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Isoinmunización Rh. Definición
Cuando una mujer con Rh- queda sensibilizada al entrar en contacto con sangre Rh+ fetal.
El factor Rh del feto en este caso es reconocido en el cuerpo de la madre como un antígeno, por lo tanto se genera anticuerpos anti-D.
Estos atraviesan la placenta y causan la enfermedad hemolítica del recién nacido.
Isoinmunización Rh. Definición
Primer contacto
Ig M anti-D
Contactos posteriores
Ig G anti-D(bajo peso molecular)
no atraviesan la placenta
atraviesan la placenta
(mayor riesgo de afectación
fetal
HISTORIA ERITROBLASTOSIS FETAL
1940 Levine describe la Eritroblastosis fetal
1940 Landsteiner y Wiener
• Descubren el factor Rh al formarse anticuerpos en la sangre del conejo frente a hematíes Macaca Rhesus ( de ahí el nombre del factor Rh)
• Tipificaron sangre como Rh positiva o negativa
1956 Bevis demuestra la relación entre la cantidad de bilirrubina en el liquido amniótico y el grado de afectación fetal
1963 Finne y Clark descubrimiento profilaxis mediante inmunoglobulina anti-D
SISTEMA RH
Superficie de los hematíes Rh+
6 antígenos (C,D,E,c,d,e).
El más importante es el D, por lo tanto los portadores del antígeno D se le consideran
Rh+
79% de las sensibilizaciones estancausadas por antigenos D
También se pueden producir sensibilizaciones por otros antígenos del sistema Rh
SISTEMA RH
Los antígenos se disponen por pares de alelos:
Se siguen las leyes mendelianas, D sería dominante y d recesivo.
INDIVIDUO CON RH+: SU GENOTIPO PUEDE SER (DD o Dd)
INDIVIDUO CON RH - : SU GENOTIPO SIEMPRE ES HOMOCIGÓTICO (dd)
80% población Rh positivo
12% de parejas con
incompatibilidad Rh
HOMOCIGÓTICO (DD o dd)
HETEROCIGÓTICOS(Dd)
INDIVIDUO
MADRES Rh -
Madre(-)(d,d)
Padre (+)(D,D)
FETO (+)(D,d)
Madre (-)
(d,d)
Padre (+)
(D,d)
FETO
D,d(+)
d,d(-)
d,d(-)
D,d(+)
Feto siempre
Rh+
Feto 50%
ETIOPATOGENIA
ISOINMUNIZACION MATERNA
PASO DE HEMATIES
FETALES POR LA PLACENTA
RESPUESTA PRIMARIA MATERNA
RESPUESTA SECUNDARIA
MATERNA
Sensibilización anterior.
DESENCADENA
LA ENFERMEDA
D
SENSIBILIZACIÓN Rh
Características de una sensibilización tipica:
-Los anticuerpos anti-D se producen tras varias semanas.
-Pueden caer a niveles muy bajos, pero en cuanto haya otro contacto con el antigeno D se producen nuevos anticuerpos.
-Anticuerpos anti-D son:Ig M en la respuesta primariaIg G en la secundaria ( más fácil de atravesar la placenta).
SENSIBILIZACIÓN Rh
Circunstancias que favorecen la sensibilización:
-Transfusiones sanguíneas (muy raro)
-Durante el parto: Sangre fetal pasa a circulación materna.
-Embarazo normal: muy raro (1% de los casos).
-Riesgo muy alto : amniocentesis, biopsia corial, desprendimiento prematuro de placenta.
-Aborto, embarzo ectópico.
-Teoría de la Abuela: la madre Rh- se pudo sensibilizar durante su gestación si su madre era Rh+
SENSIBILIZACIÓN Rh
A partir de la semana 12 de gestación los hematies fetales tienen capacidad antigénica, y por otro lado se conoce que existe un paso de sangre fetal en el 50% de los embarazos.
En la mayoría de los casos la cantidad de transfusionfetomaterna es insuficiente (inf. 0,1ml)
El riesgo de mayor paso de sangre y sensiblización se produce durante el parto (cesérea), en alumbramiento y complicaciones del embarazo como abruptio placentae y placenta previa.
En el primer embarazo el riesgo de sensibilización oscila entre el 3-8%.
En el segundo oscila el 16%
Una vez sensibilizado, si se alcanza suficiente cantidad de anticuerpos se puede producir la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.
Anticuerpos Ig G anti-D atraviesan la placenta y producen hemolisis fetal. Se produce:
Anemia fetal
Elevación bilirrubina indirecta (parte pasa a liq. Amn.)
Alteraciones vasculares (hipoxia anemia)
Desde un feto ligeramente afectado hasta afectación grave con anemia, ictericia e incluso muerte fetal.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO.
Cuadros clinicos:
-Síndrome de Pfannenstiel: Ictericia grave que puede producir Kernicterus(encefalopatía hiperbilirrubinémica)
-Síndrome de Ecklin: Anemia grave.
-Síndrome de Ballantyne: Hydrops de origen inmunitario.
CONTROL GESTANTES RH NEGATIVO
Consulta prenatal:
Conocer grupo sanguíneo y Rh de la mujer.
Si mujer Rh- investigar si está sensibilizada.
Si la madre no está sensibilizada tomar medidas de profilaxis durante embarazo.
Diagnóstico de la sensibilización: Test de Coombs
• Todas gestantes embarazadas (Rh+ y Rh -sensibilización a otros antigenos poco frecuentes ): Test Coombs indirecto en la primera visita. Si test de Coombs + identificación antígeno
responsable. Anticuerpos antes de semana 20 sensibilización
anterior. Rh (-) nuevo Coombs antes de semana 28 para valorar
inmunoglobulina antiD. Si negativo, profilaxis anti-D Gestantes Rh (+) no sería necesario detección de
anticuerpos posteriormente.
• Coombs indirecto en 1ª visita, semana 28 (previo a gamma), semana 36 y postparto.
Diagnóstico de la sensibilización: Test de Coombs
Si test de Coombspositivo
Identificación antígeno responsable
(79% antígeno D)
Vigilar grado de afectación fetal
Diagnóstico del grado de afectación fetal
Valorar la afectación y el daño fetal mediante:
1º Ecografía: Se valora grosor de la placenta, cantidad de líquido amniótico y existencia de edema fetal.
Eco Doppler: Relación entre velocidad en Art. Cerebral Media y grado de anemia fetal
Máxima velocidad en Art. Cerebral Media
Anemia fetal moderada-grave.
En la actualidad la más utilizada.
METODOLOGIA DE LA MEDICION DE LA VELOCIDAD ACM
Feto en reposo y madre en apnea durante la medición.
Visualización polígono de Willis con doppler color.
Se aumenta la imagen hasta que la ACM ocupe el 50% de la pantalla, se debe visualizar en toda su longitud.
Cursor cercano al origen de la ACM y el ángulo cercano a 0º.
Ondas similares en morfología y se mide el pico sistólico más alto.
Se realiza en dos ocasiones .
Falsos + en aceleraciones cardiacas fetales.
ACM se expresa en cms/seg y se traspone a múltiplos de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla Mari et al.
Diagnóstico del grado de afectación fetal
2º Amniocentesis:
Valora existencia de bilirrubina en
líquido amniótico.
Observación mediante
espectrofotometría.
Parámetros de Liley:
Relaciona la edad gestacional con
el incremento de longitud de onda.
Diagnóstico del grado de afectación fetal
3º Cordocentesis:
Indicada hasta las 35 semanas. Se utiliza en casos que se sospeche de anemia moderada o grave por:
o Vmax-ACM MoM>1,5.
o Feto hidrópico
o Densidad óptica LA en “zona de riesgo de muerte uterina”
Valores de la cordocentesis:
Normal: superior 11g/dl hemoglobina vena umbilical.
Moderadamente afectado: 8-11g/dl hemoglobina vena umbilical.
Gravemente afectado: inferior 8 g/dl hemoglobina vena umbilical o hematocrito inferior a 30%
COMPLICACIONES DE LA CORDOCENTESIS
TASA (%)
HEMORRAGIA FETAL 23-53
HEMATOMA CORDON UMBILICAL
17
BRADICARDIA 3-12
INFECCIÓN 1
PARTO PRETERMINO 5-6
PERDIDA FETAL 1-1,4
AGRAVAMIENTO ISOINMUNIZACION
40
CONDUCTA OBSTÉTRICA
CASOS DE AFECTACIÓN LEVE:
-Test Coombs aglutininas por debajo de 1/16.
-Bilirrubina fetal en zona baja de parametros de Liley.
-Controles sistemáticos ecográficos.
CASOS DE AFECTACIÓN MODERADA:
Si embarazo de más de 37 semanas: extracción fetal
Antes de 37 semanas: Control fetal mediante Dopplersemanal, amniocentesis cada 2 semanas y cordocentesis en casos necesarios.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
CASOS DE AFECTACIÓN GRAVE
Extraer feto mediante inducción del parto o cesárea en cuanto haya maduración pulmonar (34 semanas).
Antes de las 34 semanas: transfusión intraútero. Se puede comenzar a partir de las 26 semanas de gestación.
CASOS MUY GRAVES
En determinados casos (gran sensibilización materna y antecedentes obstétricos patológicos) donde se prevé afectación fetal muy grave y precozmente sin opción a transfusión intraútero: Tratamiento materno con dosis elevadas de Ig G inespecífica desde etapas muy tempranas del embarazo.
PROFILAXIS DE ISOINMUNIZACION ANTI-D
PREVENCIÓN ANTE EVENTO SENSIBILIZANTE.300 mcrg de gammaglobulina antiD en las primeras 72
horas del evento sensibilizante.
Hemorragias fetomaternas graves se ajusta dosis según la estimación hemorragia mediante citometría de flujo: gestaciones múltiples ,DPPNI ,extracción manual de placenta, traumas maternos.
20 mcgr de gammaglobulina antiD por mililitro de hemorragia fetomaterna.
PREVENCIÓN RUTINARIA EN EL EMBARAZO.Semana 28 de gestación: 300 mcgr a todas madres Rh
D(-) cuando su pareja sea Rh D(+). Neutraliza hemorragia hasta 30 ml.
Se debe administrar gamma ante pruebas invasivas
gestantes Rh (-).
Indicaciones de inmunoglobulina anti-D en la
mujer gestante Rh negativa no sensibilizada.
1.- RUTINAo - A las 28 semanas de gestación, si el padre es RH(+).o - Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es Rh positivo.
2.- DESPUÉS DE TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL INVASIVAS:o - Biopsia corial.o - Amniocentesis.o - Funiculocentesis.
3.- EMBARAZO ECTÓPICO 4.- ABORTO ESPONTANEO O TERAPEUTICO 5.- MOLA HIDATIFORME
6.- SANGRADO ANTEPARTOo - Amenaza de aborto.o - Sospecha de abruptio placentae.o - Placenta previa.o - Traumatismo directo sobre el abdomen.
7.- VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
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