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IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día

Dra. Jeannette Dabanch PeñaHospital Clínico Universidad de Chile

Unidad de I AAS Hospital Militar de Santiago

Julio 2018

Contenidos

• Impacto epidemiológico

• Avances en el reconocimiento de agentes etiológicos.

• Recomendaciones de manejo terapéutico

• Utilidad del oseltamivir

Infección respiratoria baja• Causa importante de morbilidad y mortalidad:

– Incidencia aumenta con la edad.

– 1,2 - 10% requiere hospitalización.

– 17% mortalidad a los 28 días en los que requieren UCI.

– Mayor mortalidad en el adulto > 70 años.

• En Chile:

– 23.857 egresos son debidos a neumonía en adultos mayores de 65 años.

– tasa de mortalidad de 20,8 por 100 mil para la población general y de 199,8 por 100 mil para los de > 65 años.

BJA Education, 16 (5): 167–172 (2016)http://deis.minsal.cl/index.asp Guia GES NAC ambulatoria 2011

• Infección que compromete el parénquima pulmonar.

• Diagnóstico clínico-radiológico.

• Múltiples microorganismos de adquisición extra hospitalaria pueden ser responsables.

• Desde cuadros leves a graves que requieren admisión a UCI y VMI.

• No existen criterios clínicos para diferenciar NAC “viral de bacteriana.”

Neumonía comunitaria

Fiebre

leucocitosis

Tos, expectoración, polipnea, dolor pleurítico.

Nuevos infiltrados pulmonares.

Cuadro menos evidente en adulto mayor o inmunosuprimidos

BJA Education, 16 (5): 167–172 (2016)Lancet 2015, 386: 1097-108

Thorax 2013; 68: 1000-6

Rev Med Chile 2016; 144: 1513-22

Microbiología de NAC

2005 – 2007. 356 pts2014 – 2015. 240 pts.

49% (+)37% virus15% bacterias 66% +

25% virus22% bacterias

Microbiología NAC en Chile

Rev Med Chile 2016;144:1513-1522

The Netherlands Journal of Medicine, 2016Wiersinga et al. SWAB/NVALT community-acquired pneumonia guideline.

N Engl J Med 2015; 373:415-27

2.488 pts.En 38% MO22% virus11%bacterias

23,7% de IRAG68% NAC31% UPC12,5% mortalidad

• Vacuna disponible en PNI.

• Notificación obligatoria (casos y laboratorio).

• Muy baja circulación:– 505 cepas en período de 7

años.

– 67% cepas no tipificables (no capsuladas)

• Permite seleccionar e individualizar el esquema terapéutico.

• Reduciría consumo de ATB, la R bacteriana y el riesgo de RAM.

• Las investigaciones microbiológicas son de bajo rendimiento y de alto costo.

• NO RECOMENDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS …no modifican el manejo inicial del paciente.

• RECOMENDADO EN TODO PACIENTE HOSPITALIZADO

!. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Entonces …estudio etiológico

• Radiografía de tórax

• Estudiar en 3 compartimentos

Respiratorio

•Virus respiratorios

•Cultivo y Gram secreción bronquial

•Toracocentesis

Sangre

• Hemocultivos

• ± Serologías atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnettii, C. psittaci)

Orina

• Ag neumococo

• Ag Legionella(UPC)

Estudio NAC en paciente hospitalizado

Rendimiento Técnicas diagnósticas VRVirus Cultivo Test pack (%) IFD / IFI (%) RPC (%)

VRS < rendimiento

que IFD

S: 60-70 (50-90) (*)

E: 75-100 (*)

S: 93-98

E: 92-97

S: 996

E: 1006

ADV Bueno (> IF) S: malo7

E:

S: 40-60 (malo7)

PUC: 45-50

E: 1001 (excelente7)

S: bueno7

E: 96-100

PI (1,2,3) ------------- S:

E:

S: 95-100 (1,5 veces > cultivo)

E: 97-100

Influenza

(A, B)

H1N1

S: 40-80 (± 70)

Chile: 47-59

E:73-99

------------

S: 57-75 (Chile)

(70-902)

E: 99-1003

S: 38-444,5

E: 99,6-1004,5

S: 996-1002

E: 1006

S: 996

E: 1006

MPVH4 Crecimiento

muy lento

------------ S: 62,5-85

E: 99

Es lo recomendado por

tener la mejor S

1) PIDJ Vol 22 N°9 2003 6) JCM Vol 49 N°4 20112) MJA Vol 185 N°10 2006 7) CMR Vol 20 N°1 2007: 49-783) J Clin Virol Vol45 N°2 2009 Datos sin n° de referencia: extraídos de Mandell 2010 4) JCM Vol 47 N°12 2009 (*) test pack malo en IC y ancianos. VPP muy bajo en época de baja prevalencia5) Rev Panam Salud Pública Vol 27 N°6 2010

Diapo preparada por por Dra L Porte

Parámetros clínicos y laboratorio en diferentes etiologías de neumonía

Parámetro Rhinovirus

Serie 32 casos

neumonía neumocócicabacterémica

Serie 60 casos

Neumonía 68,8% 100%Hipotensión arterial 21,9% 31,7%LDH > 250 UI/L 37,5%NU (> 20 mg/L) 50% 65%Creatinina plasmática (> 1 mg/dL) 41,4% 41,7%GB >12000/µL 40.6% 48,3%PCR > 100 mg/L 46.9% 32,1%CURB Score >2 5,6% 53,3%Ingreso UPC 31,2% 51,7%Uso DVA 6,5% 28,3%VMI 0% 30%VMNI 18,8%Letalidad 12,5% 33,3%Estadía 11,8 días 13,4 días

Br J Infect Dis. 2015; 19:118-24Br J Infect Dis 2013; 18:115-123.

NAC neumocócica bacterémica: >letalidad, hipotensión, ingreso UPC, VMI.Virus respiratorios también ingresan a UPC, tienen letalidad y estadía prolongada.

NAC

Manejo Ambulatorio

Ingreso

Sala general

Ingreso

UPC

Definir gravedad

Puntuación

Confusión

Uremia (BUN) ≥ 30

RR ≥ 30

BP PS <90

PD <60

Edad > 65

CURB 0 ó 1

M: 1,5%Ambulatorio

CURB 2M: 9,2%

Hospitalizaciónbreve

CURB 3

M: 14%

Ingreso

sala básica

CURB 4 ó 5

M > 27%

Consideraringreso UPC

Thorax 2003; 58:377-82

Score CURB-65Predice gravedad, mortalidad y define lugar de manejo

Ojo: Saturación O2 y gravedad

Score CRB-65Versión acortada del score CURB-65

• Validado, predice mortalidad a 30 días. Selecciona al que se beneficia de ingreso a UPC.

Generalmente3 sala general4 considerar UPC

.J Intern Med 2006; 260: 93–101

Múltiples guías de diagnóstico y tratamiento

•Chileno SOCHER/SOCHINF: 2005– Saldías F et al. Rev Chil Infect 2005; 22: S1-S74

•USA, ATS/IDSA: 2007– Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

•América del Sur, Actualización CONSENSUR II: 2010– Bantar C et al. Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

•Europa, ERS/ESCMID: 2011– Woodhead M et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.

•Europa Guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) 2016

–The Netherlands Journal of Medicine 2018, VOL. 76, NO.

•UK, NICE: 2018– Woodhead M et al. www.nice.org.uk/guidance/cg191

• Chile, Guía GES MINSAL 2011 NAC Manejo Ambulatorio ≥ 65 años (en actualización).

• Estudio Cochrane Database: 6 RCT, 1.857 pacientes > 12 años.

• Varios tipos de ATM (amoxicilina, amoxicilina/clavulánicomacrólidos, tetraciclinas) para NAC ambulatoria.

• No hubo diferencias en la eficacia de los diferentes esquemas de ATM.

• Por lo tanto:– No se pueden hacer recomendaciones sobre que ATM es

mejor– A igual eficacia elija el de menor espectro amoxicilina

Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD002109

Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en ambulatorio?

Guía GES NAC terapia ambulatoria ≥ 65 años

Preferir amixicilina/ac clavulánico en paciente con enfermedad pulmonar crónica

• Estudio randomizado, con 2.238 pacientes hospitalizados en unidad básica.

• Mortalidad a 90 días no inferioridad de beta lactámico en monoterapia vs. FQ vs beta lactámico + macrólido.

• Eficacia similar entre los 3 esquemas.

• Mínimo rol de MO atípicos.

.N Engl J Med 2015;372:1312-23

• Estudio retrospectivo: incluyó 27.330 pacientes > 65 años(3.000 UCI)- Tratamiento inicial con monoterapia vs. combinación de

cefalosporinas + macrólido o quinolonas > impacto en disminuir la mortalidad por NAC grave

Clin Infect Dis 2008; 47:S193–201

Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en UPC?

Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en UPC?

• Meta-análisis: 16 estudios ( 12retrosp/ 4 porsp.) 42.900 pacientes.

• OR 0.71, 95% CI 0.64–0.79, P < 0.001– Tratamiento inicial con la combinación de beta lactámico + macrólido

disminuyó la mortalidad en NAC grave vs. sólo beta lactámico

– ESTUDIOS OBSERVACIONALES.

J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1441–6

• Circula todo el año, predominancia en invierno

• Produce neumonía y co-infección con bacterias y otros virus.

• Tratamiento SI sirve. Disminuye mortalidad en paciente de riesgo, > si es precoz

Terapia empírica¿Cobertura virus influenza?

• Metanálisis: 27 estudios, > 3.000 pacientes

• Reducción significativa de mortalidad en inicio precoz < 48 horas en población general (que se hospitaliza), niños y embarazadas (OR 0,5, CI 95%).

Terapia antimicrobiana empíricaCobertura influenza

J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2990–3007

• Pacientes definidos de alto riesgo

• 37% influenza confirmada

• 15% recibió antiviral

• Efforts to increase appropriate antiviral prescribing are needed to reduce influenza-associated complications.

CID,2018;66(7):1035–41

Eficacia de vacunas influenza• Estimaciones de eficacia se basan en la habilidad

de la vacuna de estimular respuesta de Ac correlacionados con protección.

• La vacuna es menos eficaz en adultos mayores comparados a adultos jóvenes:

– 70 - 90% en adultos jóvenes ( ETI confirmada)

– 30 - 40% en adultos mayores (ETI confirmada)

Human Vaccines,2011 (7);Supplement:29-40Virus Res, 2004;103(1-2):133-138

Duración tratamiento • Duración óptima no clara, sólo recomendaciones de expertos

– Guías ATS/IDSA 2007 recomiendan en NAC no grave, plazo mínimo de 5 días (resto de guías mínimo 7 días)

• 312 pacientes estudiados: intervención (5 días) vs control duración estándar (según criterio clínico).

• Sin diferencias en cura clínica, alivio de síntomas, mortalidad, ni resolución de síntomas no inferioridad.

. JAMA Intern Med 2016;176:1257-65

• Consensur II (2010): ambulatorios y sala 5-7, UPC 7-10

Alberti S. et al. Curr Opin Infect Dis 2015, 28:177–84

Duración tratamiento según guías clínicas

Mínimo 5 días

7 días

Seguimiento clínico ambulatorio según guía GES

Si evolución es adecuada, completar 7 días de terapia

Seguimiento clínico ambulatorio según guía GES

Vía de administración ATB

Criterios para terapia oral

Manejo ambulatorio

Manejo en sala sin gravedad

Temperatura 37,5 o menos

Sin taquicardia

Sin taquipnea

Ingesta oral asegurada

Sin hipotensión

Sin hipoxia

Leucocitosis en mejoría

Criterios terapia parenteral

Neumonía grave

Compromiso de conciencia

Problemas deglución

Problemas absorción

Resumiendo..• Realice estudio microbiológico en paciente que se

hospitaliza. – Por favor no olvide los virus respiratorios … y las precauciones

de gotitas.

• Utilice las guías clínicas, pero individualice la terapia, según paciente, clínica y evolución.

• Ajuste terapia según resultados de estudio etiológico.

• Continúe terapia oral apenas sea posible.

• Indique vacunas que correspondan al alta.

AgradecimientosDrs. Alberto Fica y Andrés Soto

Gracias…