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• Irradiación Parcial Acelerada
APBI con IMRT – IGRT / ExacTrac
• Dra. Silvia Zunino• Instituto de Radioterapia - Fundación Marie Curie
• Colombia, 27 de Setiembre de 2014
Múltiples TecnologíasMamosite SAVI
TARGIT
3DCRT
IMRT+IGRT&ExacTrac
Catéter
ELIOT
Braquiterapia
IORT
Argumentos
� Recidivas alejadas del sitio primario actualmente se denominan segundo
• tumor primario� La tasa de estos segundos tumores• es menor a 1% por año y similar a la• tasa de tumor primario en mama• contralateral
Argumentos
� Tiempo corto de tratamiento de 5 -7• semanas a 4-5 días� Mujeres con alta actividad laboral � Mujeres mayores y poco soporte
familiar� Distancia del centro de radioterapia
Argumentos a favor de APBI
• La mayoría de las recidivas locales en elsitio del tumor primario
� Clarke - Int J Rad Oncol Biol Phys 1985;11: 137-45� Van Limbergen - Radiother Oncol 1987; 8:1-9� Pólgar - Semin Radiat Oncol 2005;15: 116-122� Vicini - Semin Radiat Oncol 2005;15: 108-15� Smith - Int J Rad Oncol Biol Phys 2009; 74:987-1001
• Menos del 20% en “otra parte” / 2º primario
� Veronesi - N Engl J M 2002; 347:1227-32� Morrow M. - N Engl J M 2002; 347:1270-1
Estudio: tratamiento vs distancia
• Tiempo y Distancia subutilización de
• Tratam. Conservador en USA y Europa
• University of Virginia 20.094 pac. / EI-II
• Mastectomía aumentó con la distancia
• 43% a ≤ 10 millas
• 47% > 10 a 25 millas
• 53% > 25 a 50 millas
• 49% > 50 millas (p< 0.001)
• J Clin Oncol 23: 28, 7074-80, 2005
• Definición
• APBI dosis tumoricida en tiempo corto en el área• de alto riesgo de recidiva local (Hipótesis tumor• unicéntrico y > probabilidad de recidiva en el sit io)
• Implica Cambio de concepto• De volumen blanco Total a volumen blanco Parcial
• Profundo desafío para el tratamiento radiante del cáncer de mama
Resultados con selección sub-óptima de pacientes ≥4 a. de seguimiento
•
•
• Radiotherapy and Oncology 94 (2010) 264-273
• Resultados de APBI con estricta selección de• pacientes ≥ 4 años de seguimiento / Fase I - II
•
Radiotherapy and
Oncology
94 (2010) 264-273
Trial (time of
primary
treatment)
Median follow
up (range)
Patients with
IBTR (total)
In Index
quadr.
Out of
Index
quadr.
Milan III [9]
(1987–1989)9 years 75 (579) 85 % 15%
NSABP B-06
(1976–1984)
39 (5–95)
months
(average)
110 (1108) 86% 14%
Uppsala-
Orebro (1981–1988)
10 years 57 (381)69% 23.6%
OCOG
(1984–1989)43 months 131 (837) 86%
SweBCG 91-
RT (1991–1997)
5 years 104 (1178) 90% 10%
IJROBP, 74(4), 2009
Consensos – basados en evidencia clínica
Radio&Oncol 94, 2010
Edad ≥ 60añosAusencia BRCA 1 / 2TT (≤2 cm)Margénes libres ( ≥ 2 mm)Cualquier grado histológicoSin angioinvasiónRE+Unicéntrico (mamografía)Histología: Ductal infiltrante uotros subtipos favorables(musinoso, tubular y coloide)Excluye CDIS unifocal oextensopN0
ASTRO ESTROEdad ≥ 50añosAusencia BRCA 1 / 2TT (≤3 cm)Márgenes libres ( ≥ 2 mm)Cualquier grado histológicoSin angioinvasiónRE+ RP+ / RE - RP -Unicéntrico (mamografía)Histología: Ductal infiltrante uotros subtipos favorables(musinoso, tubular y coloide)Excluye CDIS unifocal oextensopN0
Sem. Rad. Oncol. 21: 55-65, 2011 ELIOT Lancet 2013
Recidiva local a 5 años > IORT p < 0,0001
Sobrevida global a 5 años NS
APBI con Radioterapia de Intensidad Modulada Guiada por Imágenes (IMRT + IGRT)30 pacientes incluidasDiciembre 2011 hasta Julio 2014
Tumorectomía + ClipsAndrés Del CastilloSoledad Del CastilloRene Del CastilloFabián Gomez BalangioneOtilio RosattoJuan Carlos ClavijoNéstor GarelloBenjamin GorostiagaEduardo PierottiFranco
IMRT + IGRTPatricia MurinaPablo Castro PeñaDaniel VenenciaSilvia Zunino
ImágenesGisela Barujel
Basado en ASTRO / ESTRO
Protocolo de Cirugía
�Técnica quirúrgica con cavidad cerrada �Aceptar cirugía oncoplástica nivel 1�Evitar la utilización de drenaje�Insertar 4 -6 clips metálicos de titanio
en el lecho tumoral. Paredes laterales, anterior, posterior y profunda
�Radiografía de la pieza quirúrgica si es posible
1. Cirugía
Tres semanas de espera
2. Simulación y planificación - 1 semana
3. Radioterapia comienza a la 4ta. Semana
38,5 Gy / 10 Fr /3,85Gy x Fr / 5 días
2 veces x día / intervalo 6-8 hs
TAM o inhibidores de Aromatasa pueden ser simultáne os a radioterapia
Secuencia Terapéutica
4 - 6 Clips de Titanio
GTV (lecho + clips)
CTV 3-5 mm
PT Eval
Mama
menos
PTV E
453 cc
PTV E
19,4% 38,5 Gy / 10 Fr /3,85Gy x Fr / 5 días
2 veces x día / intervalo 6-8 hs
3
S
e
m
a
n
as
1
23
4
56
5 clips titanioDelimitación volúmenes
Sist.Planif. iPlan
Curvas Isodosis
Dosis & OARQ
A
c
t
r
o
l
7
RTE
Simulación TC
& ExacTrac
Para no olvidar en la práctica diaria
RT adyuvante N+1-3 SIGC+ / RT vs Cirugía igual ó mejor AMAROS RT CMI y SC en N+ N0 (T. central) SI EORTCHipofraccionamiento 3-4 semanas nuevo estándar APBI indicaciones precisas
� rPC a neoadyuvancia no excluye ni determina RT
� Objetivo actual de la radioterapia moderna:reducir riesgo de toxicidades
� Alta tecnología y especialización de los profesiona les
3DCRT/ Toxicidad
APBI-IMRT / Toxicidad
Seguimiento a 18 meses post APBI
Seguimiento a 31 meses post APBI
Dosis limitante – ASTRO - Vol.74 Nº 4 (2009) APBI
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