Intestino - Obstrucción Intestinal

Dra. Tueros Flores Ana Marina PaolaMR1 De RadiologíaDpto. de Diagnóstico por Imágenes del HNPNP“LNS”.

Definición:

La Obstrucción Intestinal, consiste en la detención

completa o parcial y persistente del contenido intestinal

en algún punto a lo largo del tuvo digestivo.

Si dicha detención no es completa y persistente,

hablaremos de suboclusión intestinal.

SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL IDIOPATICA

Por otra parte conviene aclarar el termino “seudoobstrucción intestinal idiopatica” o “SD de Ogilvie”. Esta se trata de una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos de oclusión mecánica.

• La obstrucción de intestino delgado es un proceso frecuente

• Constituyen el 20% de las cirugías por cuadro abdominal agudo

• Tienen una elevada morbi-mortalidad por diagnóstico tardío o fallido

• El 60-85% de los casos afecta al ID.

• Obstrucción mecánica: obstáculo mecánico al paso del contenido intestinal. Dilatación del intestino delgado con un punto de transición, mas allá del cual no esta dilatado.

• Se debe diferenciar del íleo paralitico (adinámico): detención de la motilidad intestinal por parálisis de musculo liso. Dilatación intestina difusa sin punto de transición brusco.

Mecánica (OM)

Luminal

Parietal

Extrínseca

Simple

OI con aporte sanguíneo intacto

Parcial (alto, bajo grado)

Permite cierto paso del contenido intestinal

AgudaSubaguda

Funcional o pseudobstrucción

Clínica de OI en ausencia de causa estructural

Incarcerada (asa cerrada)

Segmento intestinal ocluido en 2 puntos adyacentes por una única causa constrictiva y con afectación del mesenterio

Completa

Oclusión completa de la luz del intestino

Crónica

Estrangulada

OI con isquemia resultante, cuya causa más frecuente es un asa incarcerada

Crónica recurrente

• Dolor: cólico; si continuo pensar en estrangulación.

• Vómitos: copiosos desde el inicio en las OI altas; menos copiosos y más tardíos en la OI baja donde predomina la distensión abdominal. Naturaleza del vómito: claros y agrios/biliar y amargo/malolientes (fecaloideos).

• Estreñimiento, no emisión de gases.

• EF: distensión abdominal y ruidos peristálticos (salvo complicación).

ETIOLOGÍA DE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALESCausas extrínsecas: adherencias, hernias internas y externas, vólvulos de ID, sigma y ciego, masas extrínsecas (carcinomatosis peritoneal, T. carcinoide, linfoma mesentérico, miomas uterinos, endometriosis), procesos inflamatorios de vecindad como apendicitis, abscesos, pinza aortomesentérica.Causas intrínsecas parietales: neoplasias de ID, neoplasias de colon, invaginación intestinal, patología infecciosa-inflamatoria como TBC, Edad. de Crohn, enteritis por radiación, diverticulitis.Causas intraluminales: bezoars, infestación por áscaris lumbricoides, cuerpos extraños, impactación fecal.Causas congénitas: mal rotación intestinal.

Los síntomas y signos clínicos así como los datos de laboratorio pueden ser muy inespecíficos y no ser suficientes para el diagnóstico o para indicar el tratamiento adecuado.

Es por esto que la valoración radiológica ha adquirido gran importancia en el manejo de estos pacientes puesto que se hace necesario completar estudio con pruebas de imagen.

Preguntas que tenemos que responder:

*¿Existe obstrucción?

*¿Dónde está localizada?

*¿Cuál es la causa?

*¿Qué grado de obstruccion presenta?

*¿Existen complicaciones, signos de estrangulación o isquemia?

Algoritmo diagnósticoRx simple abdomen

Obstrucción completa ó alto

grado

Normal, inespecífico ó bajo grado de

obstrucción

Tratamiento quirúrgico

TCEnteroclisis/

TC enteroclisis

Ecografía (cuando no se puede realizar TC)

TCMC

Tratamiento:

-Conservador-Quirúrgico

Dx: 50-60%

Dx: 10-30%

S: 80-

100%

Datos radiológicos:Datos radiológicos:

La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnostico y puede brindar datos acerca de la altura de la obstrucción. Se solicitará radiografía simple de abdomen y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca.

Rx simple de abdomen:

60% sensibilidad y especificidad.

Asas de ID dilatadas (>2.5-3 cm )

Patrón en escalera de las asas dilatadas.

Niveles hidroaéreos, pueden estar ausentes en los casos graves en los que se ha reabsorbido el gas y solo queda líquido. Poco específico.

Ausencia de gas en colon. Salvo tacto rectal, oclusión parcial o de corta evolución (<12-24h).

Signo del collar de perlas. Prácticamente patognomónico.

Decúbito supino: múltiples asas de ID dilatadas, válvulas conniventes prominentes

Bipedestación: múltiples niveles hidroaereos en escalera y signo del collar de perlas.

Hallazgo clave para diferenciar alto y bajo grado de obstrucción. Es dado por la dilatación de las asas de intestino delgado

Asa >36mm

>50% que asa de colon

Asas dilatadas separadas >2.5cm

Niveles hidroaéreos : Más de dos niveles, Mayores de

2.5 cm de ancho, Más de 2 cm de distancia entre dos

niveles de la misma asa

Alto Grado

Alto grado de obstrucción del intestino delgado. Radiografía simple de abdomen muestra múltiples niveles hidroaéreos (flechas), algunas de ellas con una anchura de más de 2,5 cm. Además, existe un diferencial de altura vertical de más de 2 cm entre correspondientes niveles hidroaéreos en el lazo intestinal mismo (en el círculo de área). Existe también la distensión del diámetro del intestino delgado a más de 2,5 cm y una pequeña proporción del intestino y coma diámetro superior a 0,5

*Estrangulación

•Pocos niveles hidroaéreos

•Puede haber ausencia de válvulas conniventes

•En radiografías seriadas no cambia de localización

•Imagen en grano de café: Obstrucción incompleta en asa cerrada

•Neumoperitoneo perforación

ENTEROCLISIS

•Es el “gold estándar” para detectar la existencia OI de bajo grado y predecir el sitio y causa de obstrucción.

•Enteroclisis y TC como estudios complementarios aumentan la precisión diagnóstica del 81 al 93 %.

•Enteroclisis contraindicados en sospecha de estrangulación, perforación.

•Se realizará con sulfato de Bario.

Enteroclisis hacer lo siguiente (B) muestra una obstrucción por adherencias banda moderadamente apretada (flecha abierta) la participación de un bucle de la pelvis de íleon. Nota retenido líquido en preestenótica dilatada (o centinela) de bucle.

A pesar de ser una técnica dependiente del operador y que tiene limitaciones para evaluar estructuras que contengan gas la ecografía abdominal puede ser muy útil en algunas ocasiones teniendo una alta sensibilidad para demostrar la presencia de SBO, el nivel y en algunos casos la causa y la gravedad

Múltiples asas de ID dilatadas y llenas de líquido, con engrosamiento de la pared y peristalsis presente.

Puede estar indicada : En pacientes muy graves que no pueden pasar a la mesa de TC. En niños En embarazadas.

*Hallazgos claves

*Asa dilatada ID >3cm, en IG >6mm

*Longitud >10cm

*Peristalsis aumentada

*Localización: existencia de válvulas conniventes

*Severidad de la obstrucción

Ecografía abdominal

3.2cm

a, b. Ecografía en dos pacientes (a) con transductor lineal y (b) con transductor convexo. Dilatación de asas yeyunales con contenido líquido. De pared conservada se aprecian las Válvulas conniventes (flechas). Ausencia de líquido peritoneal

Ecografía abdominal simple. Asas de íleon dilatado con contenido líquido. Las paredes delgadas. Aplanado válvulas conniventes por la tensión intraluminal aumentada. La ausencia de líquido peritoneal

Obstrucción del intestino delgado. Ecografía. Un asa dilatada del intestino delgado con contenido heterogéneo, imitando la materia fecal

*Liquido interasas o líquido libre

*Persitalsis variable

Obstrucción del intestino delgado Descompensada. Ecografía. Asas de íleon dilatado con contenido líquido. Las paredes delgadas. Líquido libre en los huecos entre asas tomando la forma típica forma triangular (signo tanga)

Obstrucción del intestino delgado Descompensada. Ecografía. Dilatación de las asas de íleon con diferente contenido, tanto ecogénicos y anecogenico de paredes delgadas con presencia de liquido interasas típica forma triangular (signo tanga).

*Liquido interasas o líquido libre

*Apersitalsis

*Pared engrosada de 3 mm. o mayor.

La obstrucción ileal secundaria a la enfermedad de Crohn. Ecografía del íleon muestra una dilatación de las asas intestinales en la cual se la ve llena de líquido asa, con un calibre de más de 3 cm (línea punteada). Hay una pared intestinal engrosada con un patrón de eco estratificado (flechas) y ascitis (A).

Obstrucción del intestino delgado Complicada. Ecografía. Asa yeyunal dilatada con contenido líquido. De pared intestinal engrosada, particularmente visible en el borde mesentérico. Pliegues mesentéricos alcanzan 7 mm frente a 3,1 mm de espesor de los pliegues de borde antimesentérico. El líquido peritoneal (flechas).

Complicada obstrucción del intestino delgado. Ecografía. Asas de íleon dilatado con contenido líquido, engrosamiento de pliegues y de la pared intestinal-esencialmente homogénea, limitada a el borde mesentérico. Líquido libre en la cavidad peritoneal (asterisco)

a,b. Complicada obstrucción del intestino delgado. Asa intestinal que está moderadamente dilatada, con un contenido fundamentalmente líquido y engrosamiento marcado de la pared intestinal en toda la circunferencia. Fluido forma típica forma triangular (signo tanga).

Datos tomográficos:Datos tomográficos:

Es la técnica de elección en sospecha de OI por asa cerrada y estrangulación (S de 83-100% y E de 61-93% para el diagnóstico de isquemia intestinal) y otras complicaciones. Sus ventajas son:

- Es rápido

- No requiere contraste oral, debido a que el liquido retenido intraluminal sirve como un contraste negativo natural.

- Tiene más sensibilidad para determinar el sitio y la causa de la obstrucción.

Signos de obstrucción :

Dilatación de asas proximales al punto de obstrucción mayor de 2,5-3 cm (>2,5 cm aumenta S al 90%).

Grado de obstrucción dependerá del grado de colapso del asa distal al punto de obstrucción y la cantidad de gas y líquido retenido proximal

*Criterio dx: asa proximal dilatada (>2.5cm), asa distal de calibre normal/colapsada

TC TC abdominopélvicoabdominopélvico

3.45cm2.86cm

*Obstrucción de alto grado: diferencia en el calibre igual o mas al 50% entre el intestino proximal dilatado y el intestino distal colapsado.

*Cuando no hay pasaje del contenido del intestino mas alla del punto de obstruccion.

*Obstruccion de bajo grado: El paso del material de contraste a través del punto de transición en el intestino distal colapsado indica una obstrucción intestinal incompleta.

TC TC abdominopélvicoabdominopélvico

De bajo grado OID parcial. TC axial muestra distensión de asas yeyunales (flechas) próximas a una invaginación intestinal (*) llena de material positivo intraluminal contraste oral. No hay suficiente flujo de material de contraste a través de la invaginación intestinal para llenar asas de intestino delgado distal (puntas de flecha).

SBO Simple secundaria a la invaginación intestinal. TC axial muestra distendidas asas de intestino delgado con material intraluminal contraste positivo (flechas) proximal a una invaginación con un aspecto targetlike (*). No pasando el contraste más allá de la invaginación intestinal.

 Signo de las "heces" en asas de ID dilatadas próximas al punto de obstrucción.

3. ¿Dónde se localiza?TC TC abdominopélvicoabdominopélvico

•La identificación de un cambio de calibre entre las dilatadas proximales y distales colapsadas. •En una forma retrógrada empezando por el recto y procediendo proximalmente hacia el ciego, íleon y yeyuno. •Por último, busque siempre la presencia del signo del intestino delgado las heces

La identificación del punto de transición en una obstrucción del intestino delgado secundaria a adherencias postoperatorias. TC axial muestra dilatación de asas de intestino delgado (S). Hay un cambio abrupto en el calibre (flecha) entre las asas intestinales dilatadas proximales y distales colapsadas asas intestinales (C). El cambio en el calibre era debido a adherencias.

TC demostrando asas proximales dilatadas y distales colapsadas (flechas) compatibles con una

OI.

4. ¿Cuál es la causa?TC TC abdominopélvicoabdominopélvico

Obstrucción de intestino delgado

Causas Intrínsecas

Causas Extrínsecas

Causas Intraluminales

*Enf de Crohn

*Agudo: Estenosis de la luz debido a engrosamiento inflamatorio transmural de pared

*Crónico: Estenosis cicatricial residual

*Secundario: Bridas, hernias incisionales y otros cambios postquirúrgicos

¿Causa de la ¿Causa de la obstrucción?obstrucción?4.1 Causas

intrínsecas

Secundaria a la presentación aguda de la enfermedad de Crohn SBO. TC axial muestra un asa dilatada con un diámetro de más de 2,5 cm (S) proximal al íleon terminal engrosada (flecha). Círculo = punto de transición.

 SBO debido a la fase estenótica de la enfermedad de Crohn. (a) TC axial muestra asas dilatadas llenas de liquido (*). En el íleon terminal, un punto de transición con una pared intestinal

engrosada y la estratificación mural (puntas de flecha)

(b) Fotografía de la pieza muestra el lumen estrechado del segmento afectado (puntas de flecha) y un asa intestinal dilatada proximal (*).

*Neoplasia

*<2% neoplasias malignas gastrointestinales

*Primaria: Adenocarcinoma, con manifestación en etapas tardías

*Metastásica: más frecuente en forma de carcinomatosis peritoneal. Muy raro su existencia en pared intestinal

4.1 Causas intrínsecas

¿Causa de la ¿Causa de la obstrucción?obstrucción?

SBO Secundaria a adenocarcinoma. TC axial muestra engrosamiento mural asimétrico e irregular de un asa ileal (flecha), lo que provoca la dilatación del intestino delgado proximal (S).

*Invaginación

*Constituye el 5% de las obstrucciones de i.delgado

*Raro en adultos

*Secundario a neoplasias, bridas, cuerpos extraños (cabeza de invaginación)

*TC: imagen de asa dentro de asa con o sin grasa y vasos mesentéricos

4.1 Causas intrínsecas

¿Causa de la ¿Causa de la obstrucción?obstrucción?

SBO causada por la invaginación intestinal (a, b) Las tomografías computarizadas axiales muestran la intussusceptum (flecha en a) se invagina (* en a) secundaria a un tumor submucoso (T en el punto b). Las asas se dilata debido a una adherencia (punta de flecha en b). (c) fotografía de la pieza muestra el tumor submucoso como una masa polipoidea grande (flecha).

*Enteritis por radiación

*Al año de recibir tratamiento con RT, generalmente en pelvis

*Cambios fibróticos . Retracción de mesenterio. Asas con estenosis de la luz por engrosamiento mural y alteración de la captación de civ

*Hematomas

*Tto anticoagulante, yatrogenia, traumatismo

*TC en vacío: Engrosamiento de pared hiperatenuante

*Alteraciones vasculares

*Estenosis u oclusión de vasos mesentéricos.

*TC: engrosamiento de paredes intestinales con captación de civ asimétrica. Pneumatosis. Aire en porta

4.1 Causas intrínsecas

¿Causa de la ¿Causa de la obstrucción?obstrucción?

SOI secundario a enteritos por radiacion.TC Axial : marcada distención de las asas intestinales delgadas (S in a) debido a la disminución del lumen intestinal por engrosamiento mural y fibrosis.(arrows).

SOI secundario a hematoma espontaneo del intestino delgado en un paciente anticoagulado.TC Axial sin contraste: engrosamiento mural del íleo que disminuya la luz intestinal (flechas) y causa distención proximal del intestino delgado. (S).

*Bridas

*1ª causa de obstrucción 50-80%

*Postoperatiorio, un peq % por peritonitis

*TC: Cambio brusco de calibre sin existir lesión asociada y antecedentes de cirugía

4.2 Causas extrínsecas

¿Causa de la ¿Causa de la obstrucción?obstrucción?

OI por adherencias después de Qx abdominal. Axial CT: muestra un abrupto cambio de calibre del intestino “zona de transición”. Por otro lado la pared y la luz del intestino comprometido así como los órganos adyacentes tienen un aspecto normal, lo cual excluye otras causas

*Hernias

*2ª causa más frec de obstrucción 10%

*Hernias externas: Existe un defecto en pared abdominal o pélvica por debilidad congénita o postquirúrgica

*Hernias internas: Protrusión a través del peritoneo o mesenterio dentro de la cavidad abdominal

4.2 Causas extrínsecas

¿Causa de la ¿Causa de la obstrucción?obstrucción?

Hernia Hernia externexternaa

OI secundaria a una hernia inguinal. Axial CT dilatación del intestino delgado (S) debido a una hernia inguinal incarcerada (H). El punto de transición es lateral a la arteria epigástrica inferior (cabeza de flecha).

Íleo Biliar. (a) Axial CT muestra neumobilia (flecha). (b) se puede ver un calculo impactado en yeyuno distal (*) con dilatación proximal del intestino. (S).

*Simple: Obstrucción en un solo punto, con distensión variable

*Asa cerrada: Obstruida en dos puntos separados una longitud variable. Morfología de “U” o “C”. Existe afectación del pedículo vascular pudiendo dar lugar a un vólvulo. En TC “signo del pico o del remolino”

5. ¿Está complicada?TC TC abdominopélvicoabdominopélvico

¿Está ¿Está complicada?complicada?

*Asa estrangulada

*Obstrucción en asa cerrada asociada isquemia intestinal (10%)

*TC (63-100%): engrosamiento y aumento de atenuación de la pared, pneumatosis intestinal, gas en porta. Hallazgo específico: realce asímetrico, tardío o ausencia de realce

Closed-loop SBOs secondary to postoperative adhesions. (a) Axial CT muestra una distribución radial de las asas intestinales delgadas adquiriendo una configuración en forma de U (línea punteada) y alargamiento de los vasos mesentéricos que convergen al sitio de torsión .

Closed-loop SBO in a patient with intestinal torsion. Axial CT Muestra el signo del remolino (flecha) producido por los vasos mesentéricos y las asas intestinales colapsadas. La Zona de transición esta a nivel de la torsión.

 Closed-loop small bowel obstruction. TC abdominal con contraste muestra la dilatación del intestino delgado (S). El signo del pico se ve a nivel del sitio de obstrucción (flecha).