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Isquemia Mesentérica Aguda
Gustavo Rossi – MAACGustavo Rossi – MAAC
Sección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía GeneralSección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía GeneralHospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires
Definición
Resultado final de la injuria del intestino delgado y/o colon Resultado final de la injuria del intestino delgado y/o colon producida por una disminución o interrupción del flujo producida por una disminución o interrupción del flujo
sanguíneo (inadecuada entrega de Osanguíneo (inadecuada entrega de O22).).
• Embolia AMS Embolia AMS • Trombosis AMS Trombosis AMS • Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)• Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica• Colitis Isquémica ++++Colitis Isquémica ++++
Arteria Cólica Media
Arteria Mesentérica Superior (AMS)
Arteria Cólica Derecha
Arteria Ileocólica
Arteria Ilíaca Interna(Hipogástrica)
Arterias HemorroidalesMedias e Inferiores
Rama ascendente Arteria Cólica Izq.
Arteria Mesentérica Inferior (AMI)
Arcada Marginal
Arteria Cólica Izq.
Arterias Sigmoideas
Ilíaca Primitiva Izq.
Arteria Hemorroidal Sup.
Riego ArterialRiego Arterial
Tronco Celíaco
Drenaje VenosoDrenaje VenosoVena Porta
Vena Mesentérica Superior (VMS)
Vena Cólica Der.
Vena Ileocólica
Vena Mesentérica Superior (VMS)
Vena Cava Inferior
Vena Ilíaca Primitiva
Vena Ilíaca Interna
Tronco Esplenomesaraico
Vena Esplénica
Vena Mesentérica Inferior (VMI)
Vena Cólica Izq.
Venas Gonadales
Venas Sigmoideas
Vena Hemorroidal Superior
Vena Sacra Media
Plexo Hemorroidal InternoPlexo Hemorroidal Externo
Fisiolología
• Tracto Intestinal recibe Tracto Intestinal recibe 1500 a 1800 ml/min1500 a 1800 ml/min de sangre de sangre
• Tres Troncos PrincipalesTres Troncos Principales Tronco CelíacoTronco Celíaco Arteria Mesentérica SuperiorArteria Mesentérica Superior Arteria Mesentérica InferiorArteria Mesentérica Inferior
• Flujo EsplácnicoFlujo EsplácnicoNeural: SNA (Simpático)Neural: SNA (Simpático)
Humoral: CatecolaminasHumoral: Catecolaminas Péptidos vasoactivosPéptidos vasoactivos Mediadores inflamatoriosMediadores inflamatorios
Fisiopatología
Daño estructural Daño estructural de las vellosidadesde las vellosidades
Destrucción MucosaDestrucción Mucosa
Necrosis TransmuralNecrosis Transmural
Oclusión Vascular Oclusión Vascular FocalFocal
DisminuciónDisminucióndel Flujodel Flujo
15 min15 min
3 hs3 hs
6 hs6 hs
Inadecuada Perfusión Inadecuada Perfusión IntestinalIntestinal
FisiopatologíaIsquemia IntestinalIsquemia Intestinal
Pérdida de fluídosPérdida de fluídosy proteínasy proteínas
Distensión endoluminalDistensión endoluminal(3er. espacio)(3er. espacio)
HipoxiaHipoxiaTisularTisular
Acidosis Acidosis LácticaLáctica
HipovolemiaHipovolemia
Isquemia MesentéricaIsquemia MesentéricaMetabolismo Metabolismo AnaeróbicoAnaeróbico
AcidosisAcidosis
ATPATP AdenosinaAdenosina
Activación EndotelialActivación Endotelial
CitokinasCitokinasIL-1 IL-6 IL-8IL-1 IL-6 IL-8
SecuestroSecuestroActivaciónActivaciónNeutrófilosNeutrófilos
SDRASDRACIDCID
TrombosisTrombosisHipovolemiaHipovolemia
Falla RenalFalla Renal Endotoxemia - SepsisEndotoxemia - Sepsis
Reperfusión
HH22OO22--OHOH
PermeabilidadPermeabilidad CapilarCapilar
Producción ON
MoléculasMoléculasAdhesiónAdhesión
Isquemia Mesentérica AgudaIsquemia Mesentérica Aguda
Factores de Riesgo
• Hipertensión (80%)Hipertensión (80%)
• Tabaquismo (70%)Tabaquismo (70%)
• Enfermedad Vascular Periférica (60%)Enfermedad Vascular Periférica (60%)
• Enfermedad Coronaria (50%)Enfermedad Coronaria (50%)
Diagnóstico
Examen FísicoExamen Físico
LaboratorioLaboratorio ImágenesImágenes
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Examen FísicoExamen Físico
• Dolor Abdominal (signos peritoneales)Dolor Abdominal (signos peritoneales)• Distensión AbdominalDistensión Abdominal• Vómitos – DiarreaVómitos – Diarrea• HematoqueziaHematoquezia• Ausencia de pulsos periféricosAusencia de pulsos periféricos• TaquicardiaTaquicardia• HipotensiónHipotensión
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
LaboratorioLaboratorio
• Recuento de GB Recuento de GB
• Estado Acido-BaseEstado Acido-Base
• Acido Láctico Acido Láctico
• Amilasa: Amilasa:
LeucocitosisLeucocitosis
Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica
HiperlactacidemiaHiperlactacidemia
HiperamilasemiaHiperamilasemia
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)
Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorEmbolia de la Arteria Mesentérica Superior
• 30% de todas las IMA30% de todas las IMA
• Historia: Enfermedad cardíaca o FenómenosHistoria: Enfermedad cardíaca o Fenómenos
embólicos (IAM - embólicos (IAM - FAFA - Valvulopatías) - Valvulopatías)
• Dolor abdominal de aparición súbita.Dolor abdominal de aparición súbita.
• Vómitos - Diarrea - Hematoquesia Vómitos - Diarrea - Hematoquesia
• Diagnóstico Temprano Tratamiento efectivoDiagnóstico Temprano Tratamiento efectivo
Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorEmbolia de la Arteria Mesentérica Superior
Drogas vasodilatadorasDrogas vasodilatadoras(papaverina)(papaverina)
TrombolíticosTrombolíticos(estreptokinasa, urokinasa)(estreptokinasa, urokinasa)
Tratamiento
AngiografíaAngiografía
Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorEmbolia de la Arteria Mesentérica Superior
Tratamiento• restaurar el latido pulsátil (embolectomía)• resecar el intestino no viable
CirugíaCirugía
Trombosis de la Arteria Mesentérica SuperiorTrombosis de la Arteria Mesentérica Superior
• 10% de todas las IMA10% de todas las IMA
• Historia: Enfermedad arterioesclerótica difusaHistoria: Enfermedad arterioesclerótica difusa
(coronaria y periférica) (coronaria y periférica)
• Dolor abdominal de aparición gradual y progresivaDolor abdominal de aparición gradual y progresiva
• Vómitos - Diarrea - HematoquesiaVómitos - Diarrea - Hematoquesia
Trombosis de la Arteria Mesentérica SuperiorTrombosis de la Arteria Mesentérica Superior
CirugíaCirugía
• TromboendarterectomíaTromboendarterectomía
• By Pass Ao. mesentéricoBy Pass Ao. mesentérico
Tratamiento
Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)
• 20% de todas las IMA20% de todas las IMA
• UTI (paciente crítico)UTI (paciente crítico)
• Historia: enfermedad cardiovascular y dolor abdominalHistoria: enfermedad cardiovascular y dolor abdominal
• Dolor abdominalDolor abdominal
• DiferenciarlaDiferenciarla: tratamiento eminentemente no quirúrgico: tratamiento eminentemente no quirúrgico
Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)
Factores PredisponentesFactores Predisponentes
• ICC / Digitálicos / DiuréticosICC / Digitálicos / Diuréticos
• Valvulopatías con bajo gasto cardíacoValvulopatías con bajo gasto cardíaco
• Arritmias (intoxicación digitálica)Arritmias (intoxicación digitálica)
• Shock o perisitencia de HipovolemiaShock o perisitencia de Hipovolemia
• Hipotensión postoperatoria sostenida Hipotensión postoperatoria sostenida
Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)
TratamientoTratamiento
• Medidas Generales (Hipovolemia, Arritmias, ICC) Medidas Generales (Hipovolemia, Arritmias, ICC)
• Antibióticos (BGN – Anaeróbios)Antibióticos (BGN – Anaeróbios)
• PapaverinaPapaverina
• LaparotomíaLaparotomía
Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica
• 5 -30% de todas las IMA5 -30% de todas las IMA
• Aparición insidiosa de “disconfort abdominal” Aparición insidiosa de “disconfort abdominal”
• Subagudo (1 a 4 semanas)Subagudo (1 a 4 semanas)
• Dolor cólico – Distensión - VómitosDolor cólico – Distensión - Vómitos
Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica
CausasCausas
Primarias (30%)Primarias (30%) Secundarias (60%)Secundarias (60%)
• Policitemia VeraPolicitemia Vera• Anemia de Células FalciformesAnemia de Células Falciformes• Déficit de Antitrombina IIIDéficit de Antitrombina III• Sindromes MieloproliferativosSindromes Mieloproliferativos• EmbarazoEmbarazo• PuerperioPuerperio• Uso de anticonceptivosUso de anticonceptivos• CarcinomatosisCarcinomatosis
• Hipertensión PortalHipertensión Portal• Sepsis IntraabdominalSepsis Intraabdominal• Pancreatitis Pancreatitis • Neoplasias intraabdominalesNeoplasias intraabdominales• GastroenteritisGastroenteritis• Enfermedades InflamatoriasEnfermedades Inflamatorias• Trauma abdominalTrauma abdominal
Idiopáticas (10%)Idiopáticas (10%)
Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica
DiagnósticoDiagnóstico
• Laboratorio: LeucocitosisLaboratorio: Leucocitosis• Ecografía: Engrosamiento parietal + líquido libreEcografía: Engrosamiento parietal + líquido libre• Rx de Abdomen: hallazgos inespecíficosRx de Abdomen: hallazgos inespecíficos• TAC: TAC: 90% es diagnóstica90% es diagnóstica
Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica
TratamientoTratamiento
• Medidas generalMedidas general• AntibióticosAntibióticos• Cirugía: resección del intestino desvitalizado + Cirugía: resección del intestino desvitalizado + abocamiento de cabos (“second look”) abocamiento de cabos (“second look”) • Anticoagulación con HeparinaAnticoagulación con Heparina
Historia naturalHistoria natural
Sin tratamiento 95% de mortalidadCirugía sin anticoagulación 65% de mortalidadCirugía con anticoagulación 35% de mortalidad
Colitis IsquémicaColitis Isquémica
• Forma más común de la Isquemia IntestinalForma más común de la Isquemia Intestinal
• Focal - No oclusiva Focal - No oclusiva
• Áreas críticas Áreas críticas
• No reconoce una causa específicaNo reconoce una causa específica
• 60 a 90 años60 a 90 años
• H / M = 1 / 1 H / M = 1 / 1
Factores EtiológicosFactores Etiológicos
Oclusión vascular Oclusión vascular • TraumaTrauma• Trombosis mesentéricasTrombosis mesentéricas• EmboliaEmbolia• Colectomía c/ ligadura AMIColectomía c/ ligadura AMI• HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad• HPT PortalHPT Portal
ShockShock• Falla cardíacaFalla cardíaca• HipovolemiaHipovolemia• SepsisSepsis• AnafilaxisAnafilaxis
Enf. de pequeños vasosEnf. de pequeños vasos• DBTDBT• ARAR• AmiloidosisAmiloidosis• Vasculitis Vasculitis
DrogasDrogas
Idiopática (espontánea)Idiopática (espontánea)
• DigitálicosDigitálicos• DiuréticosDiuréticos• CatecolaminasCatecolaminas• EstrógenosEstrógenos• AINESAINES
Obstrucción colónicaObstrucción colónica• CCRCCR• BridasBridas• EstenosisEstenosis• Enf. DiverticularEnf. Diverticular• Prolapso rectalProlapso rectal• Bolo fecalBolo fecal• VólvuloVólvulo• Hernia estranguladaHernia estrangulada• Pseudo-obstrucciónPseudo-obstrucción
Trast. HematológicosTrast. Hematológicos• Déficit Proteína CDéficit Proteína C• Déficit AntiT IIIDéficit AntiT III• Anemia cél. FalciformesAnemia cél. Falciformes
Factores que InfluencianFactores que Influencian
• Tiempo de disminución del flujoTiempo de disminución del flujo
• Calibre de los vasos comprometidosCalibre de los vasos comprometidos
• Tiempo de instalación de la isquemiaTiempo de instalación de la isquemia
• Condición del colon (distendido)Condición del colon (distendido)
• Carga bacteriana Carga bacteriana
Colitis IsquémicaColitis Isquémica
Reversible (80%)
Irreversible (20%)
Col. Isq. Transitoria• edema mucosoedema mucoso• congestión vascularcongestión vascular• ulceración sup.ulceración sup.• petequiaspetequias
Gangrena colónica
Estenosis
““full thickness necrosis”full thickness necrosis”
Compromiso mucoso y muscularCompromiso mucoso y muscular
Dolor Abdominal Dolor Abdominal
Nauseas y VómitosNauseas y Vómitos
HematoqueziaHematoquezia
DiagnósticoDiagnóstico
EndoscopíaEndoscopía
Colon por enemaColon por enema
TAC TAC
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
LeucocitosisLeucocitosis
Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica
Ácido lacticoÁcido lactico
Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales
• Diverticulitis Aguda Diverticulitis Aguda ++++++++
• Colitis PseudomembranosaColitis Pseudomembranosa
• Colitis AmebianaColitis Amebiana
• Otros cuadros de abdomen agudoOtros cuadros de abdomen agudo
TratamientoTratamiento
Médico Quirúrgico
• Reposo digestivoReposo digestivo
• Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica
• AntibióticosAntibióticos
• No respuesta al tto. médicoNo respuesta al tto. médico
• Signos peritonealesSignos peritoneales
• Hemorragia masivaHemorragia masiva
• Síntomas de estenosisSíntomas de estenosis
ConclusionesConclusiones
Pacientes con Pacientes con IMAIMA deben ser identificados en la etapa precoz y deben ser identificados en la etapa precoz y tratados en forma agresivatratados en forma agresiva
Ningún procedimiento contribuye a un diagnóstico precoz. Pero Ningún procedimiento contribuye a un diagnóstico precoz. Pero la angiografía o la TAC serían los procedimientos diagnósticos la angiografía o la TAC serían los procedimientos diagnósticos de elecciónde elección
El diagnóstico debe ser sospechado en pacientes con El diagnóstico debe ser sospechado en pacientes con antecedentes, que desarrollan dolor abdominal fuera de antecedentes, que desarrollan dolor abdominal fuera de proporción con respecto a los hallazgos abdominalesproporción con respecto a los hallazgos abdominales
El tratamiento mas frecuente es la resección intestinal sin El tratamiento mas frecuente es la resección intestinal sin anastomosis.anastomosis.
El espectro clínico-quirúrgico de la isquemia intestinal es El espectro clínico-quirúrgico de la isquemia intestinal es extenso y complejoextenso y complejo
La La colitis isquémicacolitis isquémica es la forma mas frecuente de isquemia es la forma mas frecuente de isquemia intestinal. intestinal.
El diagnóstico se alcanza con una colonoscopía o con un colon El diagnóstico se alcanza con una colonoscopía o con un colon por enema.por enema.
La mayoría no requieren de tratamiento quirúrgico y tienen La mayoría no requieren de tratamiento quirúrgico y tienen evolución favorable.evolución favorable.
La cirugía tiene indicaciones precisas y la conducta es la La cirugía tiene indicaciones precisas y la conducta es la resección sin anastomosis.resección sin anastomosis.
ConclusionesConclusiones
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