Linfadectomia regional.

Malignos realizar reseccion del intestino afectado.

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Ponce Castañeda Luis Daniel

Código: 206462146

Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis27/Septiembre/2011

Aparece a las 8 semanas de vida intrauterina.

Longitud variable de 1-30 cm Lo mas comun son de 6-9 cm

Su funcion es la priduccion de IgA.

2 semanas despues de nacer poco.

Pobertad aumenta y siguee.. Despues de 60 años ya no

queda tej. Linfoide.

En 1824 louyer villermay. Mas frecuente de 10-30 años Ligeramente mayor en hombres que en mujeres

1º obstruccion de la luz, los fecalitos es lo ams comun.

Hipertrofia de Tejido Linfoide Impacto de bario por estudios radiologicos. Tumores Semillas de verduras y frutas Parasitos intestinales.

OBSTRUCCION DISTENCION: que causa dolor vago, sordo y

difuso, nauceas, vomitos CONGESTION: Oclucion de capilares y venulas,

mas no de arterias NECROSIS PERFORACION.

SINTOMAS:1. Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y

region umbilical, intenso y constante. Despues de 4-6 horas el dolor pasa a fosa ileaca derecha.

A. retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho. A. pelvico: dolor suprapubico. A. retroileal: dolor testicular.