Investigación en Nutrición: de la Clínica a la Mejor ... Vancouver/INVESTIGACIO… · -2 dieta +...

"Investigación en Nutrición: de la Clínica

a la Mejor Evidencia Científica"

A Miján de la Torre MD, PhD, CNSC

Complejo Asistencial Universitario, Burgos

A. Nutrición, Facultad Medicina, U.V.A.mijan@hgy.es

Vancouver, enero 2011

Esquema

1. Describir las bases del Método Científico.

2. Seleccionar el método de investigación idóneo para el proyecto.

3. Saber ejecutar e interpretar el proyecto.

4. Definir los Conceptos de la Medicina Basada en la Evidencia

(M.B.E.) y sus limitaciones aplicada a la Nutrición Clínica.

Comunitaria

Campo de la Nutrición

Básica / Experimental

Comunitaria

Características del Método Científico:

Pensadores que iniciaron el concepto de hipótesis:

Bacon, Descartes y Peirce.

Consenso comunidad científica sobre la validez de sus reglas.

Hipótesis repetible y comprobable

Investigar = Almacenar y analizar datos de forma indiscriminada

Lo opuesto es el Método Científico Anarquista tipo “Fishing Expedition” postulado por Feyerabend *(creador del anarquismo epistemológico) y utilizado por Jacob y Monod y en último término en el reciente proyecto del Genoma Humano

*“Una impresión acerca de la inutilidad de la ciencia académica cuando se compara con las fascinantes consecuencias de los viajes de Colón, Magallanes y sus sucesores.”(CSL,1978 (p.14)”

Método Científico: Hipótesis frente Anarquismo

Razonamiento deductivo del método científico:

1. Define el problema,

2. Crea una hipótesis,

3. Diseña un experimento para ensayar la hipótesis,

4. Lleva a cabo el experimento y

5. Extrae conclusiones.

Método Epidemiológico:

Es el método científico aplicado a los problemas de

salud y enfermedad de la población

Fases del proceso de investigación

Teoría o conocimiento

actual

Observaciones

Hipótesisconceptual

Hipótesisoperativa

Resultados

Conclusiones

Diseño

Recogidade datos

Análisis

Interpretación

Generalización

Identificaciónde un problema

Estructura de un artículo científico

Resumida en el acrónimo I M R A D:

Introduction ¿qué pregunta se efectúa?

Methods ¿cómo se estudió?

Results ¿qué se descubrió?

And

Discussion ¿qué significan los hallazgos?

Título

Resumen

Bibliografía+

La Investigación es un proceso sistemático,

organizado y objetivo destinado a responder

a una pregunta

Fases Esquema general del

protocolo de estudio

• 1 Fase preliminar

– Conocimiento actual

sobre el tema

– Pertinencia del estudio

– Aspectos éticos

– Hipótesis conceptual

Revisión bibliográfica

Justificación del estudio

Objetivos del estudio

Buscar en:Editoriales

Revisiones

ECA

Monográficos

Creación hipótesis trabajo:

Los estudios deben estar encaminados a responder a una sola

pregunta (variable principal o “end point” primario) que

además tenga relevancia clínica.

La pregunta principal que se desea contestar es el Objetivo

del estudio la cual ha de formularse: con precisión, en términos

realistas y operativos.

La formulación del objetivo requiere laidentificación de tres elementos:

Factor de estudio- Es la exposición o intervención de interés.

Criterio de evaluación (*)- Es la variable de respuesta con la que se pretendemedir el efecto o la asociación.

Población de estudio- Conjunto de sujetos en que se realizarán las mediciones

(*) Es el que plantea mayores problemas, ya que pueden existirdiversas variables que midan parcialmente el fenómenode interés.

La definición de este objetivo suele coincidir con el título del

Proyecto de investigación o del manuscrito científico

2 Planificación y diseño

Elección del diseño

Población de estudio

Diseño básico

Criterios de selección

Consentimiento informado

Tamaño de la muestra

Procedencia de los sujetos

Técnica de muestreo o reclutamiento

Grupo control

Fases de una investigación Esquema general del

protocolo de estudio

2 Diseño de un estudio de investigación ¿cual?. Elección?

“Mas adecuado para responder a la pregunta de

investigación formulada”.

Algoritmo Selección

Estudios Epidemiológicos

Inferencia Causal

Revisión Sistemática - Metaanálisis

-+

Grado de Evidencia Científica en

Guías de Actuación Clínica

A: Evidencia Buena. Basada en Ensayos clínicos aleatorios

B: Evidencia Aceptable. Basada en estudios biendiseñados sin aleatorización

C: Evidencia Leve: Basada en opiniones de expertos oconsensos editoriales.

Sin embargo, no debemos confundir el rigor científico de

un estudio con la idoneidad del mismo para una situación,

hipótesis u objetivo nutricional.

Para cada problema (OBJETIVO) o investigación nutricional

deberemos elegir el estudio mas eficaz y eficiente para

conseguir la respuesta mas satisfactoria.

Tipos y objetivos de los estudios epidemiológicos

Objetivos Tipos de estudio

- Probar hipótesis etiológicas

Ensayo clínico- Determinar la eficacia de un fármaco

- Determinar la eficacia de una intervención

- Identificar poblaciones en "alto riesgo"

Ensayo comunitario- Probar la eficacia de intervenciones que

modifiquen el estado de salud de una población.

- Sugerir programas y políticas en Salud Pública

Ensayo Clínico Aleatorio (E.C.A.)

- Asignación controlada y aleatoria del factor de estudio se realiza sobre individuos

- Proporciona mayor evidencia sobre la relación entre la intervención y el efecto observado.

POBLACIÓN

MUESTRA

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 1

Grupo 2

Comparación Respuesta

Criterios Selección

Consentimiento

Asignación Controlada

y Aleatoria F. Estudio

Intervención

Control o Placebo

Tiempo

¿Diferencias Debidas por

Factor Intervención?Conclusión

Intención de tratar

1948 - El primer Ensayo Clínico Aleatorio…

EscorbutoAntecedentes:

- Lind, 1747. Salisbury,12 marineros con escorbuto. 6 tipos de dieta

X 2 pacientes x 14 d.

-2 dieta + sidra

-2 dieta + vitriolo (mezcla sulfatos)

- 2 dieta + vinagre

- 2 dieta + agua mar

- 2 dieta + pastas dulces

- 2 dieta + naranjas y limones

- Grupo con cítricos, mejoría 6º día.

-Recomendación: Aire puro, fruta y verduras.

- Royal Navy: 50 años provisiones zumo limón

(Carpenter K, 1986. The history of scurvy and vitamin C. Cambridge Univ. Press, Cambridge.)

3-4 Fase: Ejecución Experimento

Actividades del equipo investigador:

Medir fenómenos: Validez y Precisión.

Comparar los resultados obtenidos en diversos grupos: Grupo

control. Control efectos (placebo, Hawthorne, regresión media..)

Interpretarlos en función de los conocimientos

actuales, teniendo en cuenta las variables que pueden

haber influído en el estudio.

ASOCIACIÓN: Relación o Causalidad

Asociación entre variables o factores:

Es la dependencia estadística entre un factor y un determinado

hecho,de tal modo que el incremento o disminución del factor

incide en en la ocurrencia del otro.

C E

Causa

Exposición

Factor Riesgo

Factor Protector

Efecto

Desenlace

Enfermedad- V. Confusión

- V. Modificadoras Efecto

- V. Intermedias

Criterios de Bradford Hill*

Secuencia temporal

Fuerza de la asociación

Dosis - respuesta

Consistencia

Especificidad

Plausibilidad biológica

Coherencia

Evidencia experimental

Analogía

Hill AB. The environment and disease: association or

causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295-300.

C E

Asociación estadística +

Error sistemático –

Factor Confusión -

Asociación causal

Análisis Estadístico

Estadística como herramienta de apoyo y no como

objetivo mismo del estudio.

Adecuada selección, manejo e interpretación de laspruebas estadísticas.

Valor de p frente al (IC 95%).

Significación estadística frente a significación clínica.

Precaución !!

a

b

ITT

0.05

ns

Utiliza la estadística como unBorracho las farolas: como un apoyoen vez de como una fuente de luz.

(Andrew Lang, 1844-1912)

Mejor Evidencia Científica !!

Epidemiología Clínica

M.B.E.

Aplicación de la información

epidemiológica a la práctica clínica

The prestigious British Medical Journal is hailing the development of evidence-based

medicine by researchers at McMaster University as one of the 15 greatest medical

breakthroughs of the last 166 years.

The medical advances being voted on are:

• E.B.M.

• 3 Anaesthesia

• 2 Antibiotics

• Chlorpromazine

• Computers

• 5 Discovery of DNA structure

• Germ theory

• Immunology

• Medical imaging (x-rays etc)

• Oral contraceptive pill

• Oral rehydration therapy

• Risks of smoking

• 1 Sanitation (clean water and sewage disposal)

• Tissue culture

• 4 Vaccines

DL SackettA Cochrane

Gordon Guyatt

Brian Haynes

“Evidence-Based Medicine is the integration of best research evidence

with clinical expertise and patient values”.

(Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine:

how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.)

Evidence-based medicine is the "conscientious, explicit and judicious use of

current best evidence in making decisions about the care of individual patients”

(Sackett, DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. BMJ. 1996:312(7023):71-2).

“Uso juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de

decisiones sobre el cuidado de un paciente individual”

Los pasos para ejercer la EBM

Los pasos básicos a seguir para practicar medicina basada en pruebas o evidencias

son los siguientes:

1. Formular una pregunta concreta sobre el caso clínico del paciente en cuestión.

2. Localizar los estudios y pruebas que se encuentren disponibles en la Literatura

médica en textos, artículos, libros, bases de datos y sobre todo, por su gran crecimiento

y recursos: INTERNET.

3. Evaluar las pruebas encontradas en forma concienzuda y críticamente, por medio de

pasos preestablecidos para el análisis de la literatura médica.

4. Extracción de conclusiones válidas y aplicables al caso del paciente.

Search Cascade

Medline

Embase

Comparing Databases

Medline = Pubmed, Webspirs, OVID, …

Cochrane Trials Registry

Revisión Sistemática (RS)

Metaanálisis

Conclusiones

-15

-10

-5

0

5

10

15

NE-estándar

mejor

Inmuno-NE

mejor

Estancia hospitalaria (n=334)

Heys et al., Ann Surg 1999

1 2 3 4

1. Braga 1995

2. Braga 1998

3. Daly 1992

4. Daly 1995

5. Schilling 1996

5

Dif.

típica

-2.4 días

(-3.9- -1.2 IC95%)

Dieta Inmunomoduladora vs Dieta Estándar

en la Nutrición Enteral Postoperatoria

de Pacientes con Cáncer G-I

(meta-análisis)

Limitaciones E.C.A. en Nutrición Clínica

El efecto del nutriente sobre la fisiopatología de

la enfermedad sólo puede demostrarse con un seguimiento

en el tiempo adecuado y con población control idónea.

Los efectos relativamente débiles de los nutrientes son

fácilmente oscurecidos por los poderosos efectos de los

fármacos y otros tratamientos.Fármaco Nutriente Diferente

Xenobiótico Dieta Diferente

Enfermedad

Proceso

MEP

Confusión

Intermedias

Fármacos

Desenlace

Acontecimiento

Múltiples errores.........

- Variable Independiente

- Causa

- Predictora

- Factor de Riesgo

- Factor de Protección

- Exposición

- Variable Dependiente

- Efecto

- Desenlace

- Outcome

- Enfermedad

- Acontecimiento Adverso

- V. Confusión

- V. Modificadoras Efecto

- V. Intermedias

Factores:

Metabólicos

Genéticos FARMACOS

Ambientales

Asociación de Variables en Nutrición

1 En un ECA, el resultado de la intervención nutricional ha de

haber demostrado que el paciente ha mejorado, se ha reducido el

riesgo de complicaciones no mortales o se prolonga la vida.

2 Junto a ello, o en su lugar si no es posible este resultado, el end-

point en nutrición humana ha de ser siempre una variable principal

de valoración bien de tipo Nutricional, Metabólica, Funcional, o de

Morbilidad / Mortalidad.

3 Dificultad aislar efecto causal de la variable nutricional en el

desenlace respecto de otra intervención o tratamiento

4 Imposibilidad de un adecuado cegamiento del tratamiento

Peculiaridades E. C. A. en Nutrición

En ciencias nutricionales a menudo no es posible asignaraleatoriamente la exposición o factor de riesgo a los gruposde estudio, y tampoco controlar voluntariamente laIntervención nutricional ni realizar el cegamiento

Asignación al azar de desnutrición Si / NoTratar Si / No, enfermos con desnutrición grave

Estudios de causa – efecto....

Evidencia Ax

Conclusiones

1. La investigación clínica, basada en el método epidemiológico, se

diseña para responder a una única pregunta fundamentalmente, que

coincide con el objetivo principal del estudio.

2. Para cada problema se debe juzgar qué diseño es el mas eficaz y eficiente para obtener una respuesta satisfactoria a la pregunta formulada.

3. No existe un enfoque o diseño mejor o peor que los demás,sino preferible o no y bien realizado o no.

5. La investigación en Nutrición Clínica presenta unas peculiaridades con limitaciones éticas y de otros tipos, que deben ser conocidas.

Recursos Humanos y Materiales

Factores para decidir la Intervención Nutricional

Experiencia

Clínica y Nutricional

Evidencia Científica

Opinión Paciente

MEJOR

MEJOR

Bibliografía I

1. Argimón Pallas JM, Jiménez Villa J. Métodos de Investigación y Epidemiología.

Ed Mosby Doyma, Barcelona 2004.

2. Margetts BM, Nelson M. Design Concepts in Nutritional Epidemiology. Ed Oxford

Medical Publications, Oxford 1995.

3. Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la Investigación Clínica: un enfoque

epidemiológico. Ed Doyma, Barcelona 1993.

4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based

medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997.

5. Técnicas y Métodos de Investigación en Nutrición Humana. A Miján (ed). Editorial

Glosa, Barcelona 2002.

Bibliografía II

1 Cochrane, A.L. (1972) Effectiveness and Efficiency. Random reflections on Health

Services. [London] : Nuffield Provincial Hospitals Trust.

2 Sackett, D.L., Stranss, S.E., Richardson, W.S. et al. (2000) Evidence-Based Medicine.

How to practice and reach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone.

3 http://www.library.unsw.edu.au/~biomed/medtutorial/readlist.htm

4 http://www.adaeal.com/default.cfm?library=EBG&auth=1

5 http://www.cebm.net/

6 http://clinicaltrials.gov/