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NECESIDADES INVESTIGACION EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dra. Sofía Cuba Fuentes
CRONOGRAMA
INVESTIGACION EN APS MAS DESDE CUANTITATIVO INVESTIGACION EN APS MAS DESDE CUALITATIVO MOMENTO POLITICO
La investigación es ver lo que todo el mundo ha visto y pensar en lo que nadie ha pensado
Albert-Szent-Gyorgyi
Por que debemos investigar en AP?
Las personas
Puntos clave sobre la investigación en APS La investigacion en APS debe proporcionar
conocimiento util para eficacia, efectividad y eficiencia de los problemas de salud en la misma APS
Incremento en la cantidad y calidad de las investigaciones
Debe obtener respuestas validas y fiables a traves del metodo cientifico
La investigacion no se debe considerar finalizada hasta no haber sido difundida a los profesionales par alos que puede ser de interes
La mayor parte de lo que conocemos sobre dx, tto, manejo de los problemas mas frecuentes en APS, deriva de lo investigado por otros especialistas en otros niveles.
Debemos llevar al investigacion al nivel donde son atendidos y tratados los pacientes
La investigacion mejora las habilidades y espiritu critico de los profesionales
Mejora la efectividad y eficiencia del sistemas sanitario
Disminuye la variabilidad y mejora la atencion de los pacientes
Es beneficiosa para la sociedad en conjunto Se debe cambiar el foco y los fondso de las
investigaciones a donde son mas necesarias
Caracteristicas de la APS que la convierten en una oportunidad para la investigacion
Campo especifico de conocimientos Atencion a los problemas de salud mas prevalentes Atención a enfermedades en estados mas precoces Habitos, estilos de vida y factores de riesgo
Seguimiento, historia natural de las enfermedades Individuo en el contexto de familia y comunidad Poblaciones accesibles y definidas Trabajo en entornos de incertidumbre Bases de datos poblacionales Investigacion en entornos reales
Como estamos? Hasta el inicio de los años 80 la investigación en Atención
Primaria (AP) fue muy poca 0,59% de los artículos publicados.
En 1994 suponía el 4,1% de los artículos publicados Poco factor de impacto. N°de publicaciones sobre APS entre distintos países
encontradas en el MEDLINE, período de enero de 1990 a junio de 2001
Estados Unidos: 4.814 publicaciones Reino Unido: 1.933publicaciones España:937 publicaciones Canadá: 487 publicaciones Brasil: 92 publicaciones Cuba: 19 publicaciones
¿QUE ES INVESTIGAR?¿QUE ES INVESTIGAR?
Es un procedimiento reflexivo, controlado, crítico, que permite descubrir nuevos hechos o datos, relaciones o leyes, en cualquier campo del conocimiento humano.
Presentación Dr. Bustos Noviembre 2009
¿PORQUE NO INVESTIGAR?¿PORQUE NO INVESTIGAR?
Demasiados pacientesNo tengo tiempoNo se investigar.No tengo recursosNO ME GUSTASOY NEGATIVO
CONCEPCIONES DE INVESTIGAR
No hay que investigar, es un proceso enfadoso, difícil, que solamente unas cuantas personas conocen.
Lo que investigues de nada sirve, no vamos a cambiar el sistema.
Es un gasto de tiempo, dinero y esfuerzo.Confórmate con lo que tienes….sales a
las 2 de la tarde.No lo amerita el lugar donde trabajas.
Presentación Dr. Bustos Noviembre 2009
Qué experiencias tenemos en investigación?
APTITUDES PROPIAS DEL INVESTIGADOR
Tener espiritu de superación. Importarle lo que sucede a su
alrededor.Preguntarse el porque de las cosas.No ser un individuo estático, ser
transformador de su realidad.
¿QUE TAN DIFICIL ES INVESTIGAR?¿QUE TAN DIFICIL ES INVESTIGAR?
¿POR QUE NO INVESTIGAR?¿POR QUE NO INVESTIGAR?
Todo esta escrito. Seguimos un manual de
procedimiento. Nada sirve de lo que investigamos. Nadie nos patrocina. No nos toman en cuenta Mis jefes me bloquean. ES TOTALMENTE NUEVO
Todo lo que se investigue, sirve
POR QUE DEBEMOS INVESTIGAR?POR QUE DEBEMOS INVESTIGAR?
CREAMOS CONOCIMIENTO QUE PUEDE LLEVAR A TRANSFORMAR NUESTRA REALIDAD
Desmentimos mitos y costumbres Cambiamos PARADIGMAS Personal:
Expectativas Desarrollo personal Congresos, publicaciones, continuación de
estudios, calificación.
NO SERA FACIL….NO SERA FACIL….
Ganas e interés Tiempo libre y de
trabajo Horas de sueño Espacio con los amigos
y familia Recursos Trabajar en equipo
QUE INVESTIGAR?
El punto de partida para hacer una investigación
Se aprende a investigar haciendo una investigación
La investigación se debe hacer en el ámbito profesional CENTRARSE EN LA PERSONA, LA FAMILIA Y LA
COMUNIDADLos investigadores en AP son los médicos
de familiares/ MG
Investigar en una Carrera de obstáculos y de resistencia
El objetivo es aparentemente sencillo: Llegar a la meta (no necesariamente el primero) –
Terminar y publicar los resultados El desarrollo puede ser largo y difícil: Hay que estar preparado “Un obstáculo detrás de otro”
Muchos obstáculos y diferentes: Esencial el apoyo de personas con experiencia
NIVELES DE INVESTIGACION EN AP
A NIVEL PROFESIONAL O DEL GRUPO DE PROFESIONALES
COLABORACION ENTRE PROFESIONALES EN DIFERENTES CENTROS
INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO DE POLITICAS
Classificación de temas de investigación en APS: B. Starfield, 1996
Investigación básica: Medición del estado de salud: Formulario
COOP/WONCA Gravedad de enfermedad: ejm Duke University
severity index Case mix: CIAP Procedimientos de evaluación de la calidad
asistencial: que nos basen solo en diagnósticos, que midan también el error por exceso
Valoración de las derivaciones y de las características de estas
Elaboración y adaptación de métodos y de manejo y razón de consulta: metodología usada por MF
Técnicas para medir la efectividad de la atención Adherencia: cumplimiento de las recomendaciones
médicas Registros Docencia Comunidad Familia y su impacto en la salud
INVESTIGACION RELACIONADA CON ASPECTOS DE POLITICA SANITARIA Investigación clínica en AP
Variación en pruebas y procedimientos Efectividad de fármacos, tamizajes y consejerias Proceso de toma de decisiones Aspectos psicosociales Historia natural
Investigación en servicios de salud Atributos de AP Derivaciones Impacto de los MAP Trabajo en equipo tecnologia
“Siempre, debe transcurrir un tiempo antes de que los efectos de un entramado de estrategias y procesos en APS coherentes y relacionados, comiencen a mostrar resultados que se puedan medir”
EJERCICIO: QUE NOS PREOCUPA?
NOS PREOCUPA O NOS LLAMA LA ATENCION
BUSCAR UNA MEDIDA DE ACCION. QUE HACER?
BUSCAR AL EXPLICACIONPREGUNTA DE INVESTIGACIONPOR QUE?
QUE LAS MADRES GESTANTES DE ZONAS RURALES NO ACUDAN A LOS SERVICIOS DE SALUD PARA SU ATENCION PRENANTAL O PARA EL PARTO
COMO HACER PARA QUE LAS MADRES GESTANTES ACUDAN A LOS SERVICIOS MEDICOS
POR QUE LAS MADRES GESTANTES NO ACUDENA A LOS SERVICIOS MEDICOS?
QUE LOS CENTROS DE AP DE ESSALUD NO PUEDAN IMPLEMENTAR LA CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA
COMO HACER PARA QUE LOS CAP RESPETEN LA NORMATIVA VIGENTE E IMPLEMENTEN LA CARTERA?
POR QUE NO SE RESPETA LA NORMATIVA?
EJERCICIO TRANSFORMER
NOS PREOCUPA O NOS LLAMA LA ATENCION
BUSCAR UNA MEDIDA DE ACCION. QUE HACER?
A qué linea de investigación pertenece?
BUSCAR AL EXPLICACIONPREGUNTA DE INVESTIGACIONPOR QUE?
SOLO UN POCO DE INVESTIGACION CUALITATIVA
Lo que observamos:COMPORTAMIENTOS
Lo que esta Oculto:VALORESCREENCIASVISION DEL MUNDO
INVESTIGACION CUANTITATIVA
INVESTIGACIONCUALITATIVA
Qué es la investigación Cualitativa?
“Estudia los fenómenos en su contexto natural, intentando encontrar el sentido o la interpretación de los mismos a partir de los significados que las personas les conceden”
Dezin and Lincoln 1994
Objetivo Interpretación y análisis de
los discursos y motivaciones de las personas
Cual fue su sentir respecto al episodio cardiaco?
Se siente mas seguro usando estatinas si su medico familiar las recomienda?
El tener un familiar con infarto muy joven influyen en su creencias y acciones respecto al IMA?
Cuantificación de hechos
% personas con infarto Disminución del riesgo
usando estatinas Diferencias entre grupos
con factor de riesgo y sin factor de riesgo
La practica de AP
Contexto Socio cultural
Me
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1- 1- Explorando dolencia y Explorando dolencia y enfermedadenfermedad
historia examen fisico
AD
sentimientos ideas función expectativas
2- Entendiendo a la persona como un todo2- Entendiendo a la persona como un todo
Contexto distal
Contexto proximal
PersonaIllness (dolencia)
Enfermedad (disease)
4 – intensif icando la relación medico paciente
3- Elaborando un 3- Elaborando un proyecto comun proyecto comun para el manejo de para el manejo de los problemaslos problemas
Problemas objetivos
Roles
Decisiones conjuntas
Los 5 métodos de la investigación cualitativa
Método Tipo de Pregunta
Etnografía Observacional: ¿cuáles son los patrones de comportamiento de las mujeres que han tenido un aborto provocado? VALORES, CREENCIAS, PRACTICAS DE UN GRUPO
Teoría fundamentada
Procesos: ¿Cuales son los cambios en las relaciones sentimentales después de un aborto? FASES, ESTADIOS
Fenomenología Significado:¿cuál es el significado que las mujeres dan al aborto? CONSTRUCTOS
Análisis del discurso
Estructura y contenido del discurso: ¿cómo son los patrones de relación a través de la conversación de las mujeres con su pareja después del aborto? ORDEN DE LA CONVERSACION
Estudio de caso Ilustrativo: ¿Cómo el caso de Juana que tuvo un aborto, encapsula a los otros casos de otras mujeres? SIMILITUDES Y DIFERENCIAS
Richards. L Read me first. Qualitative methods third Edition 2013
De acuerdo al tipo de datos
Método Tipo de datos
Etnografía Notas de Campo, entrevistas estructuradas, focus group, genogramas, Historias clínicas
Teoría fundamentada
Entrevistas, conversaciones grabadas, diarios
Fenomenología Audios, entrevistas a profundidad, arte películas
Análisis del discurso
Entrevistas grabadas, diarios
Estudio de caso Notas de Campo, entrevistas estructuradas
Caso Ejemplo: Desde la sociología Las partidas y llegadas de miembros de la familia, sea por
viajes de estudios trabajo o formación de nuevas familias, genera un impacto en los patrones de relación de sus miembros
Método Pregunta de investigación
Lugar y participantes
Estrategias Tipo de resultados
Etnografía Cuales son los patrones de relación que se muestran cuando la gente llega o parte de un aeropuerto?
Pasajeros, familiares, personal del aeropuerto?
Entrevistas no estructuradasNotas de Campo
Observación de los patrones de saludos y despedida
Teoría fundamentada
Cual es proceso de saludos o despedidas en su familia?
Entrevistas a miembros de la familia
Grabaciones de las entrevistas
Teoría sobre reuniones y despedidas de miembros de una familia
Fenomenología
Cual es el significado del separación con el esposo(a)
Entrevistas a personas que se han separado por viajes
Entrevista profundidad
Descripción profunda de la experiencia de separarse del esposo
Método Pregunta de investigación
Lugar y participantes
Estrategias Tipo de resultados
Análisis del discurso
Que muestran los mensajes en palabras, en los procesos de separación
Palabras que usan las personas al despedirse en aeropuertos
Grabaciones de los dicho
Evaluación critica de la pertenencia a través de las palabras
Estudio de caso
Como el patrón de despedidas en Perú se parece al del resto de Latinoamérica
Aeropuertos en diferentes países
Observación y entrevista con pasajeros, familiares y trabajadores
Diferencias sociales
Investigaciones Cualitativas y Cuantitativas: diferencias y complementariedad
Enfoque Cuantitativo Enfoque Cualitativo
Aspectos Teóricos Libre de contexto/ ausencia de valores
Énfasis en el contexto/ presencia de valores
Objetivos Cuantas X?Verificar teoríasGeneralizar
Que es X?Descubrir teoríasProfundizar
Diseño Pre- establecido, cerrado, lineal, orientado a la comprobación
Flexible, abierto, circular, orientado al descubrimiento
Muestreo y técnicas Escenarios ArtificialesMuestreo probabilísticosExperimentos
Escenarios NaturalesMuestreo intencional, suficiente, Entrevistas
Análisis Al final, enfatiza fiabilidad Permanente enfatiza validez
UN EJEMPLO…
Ámbito de aplicaciónExploración de practicas en los establecimientos de salud¿cuántas fichas familiares se llenan?¿qué piensan los trabajadores de salud sobre el llenado de la ficha?Entender diferencia entre el comportamiento de los clínicos y de los pacientes¿cuál es el nivel de satisfacción de los usuarios con el servicios del CS?¿qué sienten los pacientes cuando son atendidos en el CS?
Cultura Organizacional y gestión del cambio¿Cuáles son las causas e las quejas de los pacientes?¿Cuáles son los valores y motivaciones de las personas que trabajan en el centro?
Entender por que determinadas intervenciones funcionan o no funcionan Grado de cumplimiento de la ejecución de la cartera de serviciosQue dicen los médicos sobre la obligatoriedad del cumplimiento de la cartera de servicios
RESUMEN CUALITATIVA Metodología orientada la conocimiento en profundidad
(Iceberg) Situarse en la perspectiva del otro: importancia del
contexto y valoración Holística Requisitos generales: Flexibilidad, circularidad y
reflexibilidad Es importante para generar conocimiento de la practica
de AP, por si mismas y complementaria a la investigación Cuantitativa
Retorno a la Razón… Iona Heath
“Los lineamientos de la atención médica parecen cada vez más productos de protocolos empiricos cuya naturaleza hace que se considere a los pacientes unidades estandarizadas de enfermedad. Estos protocolos no dan cabida al relato de cada individuo, a los valores, aspiraciones y prioridades de cada persona diferente y a la forma en que estas cambian con el tiempo”
Iona Heath
Recuperar Territorios Es tiempo ya de que los medicos de atencion primaria
tomen el liderazgo para dirigir el sistema hacia donde debe estar: en el cuidado de las personas y las poblaciones , y no de las enfermedades.No solo es mas correcto biologicamente, sino tambien mas efectivo, eficiente, seguro y equitativo
Starfield Int J for Equit Health 2011
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