INTRAORAL EXTRAORAL 2D EXTRAORAL 3D – TOMOGRAFÍA …

Entregas: Con informe – 2 días hábiles; Fotografía Clínica – 2 días hábiles; Sin Informe – Inmediata.

P RO F E S I O N A L R E M I T E N T E

N o m e n c l a t u r a A d u l t o

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

N o m e n c l a t u r a N i ñ o s

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Nombre:

Firma:

O B S E R VAC I O N E S

E X T R AO R A L 2 D

A N Á L I S I S C E FA LO M É T R I C O Y F OTO G R A F Í A

Visualizador I - Dixel, compatible con Windows

Placas impresas

OPCIÓN DE ENTREGA

Clark

Jarabak Steiner

Sassouni + Otro:

Roth

Fotografía Clínica

Enviar por E-mail

Maxilar

Por zona:

ATM

(Máximo de 3piezasinmediatas)

Mandibular

E X T R AO R A L 3 D – TO M O G R A F Í A C B C T

I N T R AO R A L

Periapical dientes:

Periapical Total

Bitewing / Aleta de mordida

Oclusal

Derecha Izquierda

Superior Inferior

Con informe

Con informe

Con informe

Con informe

Sin informe

Sin informe

Sin informe

Sin informe

Placas impresas

Con informe Sin informe

OPCIÓN DE ENTREGA

Con informe Sin informe

OPCIÓN DE ENTREGA

OPCIÓN DE ENTREGA

Otro:

Radiografía Mano / Carpo

Otro:

Lateral Anteroposterior

Panorámica

Telerradiografía / Cefálica

S O L I C I T U D D E AY U DA S D I AG N Ó S T I C A S

Nombre:

Fecha nacimiento: Teléfono:Edad:

No. Identificación:Fecha:

E-mail:

E-mail:

No. De Identificación:

Bimaxilar

Boca abierta Boca Cerrada

Placas PDF e informe por E-mail

CD E-mail

CD con visualizador

DICOM nativos

Impreso

Enviar por E-mail

McNamara Ricketts

Dr. Andrés Felipe Arias RamírezOdontólogoEspecialista Radiología Dento Maxilo Facial

Carrera 48 #46A Sur-107, Consultorio 1204, Consultorios del Sur, Envigado

(34) 362 96 39324 392 90 70 contacto@ray-x.co www.ray-x.co

P R E PA R AC I Ó N PA R A E X A M E N E S D E R A D I O LO G Í A ,O R A L Y M A X I LO FAC I A L

C O N S E N T I M I E N TO D E L PAC I E N T E

U B I C AC I Ó N

Antes de cualquier radiografía, se debe indagar si se encuentra en estado de gestación o si está o estuvo recientemente en tratamiento de quimioterapia o radioterapia.

Antes de cualquier procedimiento debe retirarse objetos y accesorios metálicos removibles según la zona radiográfica a analizar.

1

2

El día del estudio se debe realizar una adecuada higiene oral. En caso de que el paciente venga directamente de una de cita odontológica, debe enjugarse muy bien la boca para que no aparezcan residuos en las imágenes.

Según los datos personales registrados en la presente orden, doy consentimiento para que me sea realizado el procedimiento por EXPOSICION A RADIACION IONIZANTE. Se me ha facilitado la información, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, según disponen los artículos 15 y 16 de la ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Declaro que he recibido respuesta a todas mis preguntas y he tomado la decisión de manera libre y voluntaria de proceder a la realización del examen.

3

Los pacientes con limitación de movilidad, mayores de 60 años y/o déficit neurológi-co deben venir acompañados de su acudiente.

4

Los pacientes deben presentar la orden vigente para el estudio .5

Carrera 48 #46A Sur-107, Consultorio 1204, Consultorios del Sur, Envigado

C Ó D I G O D E C O N V E N I O :

Paciente/Acudiente:

Firma:

(34) 362 96 39324 392 90 70 contacto@ray-x.co www.ray-x.co