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TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO DE TROMPA DE FALOPIO CON CARCINOMA DE MAMA METACRÓNICO. Aportación de un caso con estudio inmunohistoquímico y revisión de la literatura. Tejerina González E1, Tamarit Degenhardt I2, Hurtado Nuño A3, Salas Antón C1, Bellas Menéndez C1, Sanz Ortega E1. Servicios de Anatomía Patológica1, Ginecología2 y Oncología3. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. MALIGNANT MIXED MULLERIAN TUMOR OF THE FALLOPIAN TUBE WITH METACHRONOUS BREAST CARCINOMA. Report of a case with immunohistochemical findings and review of the literature. Correspondencia a: Dra. Eva Tejerina González. Médico adjunto del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. c/ San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. Teléfono: 913445435 Fax: 913730535 e-mail: etejegon@telefonica.net RESUMEN: Presentamos un caso de tumor mülleriano mixto maligno (TMMM) de trompa de Falopio en una mujer de 77 años con un antecedente de carcinoma ductal infiltrante de mama. La neoplasia tubárica debutó como masa abdominal palpable. El estudio histológico de la pieza quirúrgica reveló una neoplasia bifásica con elementos epiteliales y sarcomatosos. Los tumores müllerianos mixtos malignos son raras neoplasias del tracto genital femenino, siendo la trompa de Falopio su localización menos frecuente. La asociación de neoplasias primarias de trompa con otros tumores ginecológicos ha sido enfatizada previamente. Histológicamente, los casos publicados hasta la fecha eran adenocarcinomas. Nuestro caso es el primero en el que el tumor primario tubárico es un TMMM, apoyando la frecuente asociación entre estas neoplasias y sugiriendo que ésta es independiente del subtipo histológico. Palabras clave: Tumor mülleriano mixto maligno. Trompa de Falopio. Carcinoma de mama metacrónico. Inmunohistoquímica. ABSTRACT: A case of malignant mixed mullerian tumor (MMMT) of the fallopian tube in a 77-year-old woman with an antecedent of ductal breast carcinoma is reported. The tubal neoplasm presented as a palpable abdominal mass. Pathologic examination demonstrated a malignant biphasic neoplasm with epithelial and sarcomatous elements. Malignant müllerian mixed tumors are rare neoplasms of the female genital tract. The fallopian tube is the least frequent location. The association of primary tubal neoplasms and other gynaecologic malignancies has been previously emphasized. Histologically, all reported cases were adenocarcinomas of the Fallopian tube. To our knowledge, this is the first case in which the tubal neoplasm is a MMMT. Our case suggests the independence of the association from the histologic subtype of the tubal neoplasm. Keywords: Malignant mixed mullerian tumour, fallopian tube, metachronous breast carcinoma, immunohistochemistry.
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias primarias de la trompa de Falopio son tumores infrecuentes que
constituyen del 0.3 al 1.9 % del total de neoplasias del tracto genital femenino [1,2]. El
tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma [1]. El tumor mülleriano mixto
maligno (TMMM) es una neoplasia bifásica en la que coexisten células de estirpe
epitelial con otras de diferenciación mesenquimal. Este subtipo histológico es poco
frecuente en el tracto genital femenino; en orden de frecuencia, tiene su origen en
endometrio, vagina, cérvix y ovario, siendo la localización tubárica la menos frecuente,
con tasas de incidencia del 1-9.5% [1-3].
Algunos autores han señalado la existencia de una alta frecuencia de asociación entre
tumores primarios de trompa y otras neoplasias ginecológicas metacrónicas o
sincrónicas [4]. Los casos publicados hasta la fecha corresponden histopatológicamente
a adenocarcinomas [4, 5]. Presentamos el caso de una paciente post-menopáusica con
un antecedente de carcinoma ductal infiltrante de mama que años después desarrolla un
TMMM primario de trompa de Falopio; la asociación a este subtipo histológico no ha
sido previamente documentada.
CASO CLÍNICO
Paciente de 77 años a la que en una revisión ginecológica se palpa una masa abdominal
indolora, sin otros síntomas o signos acompañantes. El estudio ultrasonográfico reveló
una tumoración anexial izquierda mal definida, sólido-quística, que parecía depender
del ovario y que producía un hidrosálpinx. Se identificaron varios nódulos tumorales
adicionales en el saco de Douglas, en la pared de colon sigmoide y en peritoneo parietal
intraabdominal. Los niveles séricos de Ca125 fueron normales (11 U/ml), al igual que el
resto de marcadores tumorales. La paciente había sido diagnosticada 15 años antes en
otro centro de carcinoma ductal infiltrante de mama, bien diferenciado, tipo histológico
convencional (NOS), que fue tratado con tumorectomía, quimioterapia y
hormonoterapia con Tamoxifeno. Se realizó una laparotomía exploradora con
histerectomía, doble anexectomía, linfadenectomía izquierda y resección de implantes
tumorales. Con los hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos, el diagnóstico fue de
tumor mülleriano mixto maligno primario de trompa de Falopio, estadio pT3c pN1 de la
UICC, FIGO estadio IIIC . La paciente recibió quimioterapia adyuvante con
Adriamicina (70 mg/m2). En la última revisión se objetivó una recidiva tumoral en
ciego y colon transverso en forma de masas que fueron extirpadas quirúrgicamente.
MATERIALES Y MÉTODOS
El tejido tumoral fue incluido en parafina y teñido con Hematoxilina-Eosina y ácido
peryódico de Schiff con/sin digestión con diastasa. El estudio inmunohistoquímico
incluyó los anticuerpos reseñados en la tabla 1. Se utilizaron los sistemas Dako
Envision + TM DAB System y el Vectastain ABC elite kit para la valoración
inmunohistoquímica.
Tabla 1. PANEL INMUNOHISTOQUÍMICO
AE1-AE3 Monoclonal Dako CAM 5.2 Monoclonal Dako EMA Monoclonal Dako CEA Monoclonal Novocastra Vimentina Monoclonal Dako Desmina Monoclonal Dako Mioglobina Policlonal Novocastra Beta-hCG Policlonal Dako P53 Monoclonal Dako Cromogranina A Policlonal Dako Sinaptofisina Monoclonal Novocastra Receptores de estrógenos Monoclonal Dako Receptores de progesterona Monoclonal Dako
AE1-AE3: pancitoqueratinas. EMA: antígeno epitelial de membrana. CEA: antígeno carcinoembrionario.
RESULTADOS
En la pieza quirúrgica, la porción distal de la trompa de Falopio izquierda aparecía
completamente desestructurada por una masa de tejido tumoral sólido, de consistencia
blanda, blanco-grisáceo, con áreas de necrosis y hemorragia, que destruía las fimbrias y
ocluía la luz (Fig. 1).
Fig. 1. Pieza quirúrgica.
No se identificaron masas tumorales en ninguno de ambos ovarios, en la serosa uterina
ni en la trompa de Falopio derecha. La cavidad uterina era macroscópicamente normal.
En el examen microscópico, el componente intratubárico correspondía a un carcinoma
seroso papilar con atipia citológica de alto grado que distendía e infiltraba la pared
tubárica en todo su espesor, identificándose nódulos de carcinoma indiferenciado sobre
la serosa. El tejido tumoral del saco de Douglas y los implantes tumorales abdominales
eran bifásicos.
El componente epitelial era un adenocarcinoma con áreas de tipo endometrioide, seroso
papilar e indiferenciado, con nidos neoplásicos escamosos adamantimoma-like y de
hábito transicional. Junto a éste existían áreas sarcomatosas con elementos homólogos y
heterólogos. En las áreas homólogas identificamos zonas de sarcoma fusocelular de alto
grado similar al fibrosarcoma y zonas tipo fibrohistiocitoma maligno. Las áreas
heterólogas incluían zonas de condrosarcoma, rabdomiosarcoma y focos de
osteosarcoma (Fig.2).
Se identificaron numerosos glóbulos hialinos PAS-positivos diastasa-resistentes en el
componente sarcomatoso, intra y extracelulares.
Fig. 2.Componente sarcomatoso: sarcoma fusocelular de alto grado y componentes heterólogos: condrosarcoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma (Hematoxilina-eosina, x40).
El estudio inmunohistoquímico (Fig. 3) reveló tinción intensa del componente epitelial
con pancitoqueratinas (AE1-AE3) y queratinas de bajo peso molecular (CAM 5.2). No
se observó tinción con CEA ni con EMA.
Se identificaron aisladas células tipo sincitiotrofoblasto, inmunorreactivas para beta-
hCG. El componente sarcomatoso mostró positividad intensa y difusa para vimentina.
Fig. 3. Perfil inmunohistoquímico de las células neoplásicas (Hematoxilina-eosina, x40).
Las áreas con diferenciación muscular estriada fueron positivas para mioglobina. P53
resultó intensamente positivo en ambos componentes. La tinción con cromogranina,
sinaptofisina, estrógenos y progesterona fue negativa tanto en la áreas epiteliales como
en las mesenquimales.
DISCUSIÓN
Hasta la fecha, alrededor de 75 casos de tumor mülleriano mixto maligno (TMMM)
primario de trompa de Falopio han sido publicados en la literatura inglesa [1-4, 6-27].
La gran mayoría de las pacientes son post-menopáusicas; la edad media de presentación
es de 57.5 años, con un rango de 35 a 79 años [1-4, 6-27]. Al igual que otros subtipos
histológicos, esta variante morfológica carece de signos y síntomas específicos [28]. El
diagnóstico preoperatorio es habitualmente el de neoplasia primaria de ovario [4,21]. La
forma de presentación más frecuente es la aparición de metrorragia o flujo vaginal
serohemático y el dolor abdominal [4,18]. La exploración clínica demuestra distensión
abdominal o una masa palpable [4, 18, 28]. La tríada clínica de flujo vaginal acuoso
profuso, dolor abdominal bajo de tipo cólico y masa anexial descrita por Latzko en 1916
(considerada tradicionalmente como casi patognomónica de estas neoplasias) es
infrecuente [4]. En la mayoría de los casos hay enfermedad avanzada en el momento del
diagnóstico. Son neoplasias de comportamiento agresivo, con una tasa de supervivencia
a los 5 años del 15% y una supervivencia media de 16 a 20 meses [4,18,26]. La
quimioterapia adyuvante basada en Cisplatino, sola o asociada a radioterapia, puede
mejorar la supervivencia [29-31]. En casos refractarios el uso de Gemcitabina parece ser
útil [30-32].
Histopatológicamente, el tumor mülleriano mixto maligno es un tumor bifásico
compuesto por elementos carcinomatosos y sarcomatosos, con delimitación neta entre
ambos [9]. El componente epitelial es un adenocarcinoma, con mayor frecuencia de tipo
seroso, aunque puede ser endometrioide, indiferenciado y mixto. El componente
sarcomatoso es más frecuentemente homólogo, con áreas de fibrosarcoma,
fibrohistiocitoma maligno, sarcoma endometrial de alto grado o sarcoma fusocelular
indiferenciado. En los casos con elementos heterólogos se han descrito áreas de
rabdomiosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma e incluso angiosarcoma y liposarcoma
mixoide [12, 16, 20]. El perfil inmunohistoquímico de la neoplasia (positividad para
queratinas en el componente epitelial y para vimentina en el mesenquimal) apoyaría su
naturaleza bifásica [2]; este hecho contrasta con la similar expresión de p53 en ambos
componentes, que sugeriría el origen de la neoplasia en una misma clona [34]. La
presencia de células tipo sincitiotrofoblasto, inmunorreactivas para beta-hCG, ha sido
descrita previamente en un único caso de carcinoma seroso puro de trompa [35]. El
diagnóstico diferencial histopatológico debe incluir los raros teratomas inmaduros
primarios de trompa, el teratoma maduro maligno, el adenocarcinoma endometrioide
con componente epitelial fusocelular y el carcinoma sarcomatoide [36-39]. En el caso
del teratoma inmaduro, la edad de presentación (niñas y mujeres jóvenes), la presencia
de células neuroendocrinas cromogranina y/o sinaptofisina positivas y la existencia de
tejido neuroectodérmico como componente maligno predominante lo distinguen del
TMMM. Las formas de TMMM con múltiples elementos heterólogos han de ser
diferenciados del extremadamente raro mesenquimoma maligno [12].
Algunos autores han estudiado la tendencia a la asociación de las neoplasias primarias
de trompa con otras neoplasias ginecológicas, sincrónicas o metacrónicas [4, 5]. En la
mayor serie publicada, hasta el 25% de las pacientes con una neoplasia tubárica
primaria tenían o tuvieron otra neoplasia maligna ginecológica; de éstas, el 12% fueron
carcinomas de origen mamario [4]. La totalidad de las neoplasias tubáricas descritas
eran adenocarcinomas; nuestro caso es el primero en el que la neoplasia tubárica es un
TMMM. En las pacientes con neoplasias ginecológicas metacrónicas es además
fundamental determinar si la tumoración tubárica es primaria o metastásica, dadas las
diferencias de pronóstico y tratamiento. Nuestro caso satisfacía los criterios de
diagnóstico de tumor primario de trompa de Hu y Sedlis [4]; éstos, junto a las
características histopatológicas y la negatividad para estrógenos y progesterona del
tumor de la trompa permitieron excluir el origen mamario.
En conclusión, nuestro caso: 1) apoya la observación de la tendencia a la asociación de
los tumores primarios de trompa con otras neoplasias ginecológicas y 2) sugeriría que
dicha asociación no es exclusiva de los adenocarcinomas de trompa y puede aparecer
incluso con los subtipos histológicos más infrecuentes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gagner JP, Mittal K. Malignant mixed Mullerian tumor of the fimbriated end of the fallopian tube:
origin as an intraepithelial carcinoma. Gynecol Oncol 2005;97(1):219-222.
2. Kuroda M, Moriki T, Ogudi H, Maeda N, Toi M, Miyazaki E, Hiroi M, Fukaya T, Enzan H. Malignant
mullerian mixed tumor (carcinosarcoma) of the fallopian tube: an immunohistochemical study of
neoplastic cells. APMIS 2005;113(9):643-6.
3. Alvarado- Cabrero I, Young RH, Vamvakas EC, Scully RE. Carcinoma of the fallopian tube: a
clinicopathological study of 105 cases with observations of staging and prognostic factors. Gynecol
Oncol 1999; 72: 367-379.
4. Benoit MF, Hannigan EV. A 10-year review of primary fallopian tube cancer at a community hospital:
a high association of synchronous and metachronous cancers. Int J Gynecol 2006;Cancer 16:29-35.
5. Ichikaway Y, Tsunoda H, Nishide K, Nishida M, Kubo T (2000). Metachronous carcinoma of the
vulva and fallopian tube. Gynecol Oncol 7 2000;7:206-9.
6. Axelrod JH, Herbold DR, Freel JH. Carcinosarcoma of the fallopian tube. Gynaecol Oncol 1989;
32:398-400
7. Hanjani P, Petersen RO, Bonell SA. Malignant mixed mullerian tumour of the fallopian tube. Report of
a case and review of the literature. Gynaecol Oncol 1980; 9:381- 393.
8. Moore DT, Taslimi MM, Kosanovich M. Malignant mixed mullerian tumor of the fallopian tube of the
heterologous type. J Tenn Med Assoc 1992; 85(11): 513-4
9. Carlson JA, Ackerman BL, Wheeler JE. Malignant mullerian mixed tumor of the fallopian tube.
Cancer 1993; 71:187-92.
10. Chang HC, Hsueh S, Soong YK. Malignant mixed mullerian tumour of the fallopian tube. Case report
and review of the literature. Chang Keng I Hsueh 1991; 14:259-263.
11. Chiou YK, Su IJ, Chen CA, Hsieh CY. Malignant mixed mullerian tumour of the fallopian tube. J
Formos Med Assoc 1991; 90:793-795.
12. Das TK, Raha K, Bandyopahyay A, Dasqupta A, Ghosh D, Mondal AK (2005). Malignant mixed
mullerian tumour of the fallopian tube of heterologous variety--a case report. Indian J Pathol Microbiol
2005;48(3):354-6.
13. Ebert AD, Perez-Canto A, Schaller G, Entezami M, Hopps HS, Weitzel HK. Stage 1 primary
malignant mixed müllerian tumour of the fallopian tube. Report of a case with five-year survival after
minimal surgery withouth adjuvant treatment. J Reprod Med 1998;43:598-600.
14. Hellstrom AC, Auer G, Silverswärd C, Petterson F. Malignant mixed mullerian tumor of the fallopian
tube; the Radiumhemmett series 1923-1993. Int J Gynecol Oncol 1995;5(suppl): 68.
15. Horn L-C, Wershnick C, Bilek K, Emmert C. Diagnosis and clinical management in malignant mixed
müllerian tumours of the fallopian tube. A report of four cases and review of the recent literature. Arch
Gynaecol Obstet 1996;258:47-53.
16. Humble S, Carter E. Pathologic quiz case: a right adnexal mass in a postmenopausal patient.
Malignant mixed mullerian tumor with heterologous elements arising in the fallopian tube. Arch Pathol
Lab Med 2004;128 (11):161-2.
17. Imachi M, Tsukamoto N, Shigematsu T, Watanabe T, Hehira K, Amada S, Umezu T, Nakano H.
Malignant mixed mullerian tumor of the fallopian tube: report of two cases and review of the literature.
Gynecol Oncol 1992;47: 114-124.
18. King A, Seraj IM Slater J, Wagner RJ. Fallopian tube carcinoma: a clinicopathological study of 17
cases. Gynaecol Oncol 1989;33:351-355.
19. Kinoshita M, Asano S, Yamashita M, Matsuda T. Mesodermal mixed tumor primary in the fallopian
tube. Gynecol Oncol 1989;32:331-5.
20. Lim BJ, Kim JW, Yang WI, Cho NH. Malignant mixed mullerian tumor of fallopian tube with
multiple distinct heterologous components. Int J Gynecol Cancer 2004;14(4):690-3.
21. Maitra RN, Lee J, Mc Connel DT, Kenwright DN, Dady P. Malignant mixed müllerian tumor of the
fallopian tube occurring in a patient with Peutz-Jegher´s syndrome. Australian New Zealand J Obst
Gynecol 2004;44:77-79.
22. Moustafa M, Beynon DW, Elmahallawy M. Primary malignant mixed Mullerian tumour of the
fallopian tube. J Obstet Gynaecol 2004;24(8):940-941.
23. Muntz HG, Rutgers JL, Tarraza HM, Fuller AF Jr . Carcinosarcomas and mixed mullerian tumors of
the fallopian tube. Gynaecol Oncol 1989;34: 109-15.
24. Seraj IM, King A, Chase D. Malignant mixed mullerian tumor of the oviduct. Gynecol Oncol
1990;37:296-301.
25. Van Dijk CM, Kooijman CD, van Lindert AC. Malignant mixed mullerian tumour of the fallopian
tube. Histopathology 1990;16 (3):300-2.
26. Weber AM, Hewett WF, Gajewski WK, Curry SL. Malignant mixed mullerian tumours of the
fallopian tube. Gynecol Oncol 1993;50: 239-243.
27. Zorlu CG, Cobanoglu O, Kuscu E, Aribas D. Malignant mixed mullerian tumour of the fallopian tube.
Acta Obstet Gynaecol Scand 1994; 73:352-354.
28. Benedet JL, Miller M. Tumors of fallopian tube: clinical features, staging and management. In:
Coppleson M (ed) Gynecologic Oncology 2nd ed, vol 2. Churchill-Livingstone, 1992;853-860.
29. Cass I, Resnik E, Chambers SK, Carcangiu ML, Kohorn EI, Schwartz PE. Combination
chemotherapy with Etoposide, cisplatin and doxorubicin in mixed mullerian tumours of the adnexa.
Gynecol Oncol 1996; 6:309-14.
30. Topuz E, Eralp Y, Aydiner A, Saip P, Tas F, Yavuz E, Salihoglu Y. The role of chemotherapy in
malignant mixed mullerian tumors of the female genital tract. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22(6):469-472.
31. McMurray EH, Jacobs AJ, Perez CA. Carcinoma of the fallopian tube: management and sites of
failure. Cancer 1986;58:2070-2075.
32. Deppe G, Zbella E, Friberg J, Thomas W (1984) Combination chemotherapy for mixed mullerian
tumour of the fallopian tube. Cancer 1984; 54:1517-1520.
33. Kudelka AP, Verschraegen CF, Edwards CL. A preliminary report of a phase 2 study of gemcitabine
in women with platinum refractory mullerian (ovarian, fallopian tube and primary peritoneal) carcinoma
[abstract]. Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology 1998.
34. Mayall F, Rutty K, Campbell F, Goddard H. p53 immunostaining suggests that uterine
carcinosarcomas are monoclonal. Histopathology 1994;24:211.214.
35. Carapeto R, Nogales FF Jr, Matilla A. Ectopic pregnancy coexisting with a primary carcinoma of the
fallopian tube: a case report. Int J Gynaecol Obstet 1978;16:263-264.
36. Bagniski L, Yazigi R, Sandstad J. Immature (malignant) teratoma of the fallopian tube. Am J Obstet
Gynecol 1989;160:671-672.
37. Yoshioka T, Tanaka T. Mature solid teratoma of the fallopian tube. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000;89:205-6.
38. Daya D, Young RH, Scully RE. Endometrioid carcinoma of the fallopian tube resembling an adnexal
tumor of probable wolffian origin. A report of six cases. Int J Gynecol Pathol 1992;11:122-30.
39. Tornos C, Silva EG, Malabe KM, Ordoñez NG, Gershenson DM, Scully RE. The spindle cell variant
of endometriod carcinoma. Mod Pathol 1992;5; 69A
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