Ira Gestantes

FALLA RESPIRATORIA EN EL

EMBARAZO

Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de III año de Ginecobstetricia

Universidad del SinúDiciembre de 2009

Qué es la falla respiratoria?

La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular.

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases para la actividad

metabólica del organismo.

• La insuficiencia respiratoria aguda es un problema relativamente infrecuente durante el embarazo.

Cuál es la incidencia y mortalidad relacionada?

6 – 8% población de UCI.2-3 casos por 1.000 embarazos.Mortalidad general 35 – 60%.Población obstétrica 10%

Mortalidad Preparto 10%Mortalidad Postparto

40%Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

▪ Disnea▪ Cianosis▪ Taquipnea▪ Ansiedad▪ Fiebre▪ Taquicardia▪ HTA▪ Sibilancias▪ Tos

Signos y síntomas

▪ Aumento del trabajo respiratorio▪ Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea▪ Expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta▪ Sudoración caliente

PCR:▪ Apnea▪ Cianosis▪ Disminución del nivel de conciencia▪ Ausencia de pulso▪ Ausencia de T.A.

Acidosis metabólica:▪ Desorientación temporo-espacial▪ Incoordinación motora▪ Temblor distal▪ Somnolencia▪ Bradipsiquia▪ Coma▪ Cianosis central

Derrame pleural:▪ Dolor▪ Tos seca y no productiva▪ Disnea

Signos y síntomas

Criterios de Gravedad

FR> 35/minutoDeterioro del estado de conciencia debido a

hipoxemia/hipercapniaCianosisEsfuerzo muscular ventilatorio evidenteSignos de agotamiento muscular:

ventilación paradojalArritmias cardíacas secundarias a hipoxemiaFC> 130 latidos/minutoSignos de shock vinculados con la

hipoxemiapO2a/ FIO2 < 300 mmHg

Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

Bienestar Materno & Bienestar Fetal

Perfusión utero-placentaria

Gasto cardíaco

Oxigenación

materna

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y que repercuten en la mecánica ventilatoria, así como en los gases en sangre, hacen que la insuficiencia respiratoria durante la gestación suponga un riesgo considerable para el binomio materno fetal, a la vez que un desafío de manejo para el equipo tratante.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America – Volume 20, Issue 4; 2000

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Qué sucede en las unidades alveolo-capilar y feto-placentaria?

Ware L et al. N Eng Journal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349.

30-37 mm Hg

100 mm Hg

Tolerancia fetal a <pO2 x varios mecanismos:Cambio en curva de disociación de Hb (15-18 g/lt frente a 12-13

g/lt) Cambio en curva de disociación de O2: en sangre fetal se

encuentra a la izquierda de la curva materna, dando lugar a la saturación de oxígeno relativamente alto de la sangre venosa umbilical, a pesar de la O2 P baja.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4;

Hemoglobina Fetal

• HEMOGLOBINA F Captación de 02

• HEMOGLOBINA A Captación de 02

la cantidad de oxígeno transportados a partir de la placenta a los tejidos fetales está influenciada por la concentración de hemoglobina y la afinidad de la hemoglobina fetal para el oxígeno.

Alto gasto cardíaco fetalDistribución del gasto cardíaco fetal.

Qué sucede en el feto?

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Sangre O2 entra al VI: y cerebroSangre O2 entra al VD: resto del cuerpo

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

PLACENTA

Cerebro

V. Hepática Izq

Ductus Venoso

A. Aorta

V. Cava

Pulmonar

Ductus Arterioso

V. Umbilical

O2 A. Umbilical

Tronco Braquicefalico

Coronarias

A. Carótida Int

A. Cerebral 1/2

Qué sucede en el feto?Fisiología de la circulación fetal

Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70

Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina

Evaluación del Bienestar Fetal

La transferencia de O2 Placento-Fetal pueden ser lo suficientemente limitada como para interferir con el crecimiento fetal…

• FUR• 40w• Ciclos irregulares• Enfermedad Crónica• Eco 22w

Edad Gestacional

• RCIU• PC, PA, LF, W fetal• Eco doppler• ILA < 5cm• Resultados fetales

adversos (SFA-NN)

Crecimiento Fetal

• Pobre supervivencia (50-60%)

• 26w: 70%• 28w: 90%• 30w: 100%• Mejorar medio IU

Intervención obstétrica

• relación S/D= compromiso fetal, incluso en ausencia de RCIU ú OH.

• Indicadores de vigilancia fetal intensiva: cese Qdiast

Medición QS a órganos

fetales

• Supervivencia fetal y el resultado a largo plazo:

• W fetal >1,8gr• Estado Fetal• Madurez Pulmonar

Umbral Nacimiento

Evaluación del Bienestar Fetal

•MFA10:1•FCF: PNS >28w•FCF de 15 latidos por minuto

•Validez 4d-1w•Uso sedantes•Feto dormido

Salud Fetal

•Volumen de líquido amniótico: 2x2

•Tono fetal: 1 o ext•Movimiento de las extremidades: 3

•Respiración: 1:30”•PNS•8-10 x 4d-1w

•Desaceleraciones FCF después de las contracciones uterinas, 3:10’

•pO2•Estado Acido-Base•Uso limitado•USD de orientación•Muestra del cordón

Oxigenación

Oxyhemoglobin Dissociation CurveHemoglobin type--A, S, F, etc.Temperature2-3 diphosphoglycerate (2-3 DPG)pHO2 Saturation of Uterine Venous BloodArterial O2 saturationUteroplacental blood flowO2 carrying capacityUteroplacental-fetal O2 consumption

Determinants of uterine Venous pO2

Perfusión utero-

placentaria

Gasto cardíaco

Oxigenació

n materna

El flujo de sangre uteroplacentaria está influenciada por la hidratación materna, el gasto cardíaco y la posición de la madre.

Útero en crecimiento , hipotensión supina es secundaria a la obstrucción venocaval (3T)

Anemia materna: capacidad de transporte de O2Hiperglucemia fetal: Insulina endógena, consumo de O2 = hipoxia

fetal y acidosis.FiebreTAPosición supinaDesplazamiento del útero a la izquierda

Determinants of uterine Venous pO2

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Etapas precoces del embarazo los cambios mecánicos y hormonales determinan cambios en la anatomía y la fisiología.

Etapas avanzadas existen factores mayores:

Vías aéreas superioresMecánica respiratoria

Vías aéreas superiores

Ganancia de peso en el embarazo: Agua corporal total y importante en el

espacio intersticial: Edema a nivel maleolar y otros tejidos laxos, lengua, nasofaringe,

orofaringe y tracto respiratorio.

Estrógenos:Congestión mucosa e

Hipervascularización de vías aéreas superiores.

El edema faringolaríngeo y de cuerdas vocales puede dificultar el paso del tubo endotraqueal. Diametro más pequeño que el habitual.

Manipulación puede desencadenar sangramientos en tejido congestivo, edematoso y friable, por lo que al repetir la maniobra durante intubaciones infructuosas pueden ocurrir epistaxis e inflamacion de vías aéreas superiores dificultando más aún el proceder.

El útero emerge del área pélvica penetrando en la cavidad abdominal y alterando la mecánica respiratoria.

El diafragma se desplaza 4 cm y la parte inferior del tórax se ensancha de 5-7 cm hacia el término

la musculatura respiratoria y la compliance de la pared torácica permanecen sin cambio

La espirometría permanece normal Flujo pico permanece sin cambios.

Mecánica Respiratoria

Angulo subcostal: 18 a 103 °

Elevación diafragmatica: 4

Incremento del diametro anteroposterior 2 cm.

“ Torax en tonel”Circunferencia torax: 6 cm

Sistema Osteomuscular Respiratorio

Fisiología Pulmonar Obstétrica

Laxitud ligamentariaAumento tamaño uterino

Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

Cambios fisiológicos durante la gestación

Aparato Respiratorio

Cambios anatómicos en la cavidad torácica

Diafragma 4 cm

Excursión diafragmática Ángulo Subesternal 69º a 103º

Diámetro transversal 2 cm

Volumen de cierre o igual

Rigidez de la pared toráxica

Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

(CPT) 4-5 %

(CFR) 20% (500ml)

5-10 % (500ml)

No cambios(300ml)

= Vol Tidal

Volumen minuto (VM) 48-50 % por del metabolismo materno, demanda fetal, cambios en la mecánica respiratoria e niveles de progesterona, la cual provoca cambios en el punto de ajuste del CO 2 .

VM comienza al final del primer trimestre y está causado por del volumen total (VT) y de la frecuencia respiratoria (FR) que permanece hasta el final de la gestación.

Aumento en ventilación minuto: 48%

Trabajo de partoVentilación Minuto( Litros por minuto)

Fase activa5 cm dilatación8 cm dilatación10 cm dilatación

122022

Expulsivo 23

Progesterona:25 ng/ml a 150 ng/ml

Estimulante centro respiratorio

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Ventilación Minuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria

Fisiología Pulmonar Obstétrica

Cambios Centrales

Durante las contracción 32

Entre contracciones 30

FuerzaDuración

Hiperventilación ajuste de medio interno discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica compensadora por excreción renal de HCO3

pH: 7.40-7.47 PaCO2: 27-32 mmHg(HCO3)s: 18-21 mEq/l EB: -3 a –4 mEq/l

PaO2: 101-104

El consumo de oxígeno (VO2) 21-35% por del tamaño uterino y fetal + en el trabajo cardíaco y respiratorio.

Esta combinación de de la CFR + del VO2, las reservas de O2 de la gestante lo cual es de vital importancia en la interpretación de la intolerancia a la hipoxemia que presentan estas pacientes.

Cambios fisiológicos durante la gestación

Hidro-electrolíticos

Electrolitos(mEq/lt)

No embarazada 1 T 2 T 3 T

Na++ 143 139 139 139,5

K+ 4,25 4,1 4,0 3,97

Ca++ 4,86 4,94 4,81 4,69

Mg++ 1,7 1,6 1,5 1,45

HCO3 26 24,6 24 23

Cl- 104 103 104 104

HPO4 1,96 1,95 1,78 1,82

Proteína 16,5 16,4 15,4 15,1

Cationes totales 154 149

Aniones totales 148 145

Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

Volumen corrienteCapacidad inspiratoria 40%

Capacidad funcional residualVolumen de reserva expiratoriaVolumen residual

20%15%13%

=Volumen de reserva inspiratoriaCapacidad pulmonar total

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Mecánica RespiratoriaConclusión

Efecto nocivo de la hiperventilación materna

Efecto perjudicial sobre la oxigenación del feto a través de varios mecanismos: del flujo sanguíneo uterino asociado con el efecto

mecánico de la hiperventilación, como respuesta compensatoria a:

Rendimiento cardiaco Retorno venoso Un desplazamiento a la izquierda en la

curva de disociación Hb, resultando en >afinidad de la Hb materna para el O2 y transferencia de O2 de madre a feto.

Serie de procesos:Inspiración de oxígeno: perfusión en el alvéolo

pulmonar.Las moléculas de oxígeno debe ser transferidos de

alvéolo a la hemoglobina dentro de los eritrocitos en los capilares pulmonares.

Suministro de oxígeno a los tejidos y el metabolismo oxidativo celular

Espiración de dióxido de carbono. Transporte eficiente de GR desde la circulación

pulmonar a los tejidosLlegada del oxígeno a la célula. Contraflujo y expulsión de dióxido de carbono

FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Intercambio Respiratorio

Por del gasto cardíaco Por la interferencia con el metabolismo oxidativo (por ejemplo, la toxicidad del cianuro), y Por alteración de la función de la hemoglobina (por ejemplo, intoxicación por monóxido de carbono).

Cómo se afecta el intercambio respiratorio?

Excluyendo estas condiciones, la insuficiencia respiratoria se pueden dividir en:

Hipoventilación alveolar: del nivel de conciencia o de respuesta a niveles de CO2, debilidad muscular, obstrucción de vía aérea superior, compresión pulmonar, EPOC y broncoespasmo

Alteración de la función alveolar,Mala distribución del flujo sanguíneo

intrapulmonar.

VENTILACION

DIFUSION

PERFUSIONAP VP

Etiología:• obstructivo

• restrictivo• de bloqueo alvéolo/capilar

• de defecto de perfusión• de desproporción V/P

Sectores del Aparato Sistema Respiratorio

PO2 60 mmHg

PCO2 50 mmHg Suficiencia

Respiratoria

PO2 < 60 mmHg

PCO2 > 50 mmHg Insuficiencia

Respiratoria

Qué se debe medir y dónde?

Se debe medir PO2 y PCO2 en sangre arterial sistémica

Si la pO2 arterial materna O2 P cae por debajo de 60 mm Hg, el feto está en especial ALTO RIESGO

Causes of Respiratory Failure In Pregnancy

Small Airway ObstructionAsthma

Anaphylaxis

Altered level of consciousnessNeurologic didease

Mechanical—NeuromuscularMuscular weakness

Amyotrophic lateral sclerosisGuillan Barre syndrome

Myasthenia Gravis

Large Airway ObstructionTrauma

Epiglotitis &Maxilofacil infections

Extrinsic mass lesionsIntratracheal or

intrabronchial mass lesions

MedicationsPoisoning/overdoseSMgO4 overdose

Mechanical—ExtrapulmonaryIntrathoracic

PneumothoraxHemothoraxChylotorax

Pleural effusion

ExtrathoracicAscites

Intra-abdoinal massesPolyhydramnios

Multiple gestationMorbid obesity

Restrictive, Interstitial, and Congenital Lung Disease

Chest wall deformityKyphoscoliosis

Connective tissue disordersSarcoidosis, Pulmonary fibrosis

LymphangiomyomatosisHipersensivity pneumonitisEmphysema, Cystic fibrosis

Alpha 1 antitrypsin deficiency

Impaired Gas Exchange; V/Q Mismatch

PneumoniaPulmonary edema (cardiogenic)

AspirationAcute lung injury/ARDS

Embolism Amniotic fluid 10%Fat

ThromboticVenous air

Específicas del embarazo

Edema agudo de pulmón Shock hemorrágico 40%Preeclampsia 37%Infecciones 8%Tocolíticos 6%

Miocardiopatías peripartoEmbolismo de líquido amnióticoCorioamnionitis

Embolismo trofoblásticoSíndrome de hiperestimulación ovárica

Riesgo aumentado en el embarazoTromboembolismo pulmonarAsma agudo grave

Aspiración de jugo gástrico

Inespecíficas

PielonefritisSepsisEmbolismo aéreoNeumoníaHemorragia masiva/transfusiónTraumaDrogas, tóxicosPancreatitis

Causas de enfermedad pulmonar aguda en embarazo

Cuáles son los objetivos de la terapia?

1. Reducir el edema.2. Mantener la oxigenación tisular

(sat>90).3. Evitar toxicidad por oxígeno. 4. Prevenir VILI*.5. Corregir los factores

desencadenantes: infección respiratoria, broncoespasmo, neumotórax, etc

6. Prevenir las complicaciones**.7. Garantizar la ventilación alveolar8. Bienestar fetal.

Slutsky AS N Engl J Med 2001; 345:610–612 Gattinoni L, Carlesso E et al. Curr Opin Crit Care. 2004;10:272–278.

*Ventilator Induced Lung Injury

Especialmente a dos:Trombosis venosa profunda: heparina profiláctica, movilización precoz, etc.Lesiones agudas de mucosa gástrica: protectores gástricos.

Cuáles son las metas maternas?

Fi02 menor 0,6Presión Plateau* menor 30 cmH2O.

PaO2 mayor 70 mmHg.Sat 02 mayor 95%.PaCO2 menor 45 mmHg.pH mayor 7,3.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

*El valor de presión plateau indica la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio.

Redistribución.FiO2: Se define como la fracción de oxigeno en una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales

Cuáles son las metas fetales?

• FCF 110 – 160.• No desaceleraciones.• Adecuado perfil biofísico.• Control eco-doppler feto-

placentario normal.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

Cuál es el manejo inicial?

Control del factor desencadenante. Monitoreo hemodinámico.Soporte respiratorio.

Ventilación mecánica.

Control de líquidos. Soporte cardiovascular.Soporte nutricional.Decúbito lateral izquierdo.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

Reanimación cardio-pulmonar (si fuera necesario).Canalización de vía venosa para sueroterapia y

suministro de medicación IV (corticoides, antibioticos, etc.).

Reposo y cama incorporada.Dieta blanda que evite un gasto de energías

excesivo (mínimo gasto energético. En situaciones especialmente graves sería aconsejable el ayuno (posibilidad de aspiración, necesidad de intubar, etc).

Aerosolterapia: reducción del broncoespasmo, facilitación de la expectoración, etc.

Reducción de la fiebre, control de la Tensión arterial, frenar una fibrilación auricular rápida, etc.

Medidas Generales

Romero AJ. Tratamiento Insuficiencia Respiratoria en Urgencias. Guías de manejo Hospital Clínico Universitario Virgen Victoria Málaga. 2001

Ventilación mecánica en embarazo

La indicación de intubación, surge de las limitaciones para mantener la vía aérea permeable y sin riesgos de aspiración mediante otros métodos incruentos, como la posición cefálica adecuada, la colocación de una cánula oro-faríngea o de una máscara laríngea.

Mantener la vía aérea superior permeableAspiración de secreciones bronquialesIniciar la asistencia respiratoria mecánica

Ventilación mecánica en embarazo

La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecánica expresa la gravedad de la enfermedad que motivó su indicación

FR > 35/minuto, con ventilación superficial

Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar del tratamiento instituido

Signos de agotamiento inminente: gasping, respiración paradojal

Trastornos hemodinámicos vinculados a la

hipoxemia

Al realizar una intubación endotraqueal y durante la ventilación mecánica (VM) la paciente obstétrica debe considerarse siempre como portadora de “estómago lleno”, x cambios mecánicos (que provocan compresión y desplazamiento del estómago con incremento en la presión intragastrica)

tono muscular del esfínter esofágico inferior, así como vaciado gástrico lento como resultante de la acción hormonal (progesterona), lo que considerablemente el riesgo de broncoaspiración.

La compliance pulmonar permanece sin cambios durante el embarazo, pero la de la pared torácica y la total están disminuidas

Cuando y por cuál ruta desembarazar?

Vaginal o

Cesárea???

Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. Obstet Gynecol 1998; 91:108–111.Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.

Existe un amplio rango de condiciones que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria durante el embarazo.

El manejo exitoso depende de la comprensión de la enfermedad derivada del proceso de la maternidad, las alteraciones fisiologicas del embarazo, los mecanismos de apoyo materno-fetales y la disponibilidad de medios de evaluación de la salud del feto.

La insuficiencia respiratoria es rara en obstetricia, pero las decisiones terapéuticas son esenciales para la supervivencia de la madre y el feto.

Qué podemos concluir?

Diagnóstico precoz.Manejo interdisciplinario.Uso de ventilación protectora.Decúbito lateral.Bienestar fetal.Desembarazar, si difícil manejo.Faltan estudios en esta población.

GRACIAS

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